0105 放射性直肠炎的分析与处理(1)-王景艳.doc

放射性直肠炎并发症的分析与体会王景艳 江西省景德镇市第一人民医院 药剂科 333000摘 要 目的：盆腔照射引起放射性直肠炎并发症的预防及处理。方法：通过临床跟踪观察一例放疗引起的放射性直肠炎进行回顾性分析。结果及结论：通过实行放疗前健康宣教、放疗中及放疗后严密的观察以及患者当时的身体状况，采取有针对性的处理方法，合理的预防可以明显降低放射性直肠炎的发病。临床资料：患者男，72岁 ，身高：166 cm，体重：55.5 kg，体表面积：1.652患者缘于2008年6月无明显诱因出现下腹呈持续性隐痛，不向它处放射。同时伴腹泻，解黏液脓血便，每日10余次，伴里急后重感，并低热（具体不详）未治疗，大便症状有时好转。2008年7月患者发现解小便时，在小便中见食物残渣，无明显尿频、尿急、尿痛等症状。为诊治门诊拟腹痛原因待查入本院外科治疗，入院时患者精神、食欲、大小便尚可，近期体重下降10余斤，2008年7月24日B超提示血吸虫肝病。电子肠镜诊断：乙状狭窄病因待查（肠外病变浸润可能性大）。盆腔CT平扫提示：乙状结肠异常改变，考虑结肠癌侵犯膀胱可能性大。治疗经过：2008年8月1日在省人民医院外科行“根治性结肠癌切除术加部分膀胱壁切除术”。术后病理：“乙状结肠”溃疡型黏液腺癌并血吸虫沉积。诊断：乙状结肠腺癌术后. （T4N1M0 III期）。患者结肠癌术后1个月，9月1日行化疗方案：奥沙利铂150mg,d1亚叶酸钙0.3d1-5，5-氟尿嘧啶2.5gd1-5 ,化疗一周期后10天，化疗顺利，为进一步治疗而入我科。9月16日患者开始盆腔放疗 2GY/qd 5f/w （每天一次，一周5次，盆腔野前后对照射）。10月11日在放疗的周末休息间隙行化疗。根据患者体表面积计算化疗药物剂量。奥沙利铂针150mg,第1天+亚叶酸钙针0.2g 第1-2天+5-氟尿嘧啶针2.5g，48小时持续泵入 （双周方案），4周期为一疗程。讨论：关于患者在放疗过程中出现放射性直肠炎并发症的分析与处理。1患者出现大便情况改变与放疗引起放射性直肠炎有关。临床药师仔细观察该患者每天大便情况，9月16日开始行盆腔放疗2GY/qd 5f/w。患者无诉特殊不适，无发热、腹泻、便秘症状。9月26日患者放疗中，出现大便次数增多现象，每天4次，稀便。服用思密达。10月5日患者仍处放疗中，大便次数增多现象好转，每天2次，便软色黄，于是患者自行停服思密达。10月14日患者再次出现里急后重、便秘、稀便交替症状持续3天。考虑放疗引起放射性直肠炎（局部炎症反应）。2出现该反应的理论研究资料。盆腔放疗引起的腹泻就是放射性直肠炎的一种临床表现。轻度放射性直肠炎的治疗:主要是抗生素、止泻剂的应用和一般对症处理。中度:需要纠正贫血等支持治疗,采用药物保留灌肠和高压氧治疗。此外, 接触粪便的物理的或化学的成分亦可在发生直肠和放射损伤中起作用。通常, 从照射结束到辐射损伤的出现是缓慢的。该病为自愈性疾病,一般均可自行痊愈,然而由于其迁徒时间较长,对患者的身心影响较大,严重时,因长期出血造成失血性贫血及其它并发症时,甚至可以威胁生命,故必须引起足够的重视。3患者发生该反应的并存因素。3.1患者个体特点：该患者本身为老年患者，伴血吸虫肝病。血吸虫病的病变主要由虫卵引起, 虫卵主要沉积在肝和结肠, 在结肠可引起结肠壁肉芽肿、纤维化、息肉以及癌变。3.2原发疾病的影响：“乙状结肠”溃疡型黏液腺癌并血吸虫沉积。血吸虫病组以中分化管状腺癌和粘液腺癌为多, 非血吸虫病组以中分化管状腺癌最多3.3多种药物相互作用：放疗周末休息行化疗，奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶药物治疗。奥沙利铂在每3周重复的方案中，消化道副反应（腹泻）的发生率更高。 但腹泻的发生率将随着治疗周期的重复而降低。