围手术期的处理.ppt

围手术期处理 围手术期 定义 指病人术前1周至术后基本康复的一段时间 包括术前 术中和术后 术前准备术后处理术后并发症的处理 第一节手术前准备 一 手术的类型 择期手术 施行手术的迟早 不致影响治疗效果 如可复性腹股沟疝修补术等 限期手术 手术时间可以选择 但手术前准备的时间不能任意延长 如恶性肿瘤等 急症手术 需在最短时间内迅速手术 如各种创伤 急性大出血和急腹症等 手术的类型 按手术彻底程度分 根治性手术 姑息性手术 按术中与细菌接触分 无菌手术 污染手术 感染手术 按手术程序计划分 一期手术与分期手术 二 病人思想方面的准备 手术应激 多数病人有恐惧感 病人对手术顾虑 害怕麻醉不满意而术中疼痛 担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力 对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等 医护人员应和家属 亲友一起共同做思想工作 增强病人与疾病斗争的决心 同时 让病人建立对手术的安全感和必胜的信念 对病人讲清手术的必要性和效果 向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症 术后恢复过程和预后 并在手术同意书上签字 医务人员术前也应进行讨论 三 改善全身 增强对手术的耐受能力 病人耐受性的分级 病人耐受性的分类 分级 三 各类不同级病人术前准备的要求 第一类病人 经过一段时间一般准备后即可进行手术 第二类病人 耐受性差 需要对主要脏器的功能进行认真检查 有针对性做好细致的特殊准备后 才能考虑手术 如有必要 可分期手术 四 手术前的一般准备 适应性锻炼 吸烟者应立即戒烟 要求特殊体位手术的病人 术前2 3天应进行相应的训练 术后长时间卧床者 术前应进行卧床大小便的练习 饮食的管理 择期手术术前12小时禁食 术前4小时禁饮 胃肠道的较大手术 术前24 48小时开始改进流汁饮食 有幽门梗阻 慢性结肠梗阻者 禁食的时间还可提前 少数复杂手术 甚至要在术前3 5天开始进行深静脉营养 肠道的准备 术前12小时禁食 术前4小时禁饮 新观点 8小时禁食 2小时禁饮胃肠手术 术前1 2天进流汁饮食 全麻及椎管内麻醉 术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶 防止肛门括约肌松驰而排便于手术台 减轻术后腹胀和便秘 结直肠手术 术前3天服肠道制菌剂 清洁灌肠等 手术前用药 体质差伴营养不良的病人 术前数日可适当输入适量的白蛋白液 复方氨基酸等 并口服各种维生素 有贫血者应少量多次输血 恶性肿瘤如胃癌 大肠癌病人可辅助以免疫治疗 可选用特异性转移因子 白细胞介素 2及干扰素等 手术复杂和时间较长 或在感染区的手术 肠道手术的准备 污染清创时间较长或难以彻底清创者 癌症手术和血管手术等 应预防性使用抗菌素 以减少术后切口感染 一般麻醉时静滴或术前2小时肌注 术后预防性应用不超过1天 手术部位的皮肤准备 备皮 备皮是预防切口感染的重要措施 先检查手术区皮肤是否完整 有无感染等 用肥皂水涂擦皮脂 剃除切口周围15 20cm范围内毛发 剃毕手电检查 清洁局部 沐浴 洗头发 修剪指 趾 甲 更换清洁衣裤 注意 勿剃破皮肤 勿受冷感冒 治疗室 用屏风 手术区域是否要剃除毛发 曾有过研讨 其他准备 术前夜检查准备工作 如病人体温升高或月经来潮应延期手术 当晚可镇静以保证睡眠 进手术室前排空膀胱 取下义齿 手术时间长 肛门会阴手术 膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管 常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验 五 术前的特殊准备 六 术前24小时内的准备 查好血型及输血前的交叉配合试验 提前预约 完成各项皮试 如普鲁卡因 青霉素皮试 即时填写 签好手术同意书 主要脏器的手术 并发症多的大手术 术前均需向家属或单位交待清楚 并签好手术同意书 组织术前讨论 制定手术方案 并作详细记录 消化道手术 术日晨放好胃肠减压管 会阴及盆腔的手术 必要时术前插好导尿管 术中需要造影 特殊化验检查和冰冻切片时 主管医师应在术前一天与有关科室取得联系 遵照麻醉医师的术前医嘱 按时给药 七 急诊手术前的准备 特别紧急 