儿童哮喘的预后.docx

小儿哮喘的预后青岛第五人民医院过敏免疫科 李明华 儿童哮喘是一种遗传性的、以变态反应为基础的慢性反复发作性疾病，难以彻底治愈，特别是过敏性体质往往是终生性的。因此最理想的预后是停止治疗后，长期没有哮喘症状和气道反应性恢复正常。但在临床实践中，气道反应性恢复正常的比例较少，较为理想的预后则是没有哮喘症状，但存在一定程度的气道高反应性，而这样的状态则意味着，在某种激发因素的刺激下有可能再度引发症状。儿童哮喘的预后分为近期预后和远期预后，近期预后通常较好。在儿童哮喘中，许多患儿可随着年龄的增长，其哮喘症状逐渐减轻，至青春期停止发作，缓解期可长达数年至数10年甚至终生不再复发，但许多患儿可有潜在的气道高反应性。因此儿童哮喘的远期预后有较大差异，其预后的好坏与环境因素有密切关系。假如患儿生活在一个变应原或刺激物很少的环境，可能终身不发，但生长在一个多过敏原的环境则可随时在气道高反应性的基础上诱发哮喘。儿童哮喘的预后和发病年龄、哮喘病的严重程度、病程的长短、有无并发症、有无过敏性鼻炎或鼻窦炎、有无合并鼻后滴漏综合症，有无遗传病史以及是否接触过敏原等密切相关。合理的治疗以及哮喘患儿和家长配合治疗程度，与儿童哮喘的转归和预后关系重大。经规范化治疗，绝大多数儿童哮喘可达到临床控制，临床控制率可达95%。相反，患儿若症状长期未能得到有效控制，反复发作而发展为成人哮喘，则可出现气道重塑或并发COPD或呼吸衰竭，则预后较差。关于儿童哮喘的治愈问题目前尚未有标准，但3年以上无哮喘症状甚至终生未再度产生哮喘症状可视为治愈。 影响儿童哮喘预后的因素很多，除了遗传外，主要有：患儿的年龄、是否人工喂养、母乳喂养的时间长短、添加辅食的种类和数量、生活的环境、起病的年龄、病程长短、发作频度、哮喘类型、是否有特应性素质、病情严重程度、治疗是否合理、有无并发症、气候、地域、饮食习惯、精神和心理状况以及发育等。儿童哮喘的转归和预后因人而异，对患儿进行预后评估需考虑以下因素。 有许多临床指标可以帮助我们预测那些哮喘儿童长大后哮喘症状可以消失，那些儿童可能继续存在症状。实际上由儿童哮喘发展为成人哮喘的比率还是很高的, McNicol与Willians发现，仅仅25%的哮喘儿童在他们13岁之后仍有喘鸣。因统计上的出入，有些报道为10岁后儿童哮喘的缓解率为70%，甚至某些报道为90%以上。Rackemann长期随访跟踪了449例哮喘患儿，其中50%在20年后临床症状完全消失或因有效地预防措施而不发病；21.4%留有变应性鼻炎等其他变态反应性疾病的症状；15%为轻度哮喘病患儿，10.9%发展为中-重度哮喘病患儿，其中4例死亡，死亡率小于1%。该研究还提示随着年龄的增长和治疗的进展，儿童和青少年哮喘的就诊率在逐年降低。2004年，Bwchame 总结了63例儿童轻-中度哮喘吸入布地奈德每天400ug。连续吸入3年，在哮喘症状持续缓解的情况下，并未发现对HPA轴的抑制和对儿童生长发育的影响，提示正确的系统治疗对改善儿童哮喘的预后是有裨益的。一、年龄 在给患儿进行病情和预后的综合判断时，应结合患儿就诊时的年龄。通常情况下，起病的年龄越小，越容易发展为成人哮喘。其预后就越差，反之亦然，起病年龄较晚而又季节性发作的过敏性哮喘病患儿预后通常较好。尽管对哮喘发病年龄对哮喘预后的影响仍有争议，但一般认为在三岁以前发病的哮喘儿童比年龄更大一些发病的儿童预后差，到成人后仍有哮喘症状的可能性也较大。临床已经发现在青春发育期前许多轻中度儿童哮喘可经过系统治疗而长期缓解或自然缓解。虽然青春发育期不一定与哮喘的缓解有密切关系，但哮喘患儿在发育期前后缓解率的大幅提高是肯定的。澳大利亚的研究人员随访了一组315人的学龄哮喘儿童和一个82人的正常儿童对照组，在他们7岁和14岁时进行随访检查。他们还随访了另一组年龄在10-14岁更严重的哮喘儿童。