氟尿嘧啶的不良反应除恶心、食欲减退或呕吐，偶见口腔黏膜炎或溃疡，腹部不适或腹泻。注意药物引起的腹泻与放射性直肠炎引起腹泻的区别。4药学监护与分析：4.1思密达来源于纯天然矿物，具有强吸附能力，可以对体内的多种物质如抗生素、体内内源性物质（胆红素）、细菌、病毒等均有强烈的吸附作用，可使这些物质产生的一些症状得到一定的抑制，如细菌、病毒引起的腹泻现象，是目前临床肠道疾病的常用药，对消化道黏膜覆盖作用能维持6h之久。4.2放射治疗对骨髓会产生抑制作用,致白细胞、血小板下降,故每周查血象1 次,监测血象变化。该患者放疗中查血常规WBC2.6109/L(参考值4-10)。白细胞低于正常所引起近期最主要的危险是容易造成严重的感染。所以皮下注射粒细胞集落刺激因子，皮下注射或肌内注射药物代谢缓慢，有利于其发挥作用，以促进骨髓中的造血细胞加速增殖。集落刺激因子静脉用药可能引起严重的过敏反应，用药过程中严密观察。其较常见的不良反应骨痛及关节肌肉酸痛，多出现于用药后白细胞迅速上升至接近正常水平或白细胞较前明显升高的患者，如其程度不严重无需临床处理。4.3目前对于预防肠道感染尚无一个标准的经验治疗方案，首选广谱抗生素，传统上常联合应用两种以上的抗生素。为了减少该患者肠道感染，减轻炎症反应，可给予口服黄连素0. 3 g 或氟哌酸0. 2 g ,每天3 次或穿心莲等控制肠道炎症。4.4奥沙利泊不能与氯化物（包括各种浓度的氯化物溶液）或其他药物配伍。本品与碱性药物和溶液之间存在配伍禁忌.由于奥沙利泊的消化系统毒性,应给予预防性和治疗性的止吐用药可以预防或治疗本药的胃肠道反应。奥沙利泊与氟尿嘧啶合用有协同作用。但他们合用会使中性粒细胞减少及血小板减少等反应更明显，使胃肠道反应更明显。小结：由于盆腔恶性肿瘤特定的解剖位置和对放射治疗的敏感性,照射区肠壁血管易发生放射损伤,导致放射性直肠炎发生,给病人的治疗带来不便,甚至被迫中断治疗,严重制约着盆腔恶性肿瘤疗效的提高。通过实行放疗前健康宣教、放疗中及放疗后严密的观察，根据此患者病情特点使用肠黏膜保护剂、微生态调节剂、中药及合理使用抗菌药物、症状严重时可加用地塞米松激素等综合治疗，以促进溃疡愈合，炎症消退。使病人症状好转，继续放疗直至疗程结束。笔者认为，治疗放射性直肠炎应该根据患者的病史和治疗史，结合患者当时的身体状况，采取有针对性的处理方法，此患者抗菌药物的选择我建议根据其大便常规及药敏试验结果来决定。除药物治疗外，还必须调理饮食，注意个人卫生，合理的预防可以明显降低放射性直肠炎的发病。患者健康及用药教育：1.放疗中戒烟、酒,注意休息,避免劳累,有充足的睡眠,养成定时定量进食及按时排便的良好习惯, 进稀软、少渣、营养丰富的食物，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门部热敷，以减少局部刺激。根据季节防寒保暖,保持房间通风良好,避免感冒。2.放疗中注意保护照射野皮肤，忌搔抓,防止外伤,禁用热水袋,放射野内皮肤勿贴胶布、膏药,保持放射野标记清晰完整。穿全棉内衣,避免腰带过紧过硬。放疗后静卧休息30 min 以上, 禁食30 60 min ,以避免和减轻胃肠反应。多饮水,每日饮水3 000 mL 以上,以增加尿量,加速体内毒素排泄。3.使用奥沙利泊会引起末梢神经炎,有时可有口腔周围、上呼吸道、上消化道的痉挛及感觉障碍，一般可自行恢复。生活上不得进食冰冷食物或用冰水漱口，因低温可致喉痉挛。4.氟尿嘧啶用泵维持120小时缓慢滴定，使药物的分解、代谢等一系列作用均较缓慢，其毒性较一次性静脉推注为轻。5.思密达服用方法每次3g（1包），加入50ml温水中，摇匀后于饭前半小时服用，3次/日。如需服用其它药物，建议与本品间隔一段时间。参考文献：1.齐齐哈尔医学院学报2004年第25卷第5期作者：高必秀徐德静2.齐鲁医学杂志2007 年12 月第22 卷第6 期作者：黄