005 第五章 中枢神经系统肿瘤.docx

第五章 中枢神经系统肿瘤第一节 胶质瘤一、概述胶质瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%。在神经胶质瘤中星形细胞瘤最为常见，其次为多形性胶质母细胞瘤、室管膜瘤。各类型神经胶质瘤均有好发年龄，年龄大多见于2050岁间，以3040岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见。男性多见，病因尚未明确，主要与遗传因素、生物学因素、理化因素及先天性因素有关。胶质瘤主要有 4 种病理类型：星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤和混合性胶质瘤。WHO 中枢神经系统肿瘤分类中将胶质瘤分为 I-IV 级。低级别胶质瘤（low-grade gliomas，LGG，WHO I-II 级）常见的有毛细胞性星形细胞瘤、弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。其中毛细胞性星形细胞瘤（WHO I 级），常见于儿童，小脑为好发部位，预后最好，其 10年总生存率在 80左右。弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤（WHO II级），成人多见，其预后因病理类型不同而变化较大，10 年总生存率分别为 17、33和49。高级别胶质瘤也称恶性胶质瘤（HGG，WHO III-IV 级）包括胶质母细胞瘤（GBM），间变星形细胞瘤（Anaplastic astrocytoma，AA），间变少突细胞瘤（AO），间变少突星形细胞瘤（AOA）。近 30 年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增。在恶性胶质瘤中，间变性星形细胞瘤（AA，WHO III 级）和多形性胶质母细胞瘤（GBM，WHO IV 级）最常见，其中 GBM 约占所有胶质瘤的 50%。恶性胶质瘤好发于大脑半球白质内，呈浸润性生长，可侵及 2 个脑叶，甚至可经胼胝体侵及对侧半球，边界不清，周围水肿明显。肿瘤细胞具有多形性、核分裂多见、血管增生、坏死四大特征。少数的肿瘤细胞经水肿向周围浸润至距肿瘤较远的区域，据报道约 10%患者在晚期经脑脊液播散，个别出现中枢神经系统外转移。二、临床表现、诊断（一）临床表现1.占位效应恶性胶质瘤恶性程度高，生长快，占位效应明显，可引起颅内压增高，头痛、呕吐为最常见。低度恶性星形细胞瘤则表现为渐进性头痛、呕吐等占位症状。2.局部功能障碍恶性胶质瘤因部位不同可引起相应局部神经功能障碍表现。低度恶性星形细胞瘤可有肌力下降，视力和感觉丧失，语言障碍，性格改变，这些症状常在诊断确诊前数月或数年出现。3.癫痫 20% -60%的小脑幕上恶性胶质瘤可有癫痫，肿瘤位于脑表面者易发生。约有1/3患者癫痫为首发症状。额叶病变多为大发作，中央区及顶叶多为局灶性发作，颞叶病变则为精神运动性发作。低度恶性星形细胞瘤，2/3的患者发生癫痫，多为年轻患者，但以精神运动性发作为主。有癫痫症状者常伴有较好的生存期。在此特别要对大脑皮质功能定位与肿瘤症状体征进行阐述。大脑皮质是脑的最重要部分，是高级神经活动的物质基础。机体各种功能活动的最高中枢均在在大脑皮质上具有特定位置，大脑皮质细胞构筑分区如图5-3、5-4所示。 图5-1大脑皮质的细胞构筑分区（内侧面）图5-2大脑皮质的细胞构筑分区（外侧面）（1）额叶1）皮质运动区位于中央前回（4区），为锥体系支配对侧躯体随意运动的中枢，位于此区肿瘤可导致对侧肢体瘫痪、腱反射亢进、肌张力增高、病理反射出现等上位神经元损伤的表现，临床称之为“硬瘫”。2）皮质运动前区位于中央前回之前（6区），为锥体外系皮质区，与姿势、动作协调有关，并具有自主神经皮质中枢的部分功能。此区域肿瘤患者可出现性格改变和精神症状。3）书写中枢回后部（6、8区），靠近中央前回的上肢代表区。此区受损，虽然手的运动正常，但不能写出正确的文字，称失写症。4）皮质眼球运动区额叶8区、枕叶19区同为眼球运动同向凝视中枢，该区受损出现双眼向患侧凝视。5）额叶联合区位于额叶前部（9，10，1 1区），与智力和精神活动有关。此区受损易出现智力、性格、精神等方面的改变。6）运动语言中枢又称Broca区，位于额下回后部（44，45区）。此区受损，产生运动性失语症，即丧失了讲话能力，但仍能发音。7）中央旁小叶中央旁小叶前部支配膀胱和肛门括约肌运动和对侧小腿以下的骨骼肌的运动，中央旁小叶后部接受对侧足、趾的感觉。该部位占位将导致尿便控制功能失常等症状。8）内脏皮质区该区定位分散，主要分布在额叶的扣带回前部、眶回后部、颞叶前部、海马及海马钩回以及岛叶。该部位占位可引起胃肠道症状（如恶心、呕吐）、血压、心率和呼吸等功能的紊乱。（2）顶叶1）皮质一般感觉区位于中央后回（1，2，3区），为支配对侧身体痛、温、触觉和本体感觉的中枢。顶上小叶（5，7区）支配精细触觉和实体觉，此区损害可以有相应的感觉障碍。