除呼吸道梗阻 心跳骤停 脑疝及大出血外 仍应完成必要的准备 密观病情 神志 生命体征 瞳孔 肤色 肢温 通知禁食水 输液 迅速配血 备皮 药敏 术前用药 必要的检查 血尿常规 出凝血时间 急诊不灌肠 不导泻 不作复杂检查 尽可能与家属沟通 简介病情及治疗方案 第二节手术后处理 一 手术后的一般处理准备床单位 准备好输液架 胃肠减压器 氧气瓶及引流瓶等 甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器 以及专科所需的急救药品和器材 严密观察病情 保持病室安静 15 30分钟观察 记录生命体征 接好各种管道 保证通畅 准确记录排出量及其性质 必要时监测CVP 肺动脉压 颅内压 神志 末梢循环 每小时尿量 二 病人的体位 全麻未醒 应去枕平卧6 8小时 头偏一侧 腰麻术后 应去枕平卧6 8小时 以减少头痛 硬膜外麻 应平卧4 6小时 不必去枕 颈 胸 腹部手术 常采用半坐卧位 有利于呼吸和循环 降低腹壁切口张力 腹腔有感染时 有利于炎性渗液聚集于盆腔 预防膈下脓肿的发生 颅脑手术 上身抬高15 30度的头高脚低斜坡卧位 脊柱或臀部手术 常采用仰卧位或府卧位 四肢术后 抬高患肢 脓肿切开引流应置切口于最低位 休克及部分肾脏手术后要求平卧位 体位 三 饮食的管理 局麻中小手术后 饮食不需严格限制 腰麻和硬膜外麻醉术后4 6小时可进食 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食 胃肠手术后 胃肠蠕动的恢复需要2 3天 待胃肠功能恢复 肛门排气 排便方可进食 口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始 逐步过渡到半流质 最后恢复正常普食 要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食 四 输液与输血 禁食期间 每日应补入一定量的葡萄糖 盐水和电解质 三日后不能进食者 静脉补钾3 4克 d 有额外丢失 如胃肠减压 胆瘘或胰瘘 应补入 术后有严重低蛋白血症者 可输复方氨基酸 人体白蛋白和血浆 有利于手术创口的愈合 慢性贫血的病人 术后应继续给予输血 大手术后禁食时间较长 应深静脉供给营养 五 术后的早期活动 术后应尽早活动 并逐步增加活动量和活动范围 卧床活动 深呼吸运动 有效咳痰 翻身 四肢屈伸运动 可坐位拍打背部 用力咳嗽 利于肺膨胀 离床活动 无禁忌者 第二天即可逐渐坐起 并在掺扶下离床走动 时间可慢慢延长 为什么要早期活动 有利于增加肺通气量 减少肺部并发症 促进血液循环 防止静脉血栓 促进肠蠕动及早恢复 减轻腹胀或便秘 促进膀胱功能恢复 解除尿潴留存 不宜过早下床活动 骨科特殊固定制动 休克 心衰 严重感染 颅脑手术 开胸术后 肝修补术后 腹外疝修补及肾脏手术后 六 各种管道的处理 胃肠减压管保持通畅 观察记录 胃管一般2 3天后 病人能自行排气或已大便时可拔出 导尿管记录每日尿量 定时更换外接管和引流瓶 应防止尿管过早脱出 留管时间较长 应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱 每周更换导尿管 拔管前挟管 每4小时开放一次 营养性造瘘管保持通畅和清洁 防止脱出 体腔与内脏的引流管仔细观察 保持清洁 防止脱出 定时更换外接管及引流瓶 引流量明显减少才拔管 深静脉营养管严防脱出和阻塞 及时更换营养液 预防空气栓塞 每晚更换输液附件 导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好 导管的皮肤入口处定期消毒 涂抗菌素 七 手术切口的处理 无感染的缝合切口 1 折线的时间 头面颈4 5天 下腹部 会阴6 7天 胸部 上腹部 臀部切口7 9天 四肢 腰背部切口需10 12天 减张缝线不少于14天 可分次折线 或折线后继续腹带包扎1 2天 切口一旦发生感染 折线应提前 切口的分类和愈合的记录 根据手术中的无菌程度 缝合切口分三类 用罗马字 及 来表示 切口愈合分三级 用甲 乙 丙表示 每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录 如 甲 乙 甲或 丙等 缝合切口分类 类 类 类切口 切口愈合等级 甲 乙 丙级愈合 引流切口的处理 乳胶引流片一般1 2天后拔出 