腹腔镜培训材料.ppt

微创外科腔镜 手术方式的革命 腔镜外科 近几年来 内视镜手术 Endoscopicsurgery 已迅速成为一种流行的手术方式 其适用范围涵盖甚广 诸如 泌尿科领域中的前列腺切除术 妇科阴道镜或诊断腹腔镜 骨科的关节镜 探究其原因最重要的就是 此类手术大大的缩短住院天数 病患在短时间内恢复工作 可节约许多社会成本 再者大大减轻病患的痛苦 美观亦相当令人满意 腹部只有一公分的伤口 不容易感染 传统手术有关疤痕的并发症不复存在 其中最佳实例就是腹腔镜胆囊切除术 至今在美国加州地区90 以上的胆囊手术是通过腹腔镜来施行 腔镜外科原理 特点 微创 小创口达到手术治疗目的在病人腹部打3 4个直径约1厘米的孔通过特殊的通道将器械送入病人体内通过光源导光物质达到照明目的经过摄像系统将体内脏器图象反映在监视器上医生直视监视屏幕进行手术操作特点 病人创口小痛苦小恢复快术后粘连少 腔镜外科基础知识 腔镜手术是在密闭的胸腹盆腔内进行的 摄像系统在良好的冷光源照明下 通过连接到腔内镜体 将腔内脏器摄于监视屏上 手术医生在腔外操纵插入腔内的手术器械直视监视屏幕进行的手术操作 它是电子光学摄像等高科技在临床的应用 腔镜外科基础知识 手术体位 左倾15度或截石位麻醉方式 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉穿刺位置 脐上缘 左 右锁骨中线下腹部 左 右肋缘下 腔镜外科基础知识 腔镜的发展史人类医学历史上首先利用光线来检查体内器官首推公元一千年左右阿拉伯医师Abulkasim 936 1013 他利用光线反射来检查女性病患的子宫颈 以后陆续有学者以此方法检查鼻腔及膀胱 单因其发光体产生温度太高 不能安全地施行 直到白金线圈 PlatinumWire 光源发明后 才能应用于人体 其中以19世纪中叶之膀胱镜发展最快也最好 因其可浸泡在水中 温度不致太高 日后又有德国医师Stein发明照相装置 可将内视镜的发现记录下来 在公元1901年Kelling报告了一个动物实验 首次利用膀胱镜在充气状态下观察狗的腹腔 这是首次人类不必剖腹而可检查腹腔中的病变 当时他命名此方式为腹腔镜 Celioscopy 九年之后 第一例人类报告由瑞典医师Jacobaeus完成 但此时只限于诊断而已 而且光源也不够强 视野清晰度有限 腔镜外科基础知识 以后30年内就没有重要的发展 1901 1933 1933年 德国医生第一次用腔镜为病人做手术 肠粘连松解术 当时用O2充气腹发生爆炸 此后他提出用CO2来充气腹 直到1944年德国医师KuytSem发明自动充气装置 并且强调腹部压力的监控非常重要 CO2充气腹 因为其血液之溶解度极高且容易由肺排出 不容易发生血栓 使手术安全性大大增加 英国物理学者Hopkins在1966年发明了新式镜头 rod lenssystem 亮度及清晰度大大的增加 同时代发展出来的光纤 光源系统 fiberopticcoldlightsystem 更使白热光易导致的热伤害不复出现 影像清晰后 随即众多的器械相继发展出来 其中最有贡献的医师是Semm教授 他设计出一系列器械 包括 腔镜外科基础知识 电烧 有角度的镜头 弯曲的剪刀 组织切除装置 打结器 冲洗及抽吸装置 持针器 血管夹 他亦致力于腹腔镜教学 设计出训练装置 Pelvitainer 可帮助医生训练眼手协调性 更惊人的是他亦发展出很多手术方式 最为人称道的便是腹腔镜阑尾切除术 LaparoscopicincidentalAppendectomy 粘连分离术 OmentalAdhesionLysis 肠管缝合 Bowelsuturing 子宫破裂修补 RepairofuterinePerforation 在他所主持的KielUniversity妇产科 内视镜手术已占所有手术的75 到了1986年电脑化的电视镜出现 从此开启了腹腔镜手术的新纪元 手术者可直视电视荧屏 双手操作器械进行手术操作 腔镜外科的发展前景 近几年来在各个医学领域中 腹腔镜手术的方式一种接一种的被发展出来 普外科中的胆囊切除术 阑尾切除术 肝脏活检等泌尿外科中的精索静脉结扎术 腹腔内睾丸取出术妇科中的输卵管结扎术 卵巢手术 子宫全切术胸腔外科的食道切开术 肺脏楔形切除术 结肠直肠外科的结肠切除及肠端对端吻合术随着器械的进步及术者的经验积累 更困难的手术也可能由腹腔镜来施行 