2）视觉语言中枢位于优势半球顶下小叶的角回（39区），该区能够理解看到的符号和文字意义。此区受损时，视觉正常，但不能理解文字符号的意义，称失读症。并且大多数情况下伴有计算功能障碍。（通常惯用右手称右利者，右利者优势半球为左大脑半球）3）运用中枢位于顶下小叶的缘上回（即40区），与精细的协调功能有关，该区受损后可丧失使用工具的能力。（3）颞叶1）听觉皮质区又称Heschl回，位于颞横回中部（41，42区）。一侧皮质区能接受来自双耳的听觉冲动产生听觉，所以一侧该区受损可产生听力减退或者幻听。2）嗅觉皮质区位于嗅区、钩回和海马回的前部（25，28，34，和35区的大部分）。每侧皮质接受双侧嗅神经的传入冲动，故一侧此区受损，有嗅觉灵敏度下降或幻嗅。（4）枕叶视觉皮质区在枕叶的距状裂上、下唇与楔叶、舌回的相邻区域（17区）。因每侧视觉皮质区接受来自两眼对侧视野的视觉冲动，形成视觉。所以一侧视皮质受损，表现两眼对侧视野偏盲，两侧黄斑的中心视野保留。若双侧视皮质受损则失明。梭回后部受损表现为视物变形或失认，病人失明但自己否认（Anton征）精神性视觉障碍，还有表现为视觉如无定形的闪光，色彩等。（二）诊断CT 和 MRI 是用于诊断中枢神经系统病变的重要方法。胶质瘤诊断主要以 MRI 平扫加增强扫描为主，CT 扫描为辅。MRI 平扫加增强检查可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变，有助于胶质瘤分级、实时发现肿瘤术中移位，明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于胶质瘤的切除和预后评估。在 CT 扫描或MRI 的Tl加权像上表现为肿瘤低密度影或低信号区，在MRI 的T2 加权像上显示高信号，在注射增强造影剂后强化扫描的 CT 和MRI Tl加权像上肿瘤显示清楚，MRI 显示病变范围要大于 CT 且肿瘤边界清晰，可发现 CT 片不易发现的病灶。占位征象显著，周围水肿明显（T2 MRI），瘤内有坏死和出血，囊变，边缘不规则等是恶性胶质瘤的一般特征。虽然CT 或 MRI 不能区分肿瘤病理类型和分级，但结合临床症状，体征不难做出诊断。特别推荐 MRI 特殊功能检查（如 磁共振弥散张力成像（diffusion tensor image, DTI）、弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、灌注加权成像（perfusion-weighted imaging，PWI）、MRS、fMRI）、PET 和 SPECT技术对恶性胶质瘤进行鉴别诊断、术前评估、疗效评价和术后随访。而恶性胶质瘤的最终定性诊断需通过肿瘤切除术或活检术进行病理学分析。形态观察仍是病理诊断的基础，一些分子生物学标记物对确定分子亚型、指导个体化治疗及判断临床预后具有重要意义，如胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、异柠檬酸脱氢酶1（isocitrate dehydrogenase 1，IDH1）基因、Ki-67 抗原等（I 级证据）等。三、 放射治疗（一）治疗原则脑恶性胶质瘤是脑原发性肿瘤中治疗难度最大的一类肿瘤。首先是应在保护脑功能的前提下尽最大可能彻底地切除肿瘤，且术后放射治疗已作为常规治疗。有条件者可综合体外药敏试验结果和耐药基因表达给予个体化的化疗，还可考虑其他辅助治疗。根据患者阶段性临床特点，依据上述治疗原则实现适应患者自身情况的个体化治疗方案。1.手术治疗目的：提供病理诊断；在确保安全情况下，尽可能切除肿瘤，以缓解颅内高压。若位于功能区或肿瘤过大，过中线、部位深且手术切除困难，在肿瘤部分切除的同时行外减压术，有利术后放射治疗的实施。国外资料证实，肿瘤切除多的患者与仅作部分切除和仅行活检术的患者相比存活时间长。2.立体定向活检术适应证：因存在手术风险不宜行开颅手术者；肿瘤位于胼胝体、脑干、丘脑或丘脑下部等关键部位；需明确是放射性坏死还是肿瘤复发（临床无肿块占位效应）；影像学显示可疑病变进展。3.放射治疗适应证：术后放疗已成常规，高级别胶质瘤（WHO -级）无论手术有、无残留，术后均应辅以放疗；若不能手术或患者拒绝手术，也可作单纯放疗；放射治疗也可作为复发的挽救性治疗措施。常见技术包括：常规二维普通放疗、三维适形放疗和调强放疗等。（二）靶区确定与勾画1.高级别胶质瘤（1）放疗时机高级别胶质瘤包括胶质母细胞瘤，间变星形细胞瘤，间变少突细胞瘤，间变少突星形细胞瘤，建议术后24周左右尽快开始放疗。（2）靶区和剂量1）肿瘤局部照射，标准剂量为60Gy。2）GTV：为强化后的MRI T1加权像显示的术后残留肿瘤和/或术腔。3）CTV1：为GTV外扩2cm，剂量46 50 Gy。4）CTV2（主要用于后期补量）：为GTV外扩1cm，剂量10 14 Gy。2.低级别胶质瘤（1）放疗时机1）对肿瘤完全切除者推荐：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。2）对术后有肿瘤残留者推荐：早期放疗。