医院感染诊断标准 PPT课件.ppt

医院感染诊断标准 卫生部2001年 户县医院刘三芳2013 10 18 1 正确认识医院感染 有医院就存在医院感染 监测医院感染及危险因素 控制感染 医院感染涉及的医患纠纷 交大新生儿事件及其造成的影响 如实报告 全面监测 严密控制 2 一 感染性疾病的共同待征 感染性疾病的基本特征 1 病原体 细菌 病毒 真菌 衣原体 支原体 立克次体 寄生虫等 新出现的病原体如 SARS 朊蛋白 朊毒 2 传染性 感染性疾病均可在人与人之间传播 传染病 SARS 禽流感机会致病菌 与宿主免疫有关 二重感染耐药菌 3 3 流行病学特征 a外来性与地区性b散发 流行 大流行 暴发c三间分布4 感染后免疫 终身免疫 麻疹 脊灰 乙脑短暂免疫 流感 细菌感染 无保护性免疫 蠕虫感染 一 感染性疾病的共同待征 感染性疾病的基本特征 4 复发与再燃 后遗症期 恢复期 前驱期 症状明显期 潜伏期 一 感染性疾病的共同待征 感染性疾病的临床分期 5 最短潜伏期最长潜伏期医学观察 接触者留观 检疫常见潜伏期医院感染诊断 6 常见感染性疾病的潜伏期 7 复发与再燃 复发 1 恢复期2 稳定退热一段时间再燃 1 恢复期2 体温尚未完全正常 在医院感染诊断中 原病的复发 再燃不属另一次的新发感染 8 1 发热与毒血症 免疫反应差的个体 可以无发热或低体温 如 老年肺炎 新生儿败血症 但无论发热与否 均可出现毒血症状 2 体征 红 肿 热 痛 影像学改变 一 感染性疾病的共同待征 感染性疾病常见症状体征 9 3 出疹 传染病 麻疹 猩红热 水痘 感染性疾病 菌血症 出血疹 金葡菌感染 疱疹 脓疱疹 一 感染性疾病的共同待征 感染性疾病常见症状体征 10 定植 指细菌在入侵部位粘附于上皮细胞或其他组织 不被排掉 并在局部不断繁殖 增多 污染 污染 定植 感染定植 污染 危险因素 感染 一 感染性疾病的共同待征 污染 感染 定植的区别 11 医院感染表现的非典型性 易被原发病和基础病表现所掩盖 如 心衰并肺部感染 病人的反应不同 如老年肺炎可不发热 菌痢可呈现严重菌血症 免疫功能严重不足 吞噬细胞功能受抑制 胸片缺乏渗出病变 住院中曾接受抗感染治疗 使炎症表现不典型 如神外术后脑膜炎 除发热外 颅高压及脑膜刺激征可不明显 甚至CSF白细胞仅轻度升高 医院易为混合菌或复数菌感染 或出现二重感染 二 医院感染的判定 感染诊断的复杂性与诊断技术 12 医院感染常用诊断技术 病原体检查 需 厌氧 真菌培养 检测病原体的抗原 抗体 影像学检查 炎症反应物质的检测 血象 中性粒细胞增多 核左移 动态观察C反应蛋白 急性感染指标降钙素原 细胞感染 13 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 二 医院感染的判定 医院感染定义 14 医院感染定义 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 15 二 医院感染的判定 医院感染判定标准 下列情况属于医院感染 6条 无明确潜伏期的感染 规定入院48小时后发生的感染为医院感染 有明确潜伏期的感染 自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 2 本次感染直接与上次住院有关 输血 手术部位 3 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染 16 医院感染判定标准 下列情况属于医院感染4 在原有感染基础上出现其它部位新的感染 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 排除污染和原来的混合感染 的感染 肺炎应用抗生素后发生的曲菌感染 5 由于诊疗措施激活的潜在性感染 如疱疹病毒 结核杆菌等的感染 6 医务人员在医院工作期间获得的感染 17 下列情况不属于医院感染 4条 1 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现 2 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现 3 新生儿经胎盘获得 出生后48小时内发病 的感染 如单纯疱疹 弓形体病 水痘等 4 患者原有的慢性感染在医院内急性发作 复发与再燃均不列入二次感染 稳定期至少半个月 医院感染按临床诊断报告 力求做出病原学诊断 二 医院感染的判定 排除医院感染的情况 18 医院感染分类 外源性感染 交叉感染 指病原体来源于病人体外 即来自其他住院病人 工作人员 病人家属 污染的医疗器械 血制品 医院环境等 感染可以散发 也可暴发 通过消毒 灭菌 隔离等措施可预防和控制 19 内源性感染 自身感染 指病原体来自病人自身储菌库的正常菌群 或外来的已定植菌 病人自身抵抗力降低 体内生态环境失衡或发生细菌易位时可发生感染 