他们发现，到14岁还存在持续性严重哮喘的儿童多在3岁以内发病，在发病的第一年往往有频繁的哮喘发作。在7岁有持续性哮喘的儿童在两次哮喘发作之间仍然会有气道阻塞的临床表现。到14岁哮喘症状减轻或消失的儿童，其发病年龄一般较晚，在两次哮喘发作之间没有或只有轻微的气道阻塞。他们还发现哮喘的严重程度和儿童湿疹病史之间有明显的相关性。轻度哮喘儿童的湿疹患病率和正常对照组之间没有明显差异，但在严重哮喘组有67%的人有湿疹病史。湿疹多在2岁以前出现，8岁左右消失，极少数人在14岁时仍有湿疹。研究人员在哮喘病患儿19岁和21岁时以问卷的方式对两组408名原哮喘病患儿进行随访，有84%的人测量了肺功能。其中儿童时期哮喘很轻的112名（28%）年轻人至少在3年内没有发生过哮喘症状，他们的肺功能和正常对照组没有差别。另有68人（17%）在3年内发生过哮喘，但在3个月内没有发生过哮喘；还有88名（22%）在3个月内发生过哮喘，但不经常发生，也不重；有77名（19%）有严重的持续性哮喘。二、病程、病情严重程度 儿童时期哮喘症状越重，期预后越差。儿童时期不经常发生哮喘和没有出现持续性哮喘的患儿，到21岁时有50%以上的患者的哮喘症状。可以完全消失。而在儿童期频繁发生严重哮喘的患儿，到21岁时仍有70%的人会有不同程度的哮喘症状，尽管在这些患儿中有70%的人症状有所改善。如果在哮喘发病的第一年发生频繁的严重哮喘发作，将预示着长大后哮喘可能继续存在。国内外许多学者观察到，发病年龄早于2岁、有湿疹史、同时对某些食品过敏，且有家族史的儿童哮喘预后较差，治疗较为困难。一般轻度哮喘预后较好，而重度哮喘，由于症状长期得不到控制，可影响儿童的生长发育，使其体格发育逊于同龄的健康儿童。 儿童哮喘病程的长短通常与预后关系不大，但哮喘发作的严重程度却与预后有密切关系。通常情况下哮喘的病情越重，其预后就越差，例如小儿哮喘，轻者预后很好，多数可以在发育成熟前治愈而终生不发，重者则往往因为病情本身或过量应用糖皮质激素而影响生长发育，使其身体状况明显逊于正常同龄儿童，严重者则可发生猝死，据国外报道，儿童哮喘的猝死率为哮喘儿童0.03%。哮喘的发作频度、发作持续的时间、呼吸困难的严重程度、肺通气功能指标的高低和变异度，气道反应性的高低等均对哮喘的预后有一定的影响。若哮喘症状长期无法控制，长期反复危重度发作，经常需要住院或经常急诊治疗，或并发COPD、呼吸衰竭，可使哮喘病情复杂化，预后极差。 充分估计哮喘的严重程度进行相应阶梯的治疗水平对改善患儿的预后有重要意义，临床上许多突发性哮喘的严重发作是由于对哮喘的严重性估计错误，导致气道抗炎治疗不足而引起的。哮喘病患儿本身的神经类型、过敏性体质的严重程度也影响着哮喘的严重程度。某些哮喘的急性持续发作是因呼吸道感染尤其是以病毒感染作为先驱而逐渐形成的，加上因持续哮喘发作引起的气道内失水、痰液粘稠、气道内粘液栓塞形成而加重发作，此时应用常规药物常常效果欠佳，患儿的紧张、忧虑和恐惧感而又可加剧症状，如继续发展可导致严重缺氧、二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒，甚至呼吸衰竭引起昏迷而死亡。对危重型哮喘发作时的先兆应有充分认识和正确评价，这对及时地采取有效治疗手段，改善哮喘的预后有重要意义。 哮喘的预后与患儿的特应性素质的严重性、是否有过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大也有一定关系。积极治疗过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大往往可以有效改善过敏性哮喘的预后。而手术摘除腺样体后则哮喘预后较差。