（2）靶区和剂量1）强烈推荐：LGG放疗的总剂量为45 - 54Gy，分次剂量为1.82.0 Gy。2）GTV：定义为MRI FLAIR/T2加权像上的异常信号区域。3）CTV：定义为GTV或/和术腔边缘外扩12 cm。在不具备三维适形和调强放射治疗条件时，常规放疗仍为应选择的放疗方法。当病变广泛，累及两侧大脑时除可选用左右平行对穿照射野外，一般主张保护一侧正常结构，采用一侧野+顶野，加用楔形板技术治疗一侧脑部病变，而三野照射技术常用于中线部位肿瘤。放疗靶区设定基本同上所述。放射治疗剂量：常规分割DT 60Gy/30F/6w。DT 50Gy后将PTV缩小至GTV +1 cm。（三）危及器官的确定与勾画在胶质瘤的放射治疗中剂量限制的主要器官有视网膜、视神经、视交叉、脑干，这些危及器官的勾画方法及剂量限值详见第六章鼻咽癌部分。（四）放射治疗原则与技术方案胶质瘤的放射治疗原则是依据肿瘤病理类型、分级和手术切除等情况来制定个体化治疗方案。WHO分级为III-IV的高级别胶质瘤（high-grade gliomas，HGG，也称恶性胶质瘤）术后应早期放疗，WHO分级为I-II的低级别胶质瘤（LGG），应根据其病理类型和临床预后因素制定不同的放射治疗策略。在上述肿瘤的初始治疗中，可采用6-10MV X线常规分割（1.82.0Gy/次，5次/周）外照射；不推荐SRS（X-刀，Y-刀），SRT和SBT作为术后初始的治疗方式;推荐三维适形放疗（3D-CRT）或调强放疗（IMRT）技术的应用；靶区勾画需参考术前和术后的影像资料，以MR图像为主要依据，辅以fMRI,PET-CT等进行靶区的确定，推荐有条件的单位进行治疗计划设计采用CT/MR图像融合技术。四、精确放疗计划设计与优化（一）模拟定位脑胶质瘤一般选用塑形性较好的热塑面膜固定。定位时患者仰卧位平躺于头罩固定体架之上，双上肢自然下垂平放，双腿并拢，全身放松。CT增强扫描自颅顶至第4颈椎下缘，扫描层厚3mm。（二）三维适形计划设计颅脑肿瘤放疗计划设计时一般选用6MV X射线，射野等中心一般放置在整个靶区的几何中心处。因胶质瘤GTV到PTV外扩的距离较大，且晶体的耐受量很低，在计划设计时应选择避开晶体、脑干等危及器官的射野角度。照射野应以照射正常脑组织较少的切线野为主，局部剂量不足的区域可以设计小野补量，补量的野也应避开晶体。一般脑胶质瘤的计划选用6-7个照射野。如图5-3所示，为一例脑胶质瘤患者的靶区范围图。该病例的处方剂量为2.0Gy25次。在对该病例设计放疗计划时，以125、270和310三个大野为主，为避开晶体可同时设计一个旋转60床角的40照射野，此时的剂量分布可初步达到临床要求，但剂量分布的适形度较差，过多的正常脑组织接受了相当于处方剂量的照射，如图5-4所示。在此基础上，为提高靶区的适形度，可对靶区可采取分野照射技术，上段可增加一个180射野，下段270射野可以进行角度微调，如图5-5、5-6所示。通过调节大野权重，下端靶区内侧剂量一般都较低，对此可以设计一个小野补足低剂量区，注意小野避开晶体，如图5-7所示。补量以后最终的剂量分布图和DVH，如图5-8、5-9。此病例照射50Gy剂量后缩野再照射10Gy，计划设计方法同上。a:横断面 b:矢状面 c:冠状面图 5-3胶质瘤靶区图a:上段分野b:下段分野图5-4 胶质瘤上下段分野图图5-5胶质瘤照射主野BEV图（图中绿色区域为PTV，天蓝色和橙色区域分别为左、右晶体）图5-6胶质瘤照射上下段分野BEV图图5-7胶质瘤补量射野图a:横断面 b:矢状面 c:冠状面图5-8胶质瘤适形放疗计划剂量分布图图5-9 胶质瘤适形放疗计划DVH图（三）固定野调强计划设计与优化脑胶质瘤的调强计划设计一般选用7个角度均分照射野，对于偏心的肿瘤可采用6个照射野，如图5-10所示，照射野角度分别为0、50、150、200、250和300，可根据肿瘤的具体位置进行适当的调整。逆向计划中通常使用B-P来限制靶区周围的剂量，即Body（体部轮廓）减去PTV外扩5mm的范围（见图5-11）。此病例的处方剂量为2.0Gy25次。设定子野面积9m2，且每个子野的机器跳数5MU，给予PTV和危及器官一定的优化条件如表5-1所示，在满足PTV达到处方剂量的同时尽量降低危及器官受量，对于靶区外出现的高剂量区域即热点（Hot），可以勾画出范围再给予优化限制，如图5-12所示，靶区内低剂量区域即冷点（Cool），亦可以勾画出范围给予优化条件进行优化，如图5-13所示。计划过程中通过优化目标DVH图反复调整优化目标值或优先权值，使结果达到最优。剂量分布和DVH图见图5-14和5-15。表5-1 胶质瘤调强计划优化条件图5-10胶质瘤调强计划射野图图 5-11调强计划中B-P（红色区域）图5-12热点区域Hot（天蓝色标记的范围）图5-13冷点区域Cool（橙色标记的范围）a:横断面 b:矢状面 c:冠状面图5-14胶质瘤调强计划的剂量分布图图5-15胶质瘤调强计划的DVH图第二节 垂体瘤一、 概述垂体瘤占中枢神经系统肿瘤l0% - 15%。在随机尸解中，无症状的垂体瘤检出率高达20%。约有1/3的垂体瘤无分泌激素功能，2/3的垂体瘤具有分泌激素的功能。