《问诊刘先发》PPT课件.ppt

问诊 Inquiry 一 问诊的重要性 问诊是医生通过与患者或有关人员交谈 了解患者疾病的发生 发展 治疗经过 既往健康及家族健康情况等信息的过程 也就是采集病史 采集病史是诊断的最初程序 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大影响 问诊是临床诊疗的基础之一 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功 一些疾病或疾病的早期 机体处于功能或病理生理变化的阶段 缺乏器质性或形态学方面的改变 体征 而患者常可感受到某些特殊的不适 症状 此时体格检查 实验室检查 甚至特殊检查都可能无阳性发现 问诊得到的资料 却能作为诊断的依据 建立完善的诊断 需要病史 体格检查 实验室检查以及其他特殊检查 有丰富医学知识和临床经验的医师 仅经过问诊就能对许多疾病作出相当正确的诊断 或找出重要的检查方向和线索 英国学者汉普顿等的调查显示 一般医院82 5 的病人仅凭采集病史就可以做出诊断 需要体格检查帮助诊断的只占8 75 需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8 75 问诊是医生与患者之间的人际交流 是医患交流 沟通的开始 问诊是建立良好医患关系的重要时机 医生的服务对象是人 医生要会诊治疾病 更要会交流和平等待人 如果不能顺畅 有效地与患者交流 诊断治疗都无法进行 医生的人际交流水平对病人的心理具有重要影响 医患交流是医生角色适应的重要社会问题 医生要使医患交流达到最佳效果 使双方都能准确地表达自己并正确理解对方 医患沟通贵在实事求是 医患间的信息交流包括语言和非语言 符号和非符号的交流 医患交流是医德的外在表现 语言美 行为美是医生的内在美的体现 医患交流绝非简单意义上的医患对话 医患交流是艺术 是医生的品德 修养 知识 技术 能力 经验等积累的高度浓缩 世界医学教育联合会 福冈宣言 指出 医生必须学会交流和人际交往的技能 缺少共鸣 同情 应该看做与技术不够一样 是无能力的表现 医生必须是细心的观察者 耐心的倾听者和敏锐的交谈者 医患交流的技巧1 倾听 最重要 最基本的一项技巧 耐心听病人诉说 并有所反应 2 善于问诊 开放式问诊能获取更多信息 3 接受 无条件接受病人的症状和体验 4 澄清 弄清楚事情的实际经过 把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来 5 必要的重复 6 语言通俗易懂 7 适时的打断和引导 不时提出你要了解的问题 进一步了解情况 8 鼓励 你讲得很好 这个情况很重要 你讲得很好 可以再讲慢一点 9 对焦 病人心里可能有多个问题 医生所选定的问题有可能并不是病人认为最重要的 或者认为不是首要解决的 此时需要 对焦 对焦 是一个互相交流 商讨的过程 10 总结 你说的一些情况很有参考价值 如果你没有问题了 今天就谈到这儿 必要时下次再谈 二 问诊的注意事项 1 注意问诊时的仪表与礼节医生应有友善的举止 恰当地给予患者以鼓励 要关切疾病对患者情绪的影响 鼓励患者提问 医生要了解患者对自己疾病的看法 患者前来看病的期望等 2 患者大多缺乏系统的医学知识 不能系统确切地叙述病史患者有不同的文化层次和文化背景 对事物有不同理解和反应 有些患者讳疾忌医 不愿如实讲述 有些则常夸大病情 所以患者讲的病史并不都可靠 医生对此应有所认识和准备 3 医师要有丰富的医学知识和临床经验 对医疗工作要有高度的责任心 要有高尚的医德医风 对患者要有高度的同情心和耐心 4 问诊中要注意患者的个性和心理 根据病人的心理和个性决定询问病史的方法 1 1 5 问诊的对象应当是患者本人一般来讲 患者本人提供的病史最可靠 有时需要询问知情者来了解某些问题 医生与患者交谈可以获得精神状态 智力 语言能力 听力 语音等重要信息 只有患者处于昏迷 