感染呈散发 预防控制困难 通过合理使用抗菌药物和免疫抑制药物可降低感染风险 20 医院感染传播过程 感染源 指病原微生物生存 繁殖 并可污染环境的宿主 人或动物 或场所 包括病人 带菌者 自身感染者 某些带菌 毒 的场所 感染途径 指病原体从感染源排出后 经过一定方式再侵入其他易感者的途径 包括经空气 经水或食物 接触 生物媒介 血液及血制品 输液制品 诊疗器械 一次性无菌医疗用品传播等 感染因素 指容易引起感染的因素 如 不合理使用抗菌药物 侵袭性操作 易感人群 住院时间长 消毒隔离不严 预防医院感染意识淡漠等 21 原有指标与现状 医院感染发病率100张床位以下低于7 100 500张病床低于8 500张病床以上的医院低于10 现状 均低于以上指标 零宽容 无限定指标 医院感染漏报率 20 管理年要求 10 一类切口手术部位感染率 100张病床以下低于1 100张病床以上低于0 5 管理年要求 不按床位均低于0 5 22 医院感染诊断程序 确定感染 医院感染 病原学诊断感染部位诊断 同社会性感染 1 入院至发病时间2 潜伏期3 与医院环境 设施的同源性 23 发热致病菌与污染菌细菌与病毒脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎 鉴别诊断 24 二 医院感染的判定 感染病历的调查方法及技巧 一 查阅病历 1 住院志2 三测单 入院日期 手术日期 大小便排泄 体温变化 起止 热型 2 医嘱 抗菌药物应用 应用 更换的信息 侵袭性操作3 病程 基础病情发展 新出现的症状体征 治疗处置情况4 化验结果 三常规 微生物 泌尿道感染 血液感染和多重耐药菌感染的监测是可靠的5 影像学 对呼吸道及胸腔感染判定有指导意义二 询问和检查患者 三 与医生 护士交流 25 三 各部位医院感染诊断 呼吸系统心血管系统血液系统腹部和消化系统中枢神经系统泌尿系统 手术部位皮肤和软组织骨 关节生殖道口腔其它部位 与临床各科诊断标准相比 固定 死板 便于掌握 便于各地区 各医院之间比较 26 据2007年7月全国医院感染监控网资料 按照感染部位的不同 排在前3位的医院感染分别是 腹部和消化系统 皮肤和软组织 血液系统 27 一 呼吸系统 一 上呼吸道感染 临床诊断 发热 38 超过2天 有鼻咽 鼻旁窦和扁桃体等上呼吸道急性炎症表现 说明 必须排除普通感冒和非感染性病因 如过敏 所致的上呼吸道急性炎症 血常规 普通感冒症状重 但体征轻 28 一 呼吸系统 二 下呼吸道感染 临床诊断 符合下述两条之一1 患者出现咳嗽 痰粘稠 肺部出现湿罗音 并有下列情况之一 发热 白细胞总数和 或 嗜中性粒细胞比例增高 X线显示肺部有炎性浸润性病变 2 慢性气道疾患患者稳定期继发急性感染 并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变 29 一 呼吸系统 二 下呼吸道感染 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述六条之一即可诊断 1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体 2 痰细菌定量培养分离病原菌数 106cfu ml 3 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 真菌 嗜麦芽窄食单胞菌 不动杆菌 军团菌等5 免疫血清学 组织病理学的病原学诊断证据 30 一 呼吸系统 二 下呼吸道感染 6 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 105cfu ml 经支气管肺泡灌洗分离到病原菌数 104cfu ml 或经防污染标本刷 防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu ml 31 一 呼吸系统 二 下呼吸道感染 说明 1 痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个 LP或鳞状上皮 白细胞 1 2 5 2 应排除非感染性原因如肺栓塞 心力衰竭 肺水肿 肺癌等所致的下呼吸道胸片的改变 3 病变局限于气道者为医院感染气管 支气管炎 出现肺炎实质炎症 X线显示 者为医院感染肺炎 包括肺脓肿 报告时需分别标明 32 一 呼吸系统 二 下呼吸道感染 肺部感染入院后出现败血症要算一次医院感染 败血症出现器官脓肿只算原发感染 狼疮性肺炎 放射性肺炎 放疗后1 2月内发生 不属医院感染 33 二 腹部和消化系统 一 感染性腹泻 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 急性腹泻 粪便常规镜检白细胞 10个 HP2 急性腹泻 或伴发热 恶心 呕吐 腹痛等 3 急性腹泻每天3次以上 连续2天 或者1天水泻5次以上 