垂体瘤有良性、侵袭性和垂体癌之分。90%以上的垂体瘤为良性垂体瘤。正常垂体位于颅底中央，蝶鞍上面的垂体窝内。由垂体柄与下丘脑相连，其大小为长1.2cm，宽0.8cm，高0.6cm,重约0.5g，女性稍大于男性，妊娠期更为明显。垂体由腺垂体（相当于前叶）和神经垂体（相当于后叶）组成。垂体瘤是发生在垂体前叶的肿瘤。垂体瘤向上发展可压迫视交叉导致双颞侧偏盲和挤压丘脑下部而致视野缺损。垂体瘤向两侧侵袭可到海绵窦，其内有第、脑神经，向下至蝶窦，向上发展顶起垂体，少数病变若不受限制蔓延可侵袭颞叶、第三脑室和后颅窝。根据垂体前叶腺细胞普通染色方法，可分为嗜色性（嗜酸性或嗜碱性）和嫌色性（中性）细胞两大类。细胞的着色反映了细胞所产生的激素的化学特性。生长激素（growth hormone，GH）和泌乳素（prolactin，PRL）可见于嗜酸性细胞。这种细胞被染成橙色。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和促甲状腺素（thyrotropin，TSH）、卵泡刺激素（follicule-stimulating hormone，FSH）、促黄体素（luteinizing hormone，LH）和促黑素细胞激素（melanocyte-stimulating hormone，MSH）在嗜碱性细胞内产生。这种细胞被染成蓝色。嫌色细胞呈淡粉色，是各种类型的去颗粒细胞或是具有细长突起的腺细胞不完全性包绕的“星形细胞”，这些细长突起具有划分腺体的作用。呈散在分布，因此各种类型腺细胞的分类并不是十分严格。有报道显示高达70%的垂体瘤产生1-2种激素水平增高并伴有明显的相应临床体征。侵袭性垂体腺瘤在组织形态学方面具有良性垂体腺瘤特征，常规病理形态学很难区分非侵袭性和侵袭垂体腺瘤，根据光镜所观察到的细胞多形性、核异常、细胞不典型增生、坏死和核分裂均不能可靠判断垂体腺瘤属侵袭性或非侵袭性。二、 临床表现、诊断与分期（一）临床表现按分泌激素功能状态分下列两大类：1.分泌激素功能活跃的垂体瘤占垂体瘤的70%。（1）泌乳素瘤产生PRL过度分泌（PRL大于200g/L），占垂体瘤40%。除血液中测的PRL明显增高外，在女性表现月经失调、闭经、溢乳等征。男性则表现性欲、性功能减退、毛发减少，乳房发育，这类肿瘤以微小腺瘤多见，但大的泌乳素瘤则根据肿瘤占位表现不同，如头痛、视野受损、视力下降。（2）促肾上腺皮质激素瘤产生ACTH，（正常值：0 - 30g/L）占垂体瘤l0%。除血液中测的皮质醇浓度增高外，临床典型表现为库欣综合征：满月脸、水牛背、脂肪堆积、皮下紫纹、继发性高血压、电解质紊乱、性功能障碍等。此外，还伴有肿瘤局部压迫所引起相关症状。（3）生长激素腺瘤除肿瘤占位所引起的相应症状外，以产生过量生长激素（ GH）为特征（ GH20g/L），占垂体瘤l0%。若在青春期骨垢未闭合前表现为巨人症，成年后则为肢端肥大症，少数患者糖代谢不正常，生长激素水平越高，肿瘤越大，且侵袭性越大。（4）甲状腺激素腺瘤占垂体瘤1%.除肿瘤占位症状外，TSH、T3、T4均增高。临床出现甲亢表现、甲状腺肿大、心率快、基础代谢增高，严重则突眼，还伴有性功能减退和闭经、不育等。2.分泌激素功能不活跃的垂体瘤主要表现肿瘤占位症状体征，随肿瘤增大，可导致垂体功能发育不全，头痛，视野缺损，海绵窦颅内神经受损症状，蝶鞍骨质破坏等。（二）诊断结合临床症状、体征、血液中相关激素水平异常，MRI增强扫描做出诊断。对于大垂体瘤，普通x线颅侧位片就能做出诊断。而垂体微腺瘤则需MRI增强扫描。MRI三维扫描能清晰观察肿瘤所在位置及与周围结构的关系，并能观察肿瘤与视交叉的关系和距离。CT骨窗对观察是否伴有骨质破坏很有价值。近几年CT血管造影（CT angiography，CTA）作为一种新的非损伤性血管成像技术广泛应用于临床。对侵袭性垂体腺瘤患者CTA可清楚显示肿瘤与血管、颅骨的三维关系，对术前了解肿瘤与周围血管位置甚为重要。（三）临床分期表5-2垂体瘤临床分期Knosp等根据测量冠状位MRI片海绵窦受侵犯的程度提出5级分类法根据腺瘤与蝶鞍和蝶窦的关系分级方法0级：海绵窦未受侵，肿瘤局限鞍内和颈内动脉内侧壁连线内；I级：肿瘤位于颈内动脉中央连线内，内侧静脉丛受侵已消失；级：肿瘤位于颈内动脉外侧壁连线内侧，内侧和上方或下方的静脉丛已消失；级：肿瘤长到ICA外侧壁连线外，突到海绵窦外，海绵窦内各静脉丛将消失；级：海绵窦外侧腔也消失，可见外侧壁隆；V级：海绵窦内颈内动脉被肿瘤包裹，静脉丛消失。鞍底完整I.蝶鞍正常，病灶膨胀生长，肿瘤小于10mm.蝶鞍增大，肿瘤大于或等于10mm蝶骨.局限性蝶鞍底破坏.明显的蝶鞍底破坏远处扩展V.经脑脊液或血道蝶鞍外扩展（期）蝶鞍上扩展0期：无蝶鞍上扩展A期：占据交叉池B期：第三脑室隐窝消失C期：第三脑室大的占位病变鞍旁扩展D期：颅内、硬脑膜内、前、中、后颅窝E期：侵入或紧邻海绵窦（硬脑膜外）三、放射治疗（一）治疗原则垂体瘤治疗的目的：在不导致垂体功能不足和不损伤周围正常结构的前提下：去除和破坏肿瘤；控制分泌功能；恢复失去的功能。术后放疗已成常规。