单腔或双腔橡皮引流管2 3天拔出 烟卷引流 从24小时后 逐日转动并拔出少许 直到全部拔完 手术创面较大 渗出物较多时 可适当延长时间 但要经常更换已被浸透的敷料 防止切口的污染 感染切口的处理 切口一旦发生感染 应及时折除缝线 敞开伤口充分引流 交换敷料时 要仔细清除异物和坏死组织 脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验 以便准确选用抗菌素 若感染逐渐控制 肉芽组织迅速生长 可争取二期缝合 以缩短病程 八 手术后的对症处理 切口疼痛 术后24h最剧烈 2 3天后缓解 切口疼痛持续或加重时 应警惕切口感染 疼痛评估 视觉模拟评分法 口述评分法 疼痛问答法 疼痛程度与手术大小 部位和病人的耐受性有关 通过疼痛性质 时间和程度 面部表情 活动 睡眠及饮食进行评估 解释切口疼痛原因及持续时间 固定引流管防止移位致切口牵拉痛 指导病人翻身 深呼吸 咳嗽时用手按压伤口部位 分散病人注意力 遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁 恶心 呕吐 麻醉反应是最常见原因 其次是吗啡敏感 糖尿病酸中毒 缺氧 颅高压 尿毒症 低钾低钠 急性胃扩张 肠梗阻 观察记录 保持病室环境 稳定病人情绪 协助体位 头偏一侧 鼓励深呼吸 主动吞咽抑制呕吐反射 针刺或药物止吐 镇静解痉 术后腹胀 胃肠功能抑制 肠腔积气是主要原因 次为麻痹性肠梗阻 机械性肠硬阻及低钾 严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀 压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻 增加了深静脉血栓形成的机会 增加胃肠吻合口及手术切口张力 影响愈合 持续而有效的胃肠减压 肛管排气 高渗低压灌肠 多翻身 卧床活动 尽早下床活动 禁食产气食物 如含乳糖奶制品 非胃肠道手术 肌注新的明促进肠蠕动 内服中药大承气汤 纠正电解质紊乱 针刺 艾灸 热敷 按摩 手术解除机械梗阻 术后呃逆 多为暂时性 大多数病人可自行停止 但有的非常顽固 影响病人休息 切口愈合 主要原因 膈肌受到机械性或炎症性刺激 个别病人也可由于进食不当而诱发 顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状 应进一步检查 处理 可首先试用针刺天突 内关及足三里等穴位 或压迫眶上缘 吸入CO2 抽吸胃内积气积液 也可给安眠镇静 解痉药 极个别病人需封闭膈神经后才能控制 排尿困难 肛直肠 盆腔手术后 切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制 病人不习惯于卧床排尿 术后6 8小时 下腹膨胀有排尿感 给予安慰 解除顾虑 协助排尿 如听流水声 用温水冲洗外阴 按摩下腹部 热敷 帮助病人坐于床沿或站立位排尿 镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩 如无效 则无菌导尿 但一次导尿量不可超过1000ml 以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血 凡导尿时尿液量超过500ml者 给予留置尿管1 2天 如骶前神经损伤 前列腺肥大也应留置导尿 第三节术后并发症的防治 一般性并发症 手术后共同的并发症如切口感染 出血和肺炎等 各特定手术的特殊并发症 如胃切除后的倾倒综合征 肺叶切除术后的支气管胸膜瘘 一 手术后出血 病因与病理 术后24小时内 称为原发性出血 术后7 10天左右 称为继发性出血 术中止血不彻底 不完善 如结扎血管的缝线松脱 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖 是原发性出血 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素 使部分血管壁发生坏死 破裂 导致术后的继发性出血 手术后出血 临床表现 表浅手术后的原发性出血 表现为血肿 不引起严重后果 如疝修补术后的阴囊血肿 但甲状腺术后颈部血肿 可引起呼吸困难 甚至窒息 体腔内的原发性出血 引流管可流出大量鲜血 或术后短期内出现休克 术后1 2周内 化脓伤口出现血块或有鲜血涌出 或大量呕血 黑便 