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颅脑损伤TraumaticBrainInjury TBI 首都医科大学宣武医院神经外科何川 课程内容 颅脑损伤的流行病学颅脑损伤的分类头皮血肿分类及处理原则颅骨骨折的临床表现 诊断和治疗原则颅底骨折颅内血肿的临床表现 诊断 致伤机制 治疗原则和预后硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿 课程重点 颅底骨折的临床特点和解剖基础 硬膜外血肿的临床表现 发病机制 解剖基础和治疗 颅脑损伤的流行病学 traumaticbraininjuryTBI脑外伤 我国年发病率为55 4 10万人口其中发病年龄以10 29岁最高 占62 青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因男性发生率多于女性 两者比例为2 1外伤死亡的1 3与脑外伤有关因机动车车祸死亡的 60 是因脑外伤现代战争战地医院中30 有颅脑损伤 作战部队中10 20 有脑震荡 颅脑损伤的分类按组织层次 头皮损伤颅骨骨折 损伤 颅内损伤 脑损伤 颅脑损伤的分类Classification 脑组织与外界相通情况开放性与闭和性病情缓急急性亚急性慢性以病变部位硬膜外 下 脑内 脑室病情轻重GCS昏迷评分 GlasgowComaScale 颅脑损伤机制 直接损伤间接损伤 加速性损伤减速性损伤挤压性损伤 经脊柱传导至颅底挥鞭样损伤胸部挤压引起的创伤性窒息 头皮损伤ScalpInjury 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 头皮血肿scalphematoma 头皮及颅骨的解剖不同部位头皮血肿的特点头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的处理 头皮血肿 皮下血肿 subcutaneoushematoma 帽状腱膜下血肿 Subgalealhematoma 头皮血肿 骨膜下血肿 Subperiostealhematoma 头皮血肿 头皮裂伤 scalplaceration 清创缝合 即使2 3天以上 头皮撕脱伤 scalpavulsion 特点 出血多常致休克处理原则积极抗休克及清创皮瓣处理原位缝合 全厚或中厚皮片原位移植显微外科血管吻合术钻孔 肉芽生长后植皮 颅骨骨折分类 骨折部位颅盖骨折 fractureofskullvault 颅底骨折 fractureofskullbase 骨折形态线性骨折 linearfracture 凹陷性骨折 depressedfracture 骨折与外界相通情况开放性骨折 openfracture 闭合性骨折 closedfracture 诊断 X线片 CT治疗 无需特殊处理 注意点直接反应创伤部位是否横跨脑膜血管沟或静脉窦提供颅内血肿的判定 定侧 定位等 线形骨折 linearfracture 凹陷骨折depressivefracture 外力较大 直接暴力小儿的乒乓球骨折 凹陷骨折手术SurgeryofSkullDepressiveFracture 颅底骨折SkullBaseFracture 颅前窝 前颅底 颅中窝 中颅底 颅后窝 后颅底 表现诊断及处理原则 颅前窝骨折fractureofanteriorfossa 脑脊液鼻漏嗅神经损伤视神经损伤 眶周淤血 熊猫眼 球结膜下瘀血鼻出血 颅中窝骨折fractureofmiddlefossa 鼻漏耳漏致命性鼻出血 耳出血 颈内动脉损伤 II III VI损伤VII VIII损伤CCF 颈内动脉海绵窦瘘 搏动性突眼 颅内杂音 颅后窝骨折fractureofposteriorfossa 迟发乳突部淤血斑征 Battle 迟发枕下部肿胀淤血后组 IX XII 颅神经损伤 原发性脑损伤BrainInjury 脑震荡Cerebralconcussion弥散性轴索损伤DiffuseaxonalinjuryDAI脑挫裂伤Cerebralcontusion原发脑干损伤下丘脑损伤 脑震荡 1 短暂昏迷史 30分钟2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 伤后引起一般头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统及生命体征无异常 