1.内分泌功能活跃的垂体瘤治疗（1）显微外科手术切除手术的目的是全切或大部分切除肿瘤，解除肿瘤对脑组织及视神经和视交叉的压迫，根据肿瘤大小、肿瘤侵及范围和方向、肿瘤与周围结构的关系应选择不同的手术入路。目前临床主要采用经蝶入路和经颅入路。（2）术后放射治疗已成常规，1.8Gy/次，总剂量 DT4550Cy，每周 5 次，术后放疗适应证：持续的分泌功能过度的垂体瘤；不完全切除；复发再次手术的病例。即使采用单次分割剂量1.82.0Gy，总剂量 4555Cy，也还是有颞叶坏死和视神经损伤发生。3.单纯放疗首选放疗仅适用于患者不能耐受手术或患者拒绝接受手术。2.内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗（1）手术仍为首选减轻占位效应。（2）术后尽快放疗 DT45 50Cy/25 28 次5 6 w。功能性垂体瘤，经放射治疗后局部控制率 80% 90%，生长激素垂体腺瘤，3/4 在疗后数月至一年显效。垂体泌乳素瘤 1/3 在疗后数年显效。非功能性垂体瘤经放射治疗后局部控制率 80% 90%，但 50%放射治疗后垂体功能不足，外放疗对激素水平的影响程度依次为：促甲状腺素生长激素促肾上腺皮质激素。（二）靶区确定与勾画参考术前和术后MRI，以残存垂体瘤和瘤床靶区。（三）危及器官确定与剂量限值（同胶质瘤）（四）放射治疗原则与技术方案1. 放疗治疗原则（1）内分泌功能活跃的垂体瘤治疗：持续的分泌功能过度的垂体瘤；不完全切除；复发再次手术的病例。1.8Gy/次，总剂量DT4550Gy。（2）内分泌功能不活跃的垂体瘤治疗术后尽快放疗，DT 4550Gy/25 28F/56w。2. 放疗技术常规外放疗、三维适形放射治疗和调强放射治疗、立体定向放射治疗。（1）常规放疗采用直线加速器。常用方法：一前加两侧野的三野照射技术。参考术前和术后MRI。一般设5cm x5cm野，少数大的肿瘤则需有较大的野。定位体位：使用斜架面罩固定，将头置于眉弓下缘至外耳孔连线与床面垂直的位置，经前额、两侧颞叶入射，对于肿瘤主要位于蝶窦或蝶窦有残留肿瘤的病例，可选择下列定位体位：使用面罩固定仪将头置于外眦与外耳孔连线与床面垂直的位置。两侧野将垂体窝和蝶窦包全，然后机头转至正前方，0度，前野经筛窦达蝶窦和垂体窝。设此野有一条件，即前野的左右经线不能大于5cm（即在患者两野平行前视时两侧角膜内缘之间的距离要等于或大于5cm，以确定角膜不在射野内），肿瘤横径大于3-3.5cm则不宜用此野。等中心照射，1.8-2.0Gy/次，总剂量45 -50.4Gy/5w。（2）三维适形或调强照射技术对于较大的肿瘤，可采用多个固定野，每野使用整体适形挡块的技术照射，有条件者还可采用调强照射技术。95%剂量线定为参考线，1.8Gy/次，总剂量45 -50.4Gy/5w。（3）立体定向放射治疗1）立体定向放射治疗根据肿瘤体积选择相应直径准直器，非共面多弧旋转照射技术。但剂量仍为1.8Gy -2.0Gy/次，在GTV外放2 - 3mm。 90%剂量线作为参考线，总剂量45 - 50.4Gy/5w，从剂量曲线图来看，明显优于常规三野照射，适用于比较小的垂体瘤。由于SRT技术的优势靶周剂量跌落快，有利于对靶周重要结构的保护，近年来国外开展这项治疗并已见报道。法国的Phil-ippe Colin报道他们的结果中认为：采用SRT技术作为垂体瘤术后的治疗方法是有效安全的。2）立体放射外科X线立体定向放射外科：主要针对垂体肿瘤治疗。由于其物理学特点，定位精确，高剂量集中于靶区，靶区周围剂量衰减迅速，而使肿瘤与周围正常组织所受到的放射剂量相差甚大，肿瘤边缘剂量16 - 25Gy。刀治疗垂体腺瘤安全有效，尤其适合术后复发、术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤。对靠近视交叉及视神经的残留肿瘤，要掌握照射剂量，预防引起放射性视神经损伤。目前临床采用剂量分割或肿瘤体积分割方法，以减少放射性并发症。适应证：垂体微腺瘤（有症状者），但肿瘤边缘距视通路至少5mm；拒绝或禁忌开颅手术的患者；蝶窦内残留，复发的肿瘤。禁忌证：在CT，MRI上肿瘤显示不清，瘤内出血或囊性变者；浸润性大腺瘤周围骨质结构破坏；肿瘤压迫视交叉发生视力、视野损伤；肿瘤侵及海绵窦者；肿瘤压迫三室后部，有下视丘功能障碍者。四、精确放疗计划设计与优化（一）模拟定位垂体瘤的定位一般选用热塑面膜进行头罩固定。定位时使患者取仰卧位平躺在头罩固定体架之上，双上肢自然下垂平放，双腿并拢，全身放松。CT扫描范围要自颅顶向下包括整个脑组织，扫描层厚3mm。图像采集后，经网络将定位CT图像传输至计划系统，由临床医生勾画靶区和危及器官。（二）三维适形计划设计由于垂体瘤的位置距离周围危及器官较近，在设计放疗计划时要注意保护周围器官，特别是晶体、脑干、视神经等敏感组织。根据垂体瘤靶区体积大小不同，计划设计时采用的照射角度不同，下面分两种计划方式分别介绍：（1）小体积垂体瘤的适形计划设计垂体瘤的放疗计划一般都采用6MV X射线，常规使用3-5个射野，如图5-16所示的靶区，一般设置5个照射野，角度分别为0、70、110、250和290，如图5-17所示。