病原学诊断 1 培养 镜检出肠道病原体 2 血液 粪便中检出病原体的抗原 抗体 病原体的检出是确诊每一感染性腹泻的根本依据 但是 单有病原体检出而无临床表现可能为慢性病原携带者 不列入医院感染 34 二 腹部和消化系统 一 感染性腹泻 说明 1 急性腹泻次数应 3次 24小时 2 应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因 基础疾病 心理紧张等所致的腹泻 基础疾病 重症肝炎 肾功衰竭 胆道疾病 甲亢 糖尿病 肠道占位病变 腹腔手术等 可致泻的药物 抗酸剂 化疗药 乳果糖等 35 二 腹部和消化系统 二 抗菌药物相关性腹泻 临床诊断 近期曾应用或正在应用抗生素 出现腹泻 可伴有大便性状改变如水样便 血便 粘液脓血便或见斑块条索状伪膜 可合并下列情况之一 1 发热 38 2 腹痛或腹部压痛 反跳痛 3 周围血白细胞升高 36 二 腹部和消化系统 二 抗菌药物相关性腹泻 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述三条之一即或诊断 1 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 2 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血 水肿 出血 或见到2mm 20mm灰黄色斑块伪膜 说明 1 急性腹泻次数 3次 24小时 2 排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻 37 二 腹部和消化系统 二 抗菌药物相关性腹泻 大便涂片细菌比例正常值 G 杆菌50 74 G 杆菌35 44 G 球菌2 10 G 球菌0 5 5 38 三 泌尿系统 临床诊断 患者出现尿频 尿急 尿痛等尿路刺激症状 或有下腹触痛 肾区叩痛 伴或不伴发热 并具有下列情况之一 1 尿检白细胞男性 5个 HP 女性 10个 HP 插导尿管患者应结合尿培养 2 临床医师已诊断为泌尿道感染 或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染 39 三 泌尿系统 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述四条之一 1 清洁中段尿或导尿留取尿液 非留置导尿 培养革兰氏阳性球菌数 104cfu ml 革兰氏阴性 105cfu ml 2 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数 103cfu ml 3 无症状性菌尿症 患者虽然无症状 但在近期 通常为1周 有内镜检查或留置导尿史 尿液培养革兰氏阳性球菌数 104cfu ml 革兰氏阴性 105cfu ml 小便常规中检出霉菌 病人无症状者不算 除非新鲜尿液中 3次检查中2次以上霉菌阳性 真菌培养菌落计数 103cfu ml有价值 40 三 泌尿系统 说明 1 非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌 需考虑污染可能 建议重新留取标本送检 2 尿液标本应及时接种 若尿液标本在室温下放置超过2小时 即使其接种培养结果细菌数 104或105cfu ml 亦不应作为诊断依据 应予重新留取标本送检 3 影像学 手术 组织病理或其它方法证实的 可定位的泌尿系统感染 报告时应分别标明 41 四 手术部位 一表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织 并发生于术后30天内 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断 1 表浅切口有红 肿 热 痛 或有脓性分泌物 2 临床医师诊断的表浅切口感染 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性 42 四 手术部位 一 表浅手术切口感染 说明 1 创口包括手术切口和意外伤害所致伤口 为避免混乱 不用 创口感染 一词 与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准 引流管口的感染不列入切口感染 列入皮肤软组织感染 2 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染 3 感染性手术 如 急性阑尾炎穿孔 术后切口感染仍应认定为医院感染 43 4 切口脂肪液化 液体清亮 不属于切口感染 部位 脂肪组织多的部位 腹部 臀部 疼痛最明显部位穿刺抽取物抹片浅黄色油状物 无臭味镜检 脂肪球 炎性细胞少局部无红 肿 热血常规正常渗液细菌培养 105cfu g 阴性 105cfu ml 44 四 手术部位 二 深部手术切口感染 