处理 观察 脑挫裂伤 临床特点 由于损伤部位 范围及程度不同 病理变化及临床表现相差悬殊 意识障碍局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝 严密观察病情 脑外伤是一个动态变化过程处理各种合并症 呼吸道 癫痫 高热 脑保护防止脑水肿或脑肿胀手术治疗 脑挫裂伤处理 弥漫性轴索损伤 头部遭受加速性旋转外力作用时 因剪应力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤 如胼胝体 脑干 灰白质交界处 小脑 内囊和基底节等 占重型颅脑损伤的28 50 诊断及治疗困难 预后差 弥漫性轴索损伤 临床特点意识障碍 早 重 时间长 瞳孔及眼球改变 特异性差 诊断MR优于CT CT正常不能排除 诊断标准 伤后持续昏迷 超过6小时 CT示出血或正常 颅内压正常 但临床状况差 无明确脑结构异常的持续植物状态 后期弥漫性脑萎缩 尸检有特征性病理改变 原发性脑干损伤 伤后立即出现呼吸功能紊乱循环功能障碍诊断 MRBAEP Brainstemauditoryevokedpotentials 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 颅内血肿IntracranialHematoma 硬膜外血肿Epiduralhematoma 特点 直接暴力外伤外伤部位即为血肿部位与骨折的关系出血来源临床表现可有中间清醒期瞳孔变化椎体束征生命体征CT 硬膜外血肿的形成 硬膜外血肿临床表现 经典病例 脑外伤病例 受伤后的病情变化 短时间昏迷 与救援人员有两句对话 再度昏迷 右侧瞳孔散大 8小时后双侧瞳孔散大 受伤后CT 伤后2小时CT 硬膜外血肿的临床表现受伤后的演变过程 短时间昏迷 原发性脑损伤 与救援人员有两句对话 中间清醒期 再度昏迷 继发性脑损伤 右侧瞳孔散大 小脑幕裂孔疝 硬膜外血肿的临床表现受伤后的演变过程 短时间昏迷 原发性脑损伤 与救援人员有两句对话 中间清醒期 再度昏迷 继发性脑损伤 右侧瞳孔散大 小脑幕裂孔疝 8小时后双侧瞳孔散大 枕大孔疝 硬膜外血肿的临床表现 短暂昏迷 中间清醒期 再度昏迷 小脑幕裂孔疝 枕大孔疝 小结 硬膜外血肿的治疗 症状进行性加重血肿大于30ml中线以为 3mm 手术治疗指征 通常可以放宽手术指征 手术治疗原则 止血减压 video 术后 术前 中线移位与意识障碍的关系 硬膜下血肿 急性 3天亚急性3天 3周以内慢性3周以后 急性硬膜下血肿acutesubduralhematoma 特点 1 直接或间接暴力2 外伤部位可与血肿部位不一致3 不一定有骨折4 出血来源5 表现 一般无中间清醒期 伤情比硬膜外血肿重 CT6 治疗 急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿ChronicEpiduralhematoma 外伤性血肿的特殊类型特点外伤病时有时不明确多发生在老年血肿体积大慢性颅内压增高症状局灶症状脑萎缩 脑供血不足症状 慢性硬膜下血肿处理 钻孔引流术预后好 脑内血肿Intracerebralhematoma 特点 多伴有脑挫裂伤CT治疗 处理保守观察脑内血肿清除术 开放性颅脑损伤 非火器 意识障碍局灶症状生命体征改变脑脊液 脑组织外溢 锐器还是钝器伤 开放性颅脑损伤 非火器 处理原则防止休克致伤物的处理突出脑组织的保护清创手术 争取在6 8小时内 无明显污染时可延长至72小时 病例 2011年10月某日下午5时许 丰台花乡桥附近一工地 一名工人正在20深的井底作业 上方一钢筋架突然滑落至井底 该工人头部等处被击中 经过1个小时救援 被救出井口 急诊处理 CT检查 颅脑手术 术后复查 脑脊液鼻漏 rhinorrhea 脑脊液耳漏 otorrhea 临床特点 闭合性颅脑损伤的2 颅底骨折的5 与蛛网膜下腔相通 易于感染 急性期漏 迟发性漏 颅内低压 脑脊液漏治疗 非手术治疗平卧头高位保持鼻腔及外耳道清洁不可堵塞和冲洗避免用力咳嗽 屏气 打喷嚏一般不作腰穿手术治疗内镜下经鼻脑脊液漏修补术 视神经损伤 占闭合性颅脑损伤的0 5 4 损伤机制视神经管骨折视神经挫伤骨折累及视神经颅内段或视交叉视神经供应血管损伤 Glasgow昏迷评分法 颅内压监测 脑损伤的处理 病情观察 意识 瞳孔 神经系统 生命体征 特殊监测 CT ICP EEG 诱发电位损伤分级 glasgow