0野要注意保证照射到整个靶区的同时能完全避开晶体，BEV如图5-18所示，其它四个斜野方向主要是为了避开眼球视神经且尽可能的保护脑干组织，BEV图如图5-19所示。射野权重应以四个斜野为主，0野权重不宜太高，以免增加脑干的受照射剂量。对此病例的处方剂量为2.0Gy25次，剂量分布图和DVH图，如图5-20和5-21。a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-16垂体瘤靶区图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-17垂体瘤照射野图5-18 0照射野BEV图（图中橙色和紫色区域为右侧和左侧眼球，天蓝色区域为脑干，蓝色和黄色区域分别为右侧和左侧晶体，下面BEV图中相同颜色代表相同器官）图5-19垂体瘤斜野照射野BEV图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-20垂体瘤放疗计划的剂量分布图图5-21垂体瘤的DVH图（2）大体积垂体瘤的适形计划设计对于较大体积的垂体瘤靶区，不能设置0照射野，因为0射野会照射到晶体。对于这类肿瘤（如图5-22所示），一般设置3个照射野。一个避开晶体的非共面照射野和两个水平野，射野角度为90、270和旋转80床角的90照射野（如图5-23所示）。三个照射野的BEV如图5-24所示。射野的权重应以水平野为主，非共面野的权重可占20%-25%。此病例的处方剂量为2.0Gy25次，其剂量分布和DVH，如图5-25和5-26。a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-22大体积垂体瘤靶区图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-23大体积垂体瘤射野示意图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-24垂体瘤BEV图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-25垂体瘤剂量分布图图5-26垂体瘤DVH图第三节 脑转移癌一、概述脑转移癌是颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、脑神经和颅内血管的转移性肿瘤，脑实质转移最为常见，其次为脑膜转移。当发生软脑膜转移时，还常常累及软脊膜。约25% -40%的颅外恶性肿瘤在病程中将发生脑转移，常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤以及肾癌。其中肺癌是发生脑转移最常见的原发肿瘤，脑转移发生率在50%以上，而且发生早，多因神经系统症状而就诊；其次是乳腺癌，脑转移发生率为10% -20%，恶性黑色素瘤为10%，结肠癌为5%，原发灶不明的脑转移为2% -15%不等。通常为肿瘤细胞随血流达到颅内，最常见的原发肿瘤为肺部肿瘤或从其他部位转移到肺内的肿瘤再转移到颅内。其次通过椎静脉到脊髓和颅内。转移部位常见于灰白质交界处，原因是血流由不同的动脉系统支配（颈内动脉和椎动脉），此处血管发生改变、血管变窄变小，使肿瘤细胞易停留于此。另外，约80%的脑转移瘤发生在大脑半球，其次为小脑占15%，脑干占5%。二、临床表现与诊断（一）临床表现70%以上的脑转移病人有神经系统方面的症状和体征。1.头痛为最常见症状，多发生在清晨，一般提示肿瘤为多发或位于后枕部。2.定位功能差和精神异常。体征为半身瘫痪或活动受限（约为70%）。3.感觉异常和视盘水肿。由于肿瘤可能出血，5%- 10%的病人可能出现急性脑卒中表现。（二）诊断MRI检查为首选，其次为强化CT扫描。CT检查诊断脑转移病变时，多发脑转移者的诊断占50%以上。MRI检查诊断脑转移瘤，多发转移者占脑转移的2/3到3/4，MRI能更精确、更早期地发现更小的病变。对软脑膜转移，MRI的诊断价值更高。目前，文献报道70%80%的脑转移为1-3个转移灶，而3个以上者为20%30%。由于肺部是脑转移的主要发源地，特别是在脑转移为首发者，要仔细进行肺部检查，包括肺部CT扫描等。三、放射治疗（一）治疗原则发生脑转移后，如果不进行特殊治疗，中位生存时间仅为4周。尽管给予了积极的治疗，生存期明显延长，但预后仍非常差，不少仍死于脑转移病变。怎样治疗为最佳，目前仍无明确定论。脑转移病变可选择进行激素治疗、外科、外照射放疗和X刀等治疗，依病情结合全身化疗。（二）放射治疗原则与技术方案对于脑转移病人，除病人一般情况非常差以外，不应该只行单纯的对症支持处理，如激素治疗。全脑放疗（whole brain radiation therapy，WBRT）为脑转移患者的常规治疗方式。全脑放疗不仅能改善脑转移患者的中位生存时间，由单纯对症处理的1-2个月提高到4 -6个月。而且改善了病人的生存质量。尽管人们一直在寻找更合适的放疗技术和剂量来改善其治疗疗效。