无植入物手术后30天内 有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织 深筋膜和肌肉 的感染 临床诊断 符合上述规定 并具有下述四条之一即可诊断 1 从深部切口引流出或穿刺抽到脓液 感染性手术后引流液除外 2 自然裂开或由外科医师打开的切口 有脓性分泌物或有发热 38 局部有疼痛或压痛 45 四 手术部位 二 深部手术切口感染 临床诊断 3 再次手术控查或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据 4 临床医师诊断的深部切口感染 46 四 手术部位 二 深部手术切口感染 病原学诊断 临床诊断基础上 分泌物细菌培养阳性 说明 1 临床和 或 有关检查显示典型的手术部位感染 即使细菌培养阴性 亦可以诊断 2 手术切口浅部和深部均有感染时 仅需报告深部感染 47 五 皮肤和软组织 一 皮肤感染 临床诊断 1 皮肤有脓性分泌物 脓疱 疖肿等 2 患者有局部疼痛或压痛 局部红肿或发热 无其它原因解释者 病原学诊断 1 从感染部位的引流物或抽吸物中培养出病原体 2 特异性抗病原体抗原检测阳性 48 五 皮肤和软组织 二 软组织感染 软组织感染包括 坏死性筋膜炎 感染性坏疽 坏死性蜂窝组织炎 感染性肌炎 淋巴结炎及淋巴炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 从感染部位引流出脓液 2 外科手术证实有感染 3 患者有局部疼痛或压痛 局部红肿或发热 无其它原因解释 病原学诊断 临床诊断基础上 符合下述之一 1 特异性抗原检测阳性 2 感染部位引流物或组织中培养出病原体 49 五 皮肤和软组织 三 褥疮感染 说明 褥疮的发生与病原微生物无关 所以不属于医院感染 但在褥疮第三 四期时 溃疡面可能继发细菌感染 组织坏死或有脓性分泌物时 即属医院感染 50 六 血液系统 一 血管相关性感染 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断 1 静脉穿刺部位有脓液排出 或有弥散性红斑 蜂窝织炎 2 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致 3 经血管介入操作 发热 38 局部有压痛 无其它原因可解释 51 六 血液系统 一 血管相关性感染 病原学诊断 导管尖端培养和 血液培养分离出有意义的病原微生物 说明 1 导管管尖培养 取导管尖端5cm 在血平板表面往返滚动一次 细菌菌数 15cfu 平板即为阳性 2 从穿刺部位抽血定量培养 细菌菌数 100cfu ml 或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4 10倍 或对侧同时取血培养出同种细菌 若导管尖端培养细菌数 15cfu 平板 但为非皮肤定植菌 金葡菌 A型链球菌等 仍考虑感染 52 六 血液系统 二 败血症 临床诊断 发热 38 或低体温 可伴寒战 并合并下列情况之一 1 有入侵门户或迁徙病灶 2 有全身中毒症状而无明显感染灶 3 有皮疹或出血点 肝脾大 中性粒增多 4 血压下降 病原学 分离出病原微生物或检测到抗原物质 53 六 血液系统 二 败血症 说明 1 入院时有经血培养证实的败血症 入院后又出现新的非污染菌 或在医院败血症过程中又出现新的细菌 均属另一次医院感染败血症 2 血液培养分离出常见皮肤菌 如肠杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 丙酸杆菌 需不同时间采血 有两次或多次培养阳性 54 七 生殖道 外阴切口感染经阴道分娩 病人外阴切口感染发生于产后2周内 临床诊断符合上述规定 并有下述两条之一即可诊断 1 外阴切口有红 肿 热 痛或有脓性分泌物 2 外阴切口有脓肿 病原学诊断临床诊断基础上 细菌培养阳性 说明 1 外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术 2 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染 55 医院感染病例报告 当出现医院感染散发病例时 经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告 并于24小时内填表报告医院感染管理科 56 医院感染暴发处置 医院感染流行和暴发是危害医疗安全最重要原因之一 医院的感染的流行和暴发不仅造成重大的经济支出和住院日的延长 而且也直接危及到病人的健康与生命安危 57 近年医院感染暴发案例 宿州 眼球 事件 2005年12月11日 安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者出现眼球绿脓杆菌感染 其中9名患者单侧眼球被摘除 