尿血和咳血 这是继发性出血 手术后出血 防治措施 手术止血要彻底 术毕用盐水冲洗 再仔细结扎每个出血点 较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血 术后积极预防感染 减少继发性出血 术后出血 应立即输血 并做好再次手术止血准备 再次止血后仍应严密观察 防止再度出血 二 肺不张与肺炎 病因与病理 常发生在胸 腹部大手术后 特别是老年人 长期吸烟和患有急 慢性呼吸道感染 术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能 切口疼痛 术后胃肠胀气和长期卧床 术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部 肺泡和支气管内 堵塞支气管 造成肺不张 肺不张缺氧 分泌物积聚极易引起感染 肺不张与肺炎 临床表现 术后2 3天开始烦躁不安 呼吸急促 心率增快 严重者伴有紫绀 缺氧 甚至血压下降 病人常有咳嗽 但粘稠痰液不易咳出 合并感染时 出现体温升高 白细胞总数增加等 患侧肺叩诊发实 呼吸音消失 有时呈管状呼吸音 胸部透视或拍片 可确诊 肺不张与肺炎 防治措施 术前2周禁烟 练习深呼吸 治疗原发感染 全麻拔管前吸痰 胸腹带松紧适宜 保暖防上感 有效胃肠减压 减少胃肠胀气影响呼吸 清除粘痰是关键 翻身拍背 体位排痰 祛痰 指压气管 手压伤口两侧咳嗽排痰 雾化排痰 支气管镜吸痰 气管切开吸痰 保证液体入量 合并肺炎 适当应用抗菌素 三 下肢深静脉血栓形成 病因与病理 术后长期卧床 静脉药液刺激 手术创伤和组织破坏后 大量凝血物质入血 盆腔下腹手术 静脉壁损伤 利于血栓形成 严重的脱水 血液浓缩 血流缓慢 血栓脱落 引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞 下肢深静脉血栓形成 临床表现 自觉小腿 腹股沟区疼痛 压痛 下肢凹陷性水肿 腓肠肌挤压或足背屈试验阳性 髂股静脉内形成血栓 整个下肢严肿水肿 皮肤发白或发绀 局部有压痛 浅静脉代偿性扩张 血管造影可确定病变部位 下肢深静脉血栓形成 防治措施 术后应早期下床活动 卧床主动 被动活动 高危病人 用弹力绷带或弹力袜 避免久坐 跷脚 卧床膝下垫枕 血液高凝用阿司匹林 复方丹参 肝素 低右预防 应卧床休息 患肢抬高制动 全身应用抗菌素 3天内先尿激酶溶栓 再抗凝 3天肝素再华法林 局部理疗 热敷 禁止按摩 禁止患肢静脉输液 四 急性胃扩张 病因与病理 水电解质的紊乱麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内腹部术后持续性幽门痉挛 严重感染和休克等 发病后胃壁张力降低 静脉回流障碍 大量体液与电解质进入胃内 使胃容量迅速 急据增加 胃腔扩大 急性胃扩张 临床表现 病人觉上腹饱胀和重物感 呈进行性加重 频繁 无力的呕吐 呕吐量很少 呕吐后自觉症状不减轻 呕吐物为棕绿色或褐色 潜血阳性 严重者呼吸急促 烦躁不安 面色苍白 迅速出现水电解质失调 甚至休克 查体见上腹部或全腹部膨隆 伴压痛 振水音 胃管减压吸出大量胃液 随后腹胀有所减轻 急性胃扩张 防治措施 术后保持胃肠减压管的通畅 更换大口径胃管 持续3 4天 纠正水电解质紊乱必要时输入适量的全血或血浆 五 泌尿系感染 病因与病理 继发于尿潴留 以膀胱炎最为常见 膀胱感染逆行向上 引起肾盂肾炎 临床表现 膀胱刺激征 尿频 尿急和尿痛 有时伴有排尿困难 如出现发冷 发烧和肾区疼痛 则表示肾盂已有感染 防治措施 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键 已感染应碱化尿液 多饮水 局部理疗 热敷和口服解痉药物 同时可全身应用抗菌素 残余尿500以上应留置导尿 并严格无菌技术 六 切口感染 病因与病理 由于组织破坏 局部渗液以及血肿吸收后出现的反应 称为外科热 2 3天恢复正常 不需特殊处理 术后3 4日 切口疼痛未减轻 甚至加重 或减轻后又重新加重 并伴有体温升高 外源性感染 手术室空气 手术器械 敷料等用品途径 手术粗暴 组织损伤多 止血不彻底 伤口有血肿 死腔 异物遗留 伤口保护不良或伤口敷料脱落 抵抗力减低等 近年来 肠道内脆弱类杆菌受到临床重视 切口感染 临床表现 手术后3 4天 已正常的体温重新上升 切口胀痛和跳痛 切口局部肿胀