精神失常等 不能回答问题或年幼不能确切回答问题时 才请知情者提供病史 不同的知情者提供的病史的可靠性有很大差距 6 严守患者的个人秘密 隐私 是医生必需遵守的职业道德患者为求得最好的诊治 常愿意将从不告人的隐私告诉医生 医生只是因为工作的需要才得知这些隐私 医生有保守患者隐私的责任 绝对不可泄露 更不得将其隐私作为谈笑资料 7 注意问诊的环境 问诊应该在不受打扰的安静 温馨 明亮的房间里进行 问诊时无关人员应离开 患者应处于舒适的位置 8 医生要会观察问诊时要仔细观察患者的情绪反应 语气 面部表情和行为等 在问诊不合作的病人时 观察尤为重要 三 问诊的内容 1 一般项目2 主诉3 现病史4 既往史 6 个人史7 婚姻史8 月经史和生育史9 家族史 四 问诊方法和技巧 问诊是一门科学 也是一项技术 不同的医师对同一个病人的问诊结果可能有差别 甚至很大的差别 除病人有意提供不同的病史外 差别是由问诊的方法和技巧所造成的 要掌握正确的问诊方法 必须经过临床实践 1 从礼节性的交谈开始 医生有两种东西可以治病 一是药物 二是语言 希波克拉底 开始接诊时 医生要用亲切之笑容与病人打招呼 消除其不安 使病人很好地叙述病情 与患者首次接触 应先问一般情况 如姓名 年龄 职业等 2 问诊对于医生来说 主要是以听患者陈述为主医生应当认真地倾听 适宜地提问 巧妙地运用渐进 含蓄 适可而止 允许病人宣泄等技巧 提问时要注意系统性 目的性和必要性 不应问了又问 杂乱无章的提问是漫无边际不经心的表现 这样会降低患者对医生的信心和期望 患者陈述时 医生除认真倾听外 还要进行分析 综合 判断 分清主次 去伪存真 发现问题 病人陈述时 医师一定要耐心倾听 切忌厌烦 在不违背原则情况下可给予适度的认同 如病人说自己瘦了 医生可以说 是 看上去是瘦了一点 再如 的确 夜里没睡好第二天肯定没精神 等 问诊时的医生 小嘴吧 适宜提问 大眼睛 仔细观察 大耳朵 认真倾听 3 问诊一般由主诉开始 逐步深入进行有目的 有层次 有顺序的询问应采用开放式的问题 可使患者陈述的病史客观 全面 如先问 您哪儿不舒服 您为什么来看病 患者常能讲出就诊的主要症状 即主诉 在患者陈述的间隙 医生可适宜提问 然后根据患者的回答再提问 直到取得满意的病史 如患者的主诉是 上腹痛 就可提出针对性的问题 如 您的腹痛在哪个部位 往后根据患者的回答 提出封闭式 选择性 问题 如 您在腹痛时还有什么其他不适 一般不用要求患者回答 是 或 不是 的问题 注意不要使用责怪患者的问题 如 您为什么不早一点来就诊呢 你为什么饮那么多的酒呢 患者很难回答这类问题 且可能因此产生抵触心理 疾病都有发生发展的过程 症状等病征的出现有时间的顺序 为了解疾病 就应按时间顺序排列记录 否则很容易形成杂乱无章 难以理顺 对患者所叙述的事实 应就其记忆力之所及 了解症状发生的时间 或症状发生时患者的年龄 必要时问到具体的时间及地点 4 避免暗示性提问和逼问问诊时 不应提出有暗示医生主观答案的问题 以免患者为满足医生而随声附和 暗示性提问 诱问 套问 是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式 如 你的腹痛放射到右肩吗 你的大便是黑色吗 您下午发热 等 恰当的问题是 您除腹痛外还有什么部位痛 您的大便是什么颜色 您什么时间发热 对患者更不应当逼问 允许患者思考和回忆 患者无法确切回答的问题可以采用 大概 可能 的方式记入病历 5 避免使用有特定意义的医学术语如感冒 气管炎 隐血 谵妄 心绞痛 里急后重等 这些医学术语即使文化程度较高的患者也难免发生错误理解 以致病史资料不确切 患者用疾病名称陈述病情时 应了解患者使用此病名的确切含意 最好的方法就是让其描述症状 记录时在病名上加引号 有时医生应对医学术语作必要的解释 6 多话 唠叨患者的问诊患者不停地讲 医生不易插话提问 一个问题引出一长串答案 因时间限制及患者回答不得要领 