1名进行了玻璃体切割术的严重后果 交大新生儿感染事件 2008年西安交大医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等临床症状 其中8名新生儿于9月5日 15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡 1名新生儿经医院治疗好转 58 近年医院感染暴发案例 天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件 2009年3月18日 19日 天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗 其中 3例患儿诊断为新生儿败血症 血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染 2009年10月9日至12月27日 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖宫产患者中 有18名发生手术切口感染 病原菌为快速生长型分枝杆菌 59 医院感染暴发报告及处置管理规范卫生部国家中医药管理局共六章24条自2009年10月1日起施行 60 医院感染暴发 是指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象 暴发与流行区别 61 疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中 短时间内出现3例以上临床症候群相似 怀疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象 62 医疗机构没有条件做病原学监测 无法达到 医院感染暴发 定义的标准 但遗漏掉这些疑似病例的报告 则有可能造成感染的蔓延 这条新规定有利于医疗机构早期判断医院感染暴发 从而采取相应措施 63 感染暴发表现形式 1 感染症状流行或爆发时出现各种不同类型的感染 病原体可不同 但都有感染的典型症状 如高热 白细胞增多等 如高压灭菌不合格 2 疾病流行和爆发 只出现一种感染性疾病如SARS病原菌流行和爆发 3 由同种同型病原菌引起的 但感染类型不同 如MRSA 是多重耐药菌的一种 叫做耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 院内感染监测的指标之一 临床感染首选糖肽类抗生素 引起呼吸道 皮肤伤口感染等4 质粒流行或爆发 由于抗菌药物的大量应用导致细菌产生某种耐药质粒在医院中流行或爆发 如超广谱 内酰氨酶的质粒 64 医院感染暴发的特点 1 医院感染暴发必备三个基本环节 感染源 感染途径和易感人群 2 医院感染暴发的病例数相差较大 3 流行过程可长可短 4 暴发波及范围可大可小 5 暴发感染具有多样性的特点 6 病原体 多为条件致病菌 可为同一病原体 也可为不同病原体 7 传染源 病人 病原携带者 环境储源 8 复杂性 医源性因素的复杂性及多样性 9 可预防性 大多为外源性感染 65 暴发处置原则 控制感染源切断传播途径积极实施医疗救治保障医疗安全 66 医院感染的早期发现 临床医师 科室报告 医院感染监测 前瞻调查或汇总单个上报病例 超过历年感染发病率3倍以上 临床微生物实验室的检验报告 如某种病原菌检出量明显增加 在某科检出率增高等 67 医院感染暴发的调查 1 核实诊断 收集患者资料 发病时间 地点 临床表现 可疑危险因子暴露情况 建立病例定义 根据临床症状和体征或病原体 明确病例定义 可分为 确诊 可疑 不同级别 2 证实感染暴发 罹患率高于历年发病率水平 证实有暴发 68 医院感染暴发的调查 3 提出初步假设 引起感染暴发的感染源和感染途径 有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时 应及时报告主管院长 并通报相关部门 4 现场调查 查找感染源与感染途径 标本采集 病例调查 共性 潜在危险因素 等 分析 确定暴发原因 69 报告内容包括 医院感染 暴发 发生的时间和地点 科室 报告人 主要临床表现 感染初步诊断 感染人数 疑似或者确认病原体 感染源 感染途径医院感染暴发的可能原因 相关危险因素主要检测结果 采取的控制措施 事件的发展趋势及下一步工作计划等 70 医院感染暴发的调查 5 制定初步预防控制方案并组织实施 积极治疗病人或疑似病人 加强可疑感染源的管理 必要时隔离 关闭病房 切断传播途径 清洁 通风 消毒或停用某些药液 物品等 保护易感病人 采用标准预防等措施 观察措施效果 如暴发未得到控制或下降缓慢 考虑假设错误或措施不当 重新分析 调整 71 6 调查资料分析 1 临床资料 统计本次暴发病例的主要症状 体征 出现频率 以分析感染暴发的类型 一般同源暴发临床类型一致 2 流行病学资料 三间分布 人群 地点 时间