以儿童哮喘为例，许多作者认为儿童哮喘的自然缓解率与哮喘患儿的特应性素质的严重程度及哮喘病情的严重程度有关，更与治疗和预防是否得当有关、轻度特应性素质的患儿或轻度哮喘患儿，哮喘的自然缓解率可高达90%以上，而重度特应性素质患儿或重度哮喘患儿，自然缓解率则几乎为零，这些哮喘患儿发展成为成人哮喘的机率是相当高的，其在成年后发展成肺气肿、慢性阻塞性肺病、胸廓畸形和呼吸衰竭的机会也大大增加，其预后也较差。三.儿童哮喘的类型与预后 儿童哮喘的预后与哮喘的类型有一定的关系。通常情况下，合并过敏性鼻炎的哮喘患儿（过敏性鼻炎哮喘综合症、）过敏性哮喘的预后较好，如过敏性哮喘病患儿，临床医生根据其详细病史，体格检查及皮肤试验等，可发现激发因素并及时的避免或运用特异性免疫疗法进行治疗等，可使哮喘病情得到控制而不致恶化。职业性哮喘则可通过及时地脱离工作环境而缓解或痊愈，预后良好。感染性哮喘、阿斯匹林性哮喘的预后通常较差，季节性哮喘通常预后较好，而常年性哮喘的预后相对较差。 （一）咳嗽变异型哮喘 咳嗽变异型哮喘的预后是，约1/3-1/2咳嗽变异型哮喘病患儿会发展为典型的哮喘，也有不少患儿的咳嗽其实是过敏性支气管炎或过敏性鼻支气管炎，经过适当的治疗病情可逐步缓解，甚至痊愈。而咳嗽变异型哮喘病患儿，常可因症状的不典型而得不到及时诊断和有效治疗，往往会发展成更严重的哮喘。 （二）过敏性鼻炎哮喘综合症 绝大多数的儿童哮喘属于过敏性鼻炎哮喘综合症，其发病与患儿的特应性素质和周围环境的过敏原有关。因此是否对过敏原进行特异性免疫治疗和是否实施预防措施往往决定着过敏性鼻炎哮喘综合症的预后，大多数情况下过敏性鼻炎哮喘综合症的患儿，通过一段时间的系统治疗后，可以仅仅通过治疗过敏性鼻炎就可以预防哮喘的发作，治疗的药物可以大大减少，12岁以前哮喘的临床治愈率可达90%以上。对过敏性哮喘病患儿，除了吸入糖皮质激素疗法外，医生应通过详细的病史、皮肤试验、血清特异性IgE检测等，寻找和确定患儿对何种过敏原过敏，并采取避免措施、抗过敏治疗和采用特异性免疫治疗等，可使哮喘症状得到控制，改善预后。 （三）过敏性哮喘 单纯的过敏性哮喘患儿往往可以长期存在哮喘症状，其预后不如过敏性鼻炎哮喘综合症。若患儿能及时发现过敏原进行有效预防，及时进行抗过敏治疗、免疫治疗或脱敏治疗，预后通常也较好，大多数可在青春期前临床治愈。 （四）糖皮质激素抵抗型哮喘 糖皮质激素依赖型哮喘和糖皮质激素抵抗性哮喘的预后通常较为不良。 （五）感染性哮喘 与过敏性哮喘比较，感染性哮喘的预后通常较差， 四、治疗水平和患儿的依从性哮喘病患儿能否得到合理的治疗方案、药物剂量是否准确和患儿对治疗方案的依从性可直接影响哮喘病的预后。五、环境因素 （一）居室环境居住条件的优劣、居室的通风情况、居住地和工作地点的条件所导致的环境变应原浓度的改变会影响哮喘病患儿的预后。若居室潮湿或通风不良可导致室内尘螨、霉菌的大量繁殖以及蟑螂、宠物等皮屑和分泌排泄物等，均会造成哮喘的久治不愈。若通过针对性的改良居住环境可以改善哮喘病患儿的预后。 （二）地域 不同地域有其不同的诱发哮喘因素，患儿移居不同的地域，对哮喘的预后有一定影响。除气候因素外，地域间的过敏原种类及其对患儿的影响有很大差异，如沿海地区以尘螨、霉菌等过敏原较为常见，而内陆地区花粉过敏者较多。当沿海地区对霉菌或尘螨过敏引起的哮喘病患儿移居内陆地区后，患儿会有较长时间的缓解甚至长期无症状。此外，海拔较高的地区哮喘的发病率明显低于其他地区。 （三）环境污染 空气中的有毒有害气体、室内装修污染、职业性哮喘病患儿的职业环境等，均可加重哮喘病情。通过环境整治，患儿的症状会减轻，预后得到改善。 （四）刺激物接触 吸烟、被动吸烟对患儿的预后不利。反复呼吸道感染、长期接触过敏原、刺激物，如油漆、油烟、84消毒液、装修材料气味、甲醛、二甲苯、胶水、修正液、杀虫剂、橡皮泥、塑料玩具、某些化妆品刺激等，均可