常使采集病史不顺利 对此 问诊时可采用以下方法 医生所提的问题应限定在主要方面上 根据初步判断 在患者提供不相关的内容时 巧妙地打断 当病人不停地叙述时 医生可以简单插话 如 是吗 后来呢 等启发病人 将病人的陈述引导到与疾病有关的方面 对此类患者更要有礼貌 表现诚恳 切勿表现得不耐心而失去患者的信任 还可分次进行问诊 先告诉患者问诊的内容及时间限制等 让患者稍休息 仔细观察患者有无思维奔逸或混乱 如有 按精神科要求采集病史和作精神检查 7 文化程度低患者的问诊文化程度低者一般不妨碍提供适当的病史 但理解力和尚医学知识贫乏可能性影响回答及遵从医嘱 对文化程度低者问诊时 语言应通俗易懂 减慢提问的速度 注意必要的重复及核实 文化程度低者常对疾病的耐受较强 不易主动陈诉 文化程度低者常由于对医生的尊重及环境生疏 常过分从顺 有时对问题回答 是 不过是一种礼貌和理解的表示 实际上 可能并不理解 更不一定是同意或肯定的回答 对此应特别注意 8 语言障碍患者的问诊语言不通者 最好是找到翻译 并请如实翻译 勿带倾向性 更不应只是解释或总结 有时体语 手势加上不连续的语言交流亦可抓住主要问题 应注意反复核实病史 9 残疾患者的问诊需要更多的同情 关心和耐心 谈话应清楚 明朗 态度和蔼 友善 对聋哑人 相互理解常有困难 可用简单明了的手势或体语 请患者亲属 朋友解释或代叙 同时注意患者表情 必要时作书面提问 书面交流 对盲人 应更多安慰 先自我介绍并介绍现场情况 搀扶患者就座 保证患者舒适 这些有利于获得患者的信任和进行问诊 仔细聆听患者叙述病史 及时做出语言的应答 更能使其放心与合作 10 老年人的问诊年龄大一般不妨碍提供病史 但体力 视力 听力的减退 部分病人思维及反应缓慢可能对影响问诊 先问简单清楚 通俗易懂的一般性问题 减慢问诊速度 使患者有时间思索 回忆 必要时适当重复 注意患者是否听懂 有无思维障碍 精神失常 注意精神状态 外貌 言行 与家庭及子女的关系等 仔细进行系统回顾 以发现重要线索 仔细询问过去史及用药史 个人嗜好 必要时向亲朋友收集病史 11 临危晚期患者的问诊此类患者因治疗无望有拒绝 孤独 懊丧 抑郁等情绪 应特别关心 亲切的语言 真诚的关心 表示愿意多用些时间进行交流 对患者是极大的安慰和鼓励 有利于获取准确而丰富的信息 回答患者提出的诊断 预后等问题 应力求中肯 避免造成伤害 更不要与其他医生的回答发生矛盾 如患者仍不清楚 不能理解 医生应妥善交待或作出适当许诺 待以后详细说明 12 急 重危患者的问诊问诊应简单明了重点实出 尽快完成 问诊和体检可同时进行 病情重危患者反应变慢 甚至迟缓 不应催促患者 应予以理解 等待 先抢救病人以赢得时间 待病情稳定后 再详细询问病史 13 愤怒与敌意患者的问诊患者由于疾病的影响而对情绪失去控制 可能迁怒于他人 患者愤怒或怀有敌意也可能是由于医务人员举止粗鲁 态度生硬或语言冲撞所致 面对这些患者 医生一定不能发怒 也不能耿耿于怀 应采取坦然 理解 不卑不亢的态度 医生尽量发现患者发怒的原因并予以说明 注意切勿使患者迁怒他人或医院其他部门 提问应该缓慢而清晰 内容主要限于现病史为好 对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题 询问要十分慎重 或分次进行 以免触怒病人 14 多种症状并存患者的问诊医生问及的所有症状 这类患者似乎都有 病程悠长又无侧重 医生应在其描述的大量症状中抓住关键 把握实质 在注意排除器质性疾病时 还应考虑可能是由于精神因素引起 一经核实 不必深究 建议作精神检查 15 尽可能核实患者陈述中不确切或有疑问的情况患者的陈述可能不完全确切 如病情与时间的关系 某些症状 检查结果 过去诊断的名称 用药名称与剂量等 为避免含糊地记录于病历中 降低了病史的真实性 应尽可能核实 注意切不可采用诱问和逼问 否则适得其反 问诊结束后 进行体格检查 在体格检查时仍可进行补充性提问 如在检查