然而，不幸的是，脑转移癌的治疗疗效改善有限，而且哪种方法较佳或能取得最佳疗效仍有争议。（1）常规WBRT的时间剂量分割尽管全脑放疗的时间剂量分割仍有异议，但一般认为全脑放疗应以DT 40Gy/20次或30Gy/10次为宜，分割剂量不宜大于3Gy/次，可依病情给予病灶局部加量。对于多发转移瘤，而且因转移数多不宜用x刀或刀进行补量照射者，可适当增加到50Gy/25次以内。（2）立体定向放射治疗病灶3 -5个者，全脑放疗后用X刀或刀补量，可提高局部控制率和改善生存质量。X刀或刀补量宜中等分割剂量的多次照射。在单发或少发转移者效果好，对多发转移者的疗效增加有限。单纯X刀或刀治疗与单纯全脑放疗相比，症状改善快，局部控制较好，但颅内出现其他病灶多，因此提倡全脑放疗加X刀或刀补量。（3）单发和少发脑转移癌可外科切除，术后应结合放射治疗改善局部疗效，并发症不明显增加。（4）复发性脑转移癌可X刀治疗，可缓解病情，延长生存期有限，对治疗毒性了解少。（5）有全脑脊膜转移给予全脑全脊髓30-40Gy/2-4w放射治疗，还可鞘内注射MTX（每次10mg），预后差。脑转移癌治疗并发症：全脑放射治疗后，可能出现不同程度的并发症，如脫发，治疗的早期有短期头痛、恶心等神经系统症状加重。在生存1年以上的病人可能出现10%左右晚期并发症，特别在分割剂量大于30Gy/次者。四、精确放疗计划设计与优化（一）模拟定位1.脑转移瘤定位方式为头罩面膜固定，CT增强扫描自颅顶至第4颈椎下缘，层厚3mm。2.为保证治疗计划靶区的精确性，应以增强CT为基础，与MRI融合进行靶区勾画。（二）三维适形计划设计颅内肿瘤放疗计划的设野角度与肿瘤的位置密切相关，根据肿瘤位置及走向，选取避开脑干、晶体、眼球等危及器官的射野方向，并可以根据实际情况旋转床的角度，利用非共面射野躲避危及器官。射线能量一般选择6MV X射线。（1）全脑放疗计划设计全脑放疗射野角度一般采用90、270两个水平对穿照射野，如图5-27所示，有时可根据模拟定位时患者头颅位置进行适当调整。射野MLC外界为颅骨外放5mm，包含整个头颅。将机头角旋转45度，利用二级准直器和多叶光栅遮挡眼球、晶体等危及器官，如图5-28、5-29所示。两个照射野的权重平均分配。计划中剂量归一点放置于全脑组织中剂量梯度变化相对平缓的区域。临床处方剂量一般为2.0Gy20次。剂量分布图和DVH，如图5-30和5-31所示。a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-27全脑放疗射野示意图图5-28 90射野方向BEV图5-29 270射野方向BEVa:横断面b:矢状面c:冠状面图5-30 全脑放疗剂量分布图图5-31全脑放疗DVH图（2）颅内单发转移瘤的三维适形放疗计划设计对于脑部单发肿瘤，一般设置4-5个共面照射野，射野原则是以避开危及器官或穿过脑组织较少的切线大野权重为主，利用小权重射野来遮挡高剂量区或补偿低剂量区域。如图5-32所示，设置了四个射野，角度分别为60、100、180和230。射野的权重应以完全避开脑干的60和230切线野为主，如果内侧剂量不足时，可以开大切线野内侧的MLC，使剂量线外扩以保证靶区的剂量。颅内肿瘤放疗临床剂量一般为2.0Gy30次。通过横断面剂量分布图和DVH图综合评估治疗计划，保证95%以上靶区体积达到处方剂量的同时，危及器官受照剂量尽可能的降低，如图5-33和5-34所示。图5-32 颅内单发肿瘤射野图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-33 颅内单发肿瘤适形计划剂量分布图图5-34 颅内单发肿瘤适形计划DVH图对于靠近眼球的颅内单发肿瘤，如图5-35所示，采用非共面照射野以保护眼球和晶体。对此靶区设置三个共面照射野和一个非共面野，入射角度分别为75、195、295和旋转80床角的75野，从头顶入射的非共面野可以很好的保护晶体和脑干，如图5-36所示。射野权重以避开眼球及脑干的射野为主，此病例的剂量分布图和DVH，如图5-37、5-38所示。a:横断面b:矢状面c:冠状面图5-35 颅内单发肿瘤非共面射野方向图图5-36非共面射野的BEV图（其中橙色和紫色区域为右侧、左侧眼球，天蓝色区域为脑干）a:横断面b:矢状面c:冠状面图5-37 颅内单发肿瘤非共面适形计划剂量分布图图5-38 颅内肿瘤非共面适形计划DVH图（3）颅脑多发脑转移瘤三维适形放疗计划设计脑多发转移瘤的射野原则是尽量避开危及器官，根据颅脑转移瘤的数量及相互位置，一般采用47个共面或非共面适形野。如图5-39所示，显示了1例两个病灶脑转移瘤的射野方式，计划采用了5个照射野，角度分别为45、115、225、295和295。在脑多发转移瘤设计照射野时，对于几个相邻但不相接的多发肿瘤，可以通过旋转多叶光栅来遮挡住相邻多发肿瘤之间的正常脑组织或危及器官，以提高多发肿瘤的靶区剂量分布的适形度，如图5-40所示即该病例的115射野。对于能同时照射到两个病灶的射野方向，在首先考虑避开危及器官的情况下，应尽量选择照射脑组织最少的射野角度，即照射野的开野最小，如图5-41所示即该病例的45和225射野。