随着21世纪更新的科学技术的出现 腔镜外科势必更发扬光大 有权威人士曾预言21世纪是腔镜外科的世纪 随着技术的发展和更新器械的出现 腔镜手术势必要替代众多开放式手术 腔镜外科手术介绍 腹腔镜又名腹腔内镜或内视镜 最早在医学上用做检查腹腔内器官或组织状况 数十年来一直用作诊断以帮助发现腹腔或盆腔内肿瘤 不名原因腹痛及女性避孕结扎 某些癌症 也可利用腹腔镜来证明癌细胞是否侵犯其他腹腔内器官 近十余年间腹腔镜的观念已从妇科诊断手术发展到外科各个领域 用于胆囊切除及阑尾切除 结肠直肠切除 子宫切除 疝气修补 胃溃疡及肝脏活检等 在胸外科用于肺脏活检 肺脏切除 食道切除及肺气肿等手术很多外科界领域的先驱均相信 不久的将来内视镜手术会大部分取代传统手术 因内视镜手术能 腔镜外科手术介绍 够提供 1 减少病人在传统手术中所发生的疼痛及紧张 减少手术后所需的药物治疗 2 减少住院天数 加速康复时间 一部分手术可直接在门诊进行 3 减少住院花费 减少社会负担 4 美容效果 5 并发症及死亡率的降低 一名内视镜专科医生的成长 一定要有基本训练课程 包括足够的动物实验及有经验的内视镜医生带领下做5 10台手术后 才可独自进行操作 腔镜外科手术适应症 禁忌症 适应症可因医师的经验及器械的准备是否足够而有所不同 一般传统手术所需的适应症在内视镜手术中也是必须 但是内视镜手术应避免以下情况 1 年龄过高2 心功能不全 不适合长时间全身麻醉及长时间在气腹状态下手术3 慢性及多发性疾病 会引起局部粘连严重 影响手术进行 4 手术部位附近曾经开过刀 会引起局部粘连严重 影响手术进行 5 肝硬化严重及血液凝固功能异常 容易引起手术中止血困难6 手术前诊断发现解剖位置结构与正常人有异常者7 开放性侵犯性癌症 病患要做完全淋巴清扫 在内视镜手术过程中并不容易做的彻底8 怀孕 会影响胎儿的发育 9 要切除的组织过大 不容易取出 如LAVH中瘤体超过怀孕16周以上的子宫 则子宫很难由阴道取出 以上是内视镜的手术禁忌症 但是否为绝对或相对禁忌症 可因手术医师的技术及经验而有所不同 内视镜系统介绍 要完成任何一种内视镜手术 基本配置是不可少的 它包括 内视镜体光源摄像系统气腹装置高频电刀冲洗吸引装置及内视镜手术专用手术器械等 一 内视镜体现在的内视镜体起源于Hopkins发明的杆状透镜系统的膀胱镜 Hopkins系统是内视镜的核心结构 把来自腹腔内的图象聚焦 传递给摄像机 现代腹腔镜由杆状透镜 镜头前间隙以及用于补偿周边失真的透镜组成 由光纤把光线经内视镜传递到体腔内 现在的镜体有不同的直径 1 7mm 14mm 视野 60 90度 视角 0 120度 10mm镜头传递光线强度比5mm强5倍 所以得到广泛的应用 目前腹腔镜手术上我们建议尽量采用10mm直径 0度或30度视角的镜体为佳 内视镜系统介绍 二 内视镜用冷光源内镜系统的照明是由冷光源 光源距离光学系统有一定距离 通过光纤传导 完成的 现比较流行的是氙光源金属卤素光 源 分自动和手动调节 自动光源则根据视频信号的强弱 自动调节光输出量 使视野照明保持最佳效果 三 摄像系统由摄影机 视频转换器 监视器及录像机组成 目前多数腹腔镜使用二维图象系统 医生依靠物体的深度和位置间接印象来判断脏器的空间关系 随着科技的发展三维图象系统已经被部分医院使用它可提供精确的空间细节并具有内置的25mm 40mm变焦镜头和电子快门 普通摄像系统清晰度在400 600线之间 三晶片摄像系统的分辨率可达700 800线四 气腹机建立气腹扩大操作空间自动压力调节自动加温确保安全 内视镜系统介绍 五 高频电刀配合器械使用 使组织 血管凝固 混合切割比较适用 单极操作时产生烟雾较大 近年来又有高科技产品如 超声刀激光刀等离子刀Valleylab LigaSure等六 冲洗吸引装置主要是完成对手术操作视野的冲洗和吸净体内液体 七 内镜视用手术器械Trocar通常用4个建议用两个5mm两个10mm气腹针抓钳剪刀分离钳电凝钳冲洗手柄钛夹钳钩剪电凝钩电凝铲活检钳等及特殊科室用器械大部分腹腔镜用器械可应用于胸腔镜手术 八 内视镜用特殊手术器械因特别用途而专门设计的手术器械比较有代表性的为AutoSuture研制的内镜下切割缝合器内镜下缝合器内镜下胃肠缝合器可视Trocar等等 内视镜在中国 国内市场二甲级医院以上配备进口为主我国每年进口1000万美元 全世界内窥镜销售约40亿美元 