从295方向入射时，由于两个病灶的相对深度不同，可采用相同角度不同照射形状野进行照射，如图5-42所示。脑转移瘤的射野原则是以避开危及器官并照射正常脑组织较少的射野权重为主，因此对于此病例应以45和225射野为主，295方向的射野穿过正常脑组织较多，权重应最小。此病例的临床处方剂量为2.0Gy30次，其剂量分布图和DVH，如图5-43和5-44所示。图5-39 颅脑多发转移瘤射野图图5-40 115照射野BEV图a:机架角45b:机架角225图5-4145和225照射野BEV图a:下面靶区b:上面靶区图5-42295两个照射野BEV图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-43 颅脑多发转移瘤适形计划剂量分布图图5-44颅脑多发转移瘤适形计划DVH图（三）颅脑多发转移瘤固定野调强计划设计与优化颅内多发脑转移瘤调强计划射野应根据肿瘤个数及位置确定射野方向和射野数量。由于多发脑转移瘤个数较多且分散，计划设计时一般采用6MV X射线7个调强野等角度均分进行等中心照射，如图5-45所示。逆向计划中通常使用B-P来限制靶区周围的剂量，即body减去PTV外扩5mm的范围，如图5-46所示。调强计划优化前，一般设定子野面积9m2，且每个子野的机器跳数5MU，给予PTV和危及器官一定的优化条件（见表5-3），在满足PTV达到处方剂量的同时尽量降低危及器官受量。若脑内肿瘤毗邻危及器官较近或颅内肿瘤为多发转移瘤时，为了降低危及器官的受量，肿瘤靶区内往往会出现剂量过高区域或剂量缺损区域，称之为热点或冷点。调强计划优化调整过程中，可以勾画出靶区内冷点（Cool）、靶区内热点（Hot，如图5-47所示中紫色区域），给予一定的优化条件反复优化，直至满足临床剂量要求。表5-3 脑多发转移瘤调强计划优化条件ROI优化条件优化权重PTVDmean62Gy3050D565Gy3050D9860Gy90100Spinal-cordDmax38Gy50Sc+3mmDmax40Gy30Parotid-R,LV50 25Gy5V30 30Gy5Lens-R,LDmax4Gy10Eye-R,L Dmax30Gy5Opt-R,LDmax40Gy5B-PDmax50Gy510BrainstemDmax50Gy20D545Gy15HotDmax50Gy20CoolD9860Gy50图5-45颅脑多发转移瘤调强计划射野图a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-46脑多发转移瘤调强计划的B-P（红色区域）图5-47脑多发转移瘤调强计划中Hot（紫色区域）颅脑多发转移瘤放疗临床剂量处方一般为Dt 50-60Gy, 2.0Gy/次。计划目标为保证95%靶区体积达到处方剂量的同时，靶区最大剂量超过10%的体积控制在10%以内。通过DVH图评估危及器官受量，保证其受照剂量不超过相应的放疗耐受剂量。选择的病例处方剂量为2.0Gy30次，剂量分布图和DVH，如图5-48、5-49所示。 a:横断面b:矢状面 c:冠状面图5-48脑多发转移瘤剂量分布图图5-49脑多发转移瘤DVH图（四）容积旋转调强计划设计与优化旋转调强技术（Rapid Arc）作为容积调强放疗（volumetric modulated arc therapy ,VMAT）的一种放疗技术，现已应用于临床。其技术特点是不仅机架可以围绕患者做单弧360等中心旋转治疗，而且在其旋转的同时，多叶光栅的叶片位置、加速器输出剂量率、机架的旋转速度都可根据需要自动进行调节，通过单弧中各点的强度叠加，实现逆向计划的优化强度分布。计划设计流程与逆向调强计划相同，首先设置剂量限制区域B-P（Body减去外放5mm的PTV），根据颅脑肿瘤的个数及位置一般采用单弧或双弧旋转射野，照射野的剂量率设定最大剂量率为600MU/min。计划射野采用单弧旋转调强技术，机架起始角度为179，终止角度为181；机头角度为335，床角为0，即加速器机架围绕射野等中心自179旋转至181。根据肿瘤大小调整二级准直器位置，进行共面照射。如图5-50所示。图5-50脑多发转移瘤单弧旋转调强射野示意图旋转调强计划中优化参数设置与逆向调强计划类似。不同的是旋转调强计划优化过程中目标函数优化过程共分5步，其中前3步主要优化正常组织及危及器官的受量，应提高正常组织及危及器官目标优化参数的权重，后2步主要优化靶区剂量，应适当提高优化参数中靶区的优先权重比例。剂量计算后，参照DVH图，在满足靶区的适形度、均匀性的情况下，尽量降低危及器官及正常脑组织的受照剂量。对于此病例2.0Gy30次的处方剂量，旋转调强剂量分布及DVH图，如图5-51、5-52所示。图5-51脑多发转移瘤旋转调强计划的剂量分布图图5-52脑多发转移瘤旋转调强计划DVH图第四节 髓母细胞瘤一、 概述（流行病）髓母细胞瘤（medulloblastoma）由Bailey与Cushing于1925年首先报道，是中枢神经系统恶性程度最高的神经上皮性肿瘤之一。有3种变异型