进口国家德国 美国 日本国产内视镜与进口内视镜主要相差光缆制造工艺 镜体制造工艺 手术器械的材质摄像系统 辅助设备国内以德国产品为主导STORZ早在1982年就进入中国市场 内视镜在中国 我国是世界上能生产硬性内窥镜的少数国家之一 早在20世纪70年代沈阳就有厂家生产 硬性内窥镜用料少 设计及制造工艺复杂 它涉及光学及机械结构设计 材料 金属加工 光学加工 密封 镀膜 表面处理 冷光源及图像显示分析系统 各类诊断及手术器械等各个方面 因此是一项高科技产品 但我国生产的硬性内窥镜 品种少 质量差 无法满足临床需要 目前国内生产的窥镜其成像系统的物镜采用反射远系统 中转系统采用棒状镜系统 成像质量与十年前相比有了很大的提高 但都是在沿用国外20 80年代的光学设计 而且国内生产的内窥镜仍无法经受134摄氏度的高温消毒 物镜系统的视场角尚不够多样化 细径内窥镜及手术器械的质量有待提高 仍处于国外20世纪80年代末至90年代前期的水平 摘自2002世界医疗器械第二期全国医用光学仪器标准化委员会 内视镜在中国 国内硬镜的关键技术 原材料问题 A 内窥镜耐高温及防水密闭性B 内窥镜的金属管材及管壁均匀度 小直径管材的平直度C 手术器械用高性能不锈钢及其他金属材料的加工D 无色光学玻璃 光学塑料E 大数值孔径 N A 的高透射无色导光纤维F 长寿命 高亮度光源G 高分辨率 长寿命监视器H 体积小 分辨率高的彩色CCD元器件摘自2002世界医疗器械第二期全国医用光学仪器标准化委员会 国内外知名品牌 进口德国品牌 STORZ蛇牌WOLFRUDOLFWISAP科曼GIMMITekno劳藤艾克松进口美国品牌 史赛克枢法模百特CIRCON进口日本品牌 OLYMPUS富士能潘太克斯国内品牌 沈大桐庐尖端好克 市场竞争状况 10万元以下国产与进口产品竞争激烈 份额差距不大10万 50万进口产品有明显的优势50万以上进口产品的天下 XXXXX公司 XXXXXX公司位于德国著名手术器械城图特灵根XXXXX公司是德国著名的手术器械专业生产厂家 产品畅销欧美及亚洲100多个国家 至今已有70多年生产内窥镜的经验 据统计 全世界80 以上的硬性内窥镜及手术器械来自图特灵根 内视镜各种部件比较 光源氙灯卤素灯金属卤素灯HI LUX光源LONGLIFE光源 亮度高温度高价格高寿命500 600小时亮度差发热量低价格便宜寿命50个小时左右亮度高发热量低价格合适寿命300个小时左右双光源配置发热量低价格合适寿命长高亮度发热量低价格合适寿命1500个小时 内视镜各种部件比较 光缆气体液体普通光缆HTT光缆 光缆内全部为气体光缆内全部为液体15 35万根圆形光纤组成30 50万根菱形光纤组成高传导性 HTT光缆可比普通光缆减少20 的光损失 内视镜各种部件比较 摄录系统数码单晶片摄录系统普通摄像 CCD自动白平衡功能完全真彩色自动反光处理和颜色对比调节数码三晶片摄录系统特殊摄像3CCD对三原色进行分别处理色彩更佳可根据不同口径的硬镜调节至最佳效果自动白平衡功能完全真实彩色立体感强自动反光处理和颜色对比调节 内视镜镜体几种视角 内视镜镜体结构 内视镜镜体内光反射 内视镜镜体技术比较 各种内视镜配置 腹腔镜 摄录系统监视器光源镜体CO2气腹机全电脑冲洗泵手术器械高频电刀 宫腔检查镜 宫腔电切镜 摄录系统监视器光源检查镜30度 直径2 7mm 电切镜12度膨宫仪全电脑冲洗泵手术器械 特殊手术器械高频电刀 各种内视镜配置 尿道膀胱镜 前列腺汽化电切镜 关节镜 摄录系统光源镜体骨科手术器械骨科动力系统冲洗泵高频电刀 摄录系统光源镜体 电切镜鞘冲洗泵手术器械 特殊手术器械高频电刀 镜下常用器械 腹腔镜镜下器械 穿刺鞘穿刺锥剪刀分离钳转换器气腹针电凝钳抓钳肽夹钳举宫器异物钳电钩 电铲 多种 子宫粉碎器 子宫切除器 碎石钳冲洗手柄冲洗管持针器推结器常用器械直径为5 5mm11mm 镜下常用器械 宫腔检查 电切镜镜下器械 推荐使用直径2 7mm器械 操作内鞘外鞘活检钳软性抓钳软剪刀球型电极针形电极宫颈抓钳异物钳电切外鞘 主动 被动 内 外套管电切环 各种 电切刀汽化电极 镜下常用器械 尿道膀胱镜 前列腺汽化电切镜体及镜下器械 检查镜 0 12 30 70度0 12度镜一般应用于尿道的检查30 70度镜应用于膀胱检查器械 膀胱镜鞘镜桥工作插入鞘软性抓钳软性活检钳软性剪刀可视抓钳取石器主动 被动式工作手件内 外套管冲吸