围手术期急性疼痛管理ppt精品医学课件.ppt

围手术期急性疼痛管理 疼痛的概况 WHO 1971 IASP1986 疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 消除疼痛是患者的基本人权 也是现代医生的重要的工作内容2001年 APSPC 疼痛是继血压 体温 呼吸和脉搏后第五大生命体征 2002年 国际疼痛大会 心脏负荷加重 外周血管收缩 呼吸抑制 心肌缺血 O2消耗 肺膨胀不全 感染和高碳酸血症 情绪低落 失眠 区域血流 心动过速 交感神经活动 组织缺氧 肺功能抑制 焦急 情绪低落 疼痛对人体影响 疼痛 术后疼痛 美国每年有2300万台手术 50 病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛RobertMPerourkaMD美国药学院年会洛杉矶术后病人大约有75 诉有疼痛 中国 术后痛 由于手术切口的创伤 内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛 手术后疼痛性质 表浅体感性疼痛 伤口痛 定位明确 局限深部体感性疼痛 肌肉韧带 迟钝广泛 伴有痛过敏伤害性受体敏感性增强 阈值下降 痛过敏内脏痛 交感神经引起 定位不清 伴有情绪性 自律性和牵涉性牵涉性疼痛 注意消除内脏痛原因 术后疼痛的演变 恶性循环 手术 急性疼痛 慢性疼痛 行为变化 神经学改变Neuronalchanges 上扬 疼痛评估 语言评分法 Verbalratingscale VRS 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分 不痛 至10分 疼痛难忍 的分值来代表不同的疼痛程度 由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法 Visualanaloguescale VAS 用一条100mm的水平直线 两端分别定为不痛到最痛 数字评分法 Numericratingscale NRS NRS是一个从0 10的点状标尺 0代表不疼 10代表疼痛难忍 由病人从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法 FacesPainScale FPS 由六种面部表情及0 10分 或0 5分 构成 程度从不痛到疼痛难忍 口头叙述法 verbalratingscale VRS 注 简单易懂 便于执行 由于仅以疼痛 忍受 程度和睡眠状况为观察内容过于笼统 简单 疼痛的忍受程度因人而异 不精确灵敏度较差 数字分级法 numericratingscale NRS VAS VAS评分法 0 翻身咳嗽不痛10 平卧不痛 翻身咳嗽疼痛20 咳嗽时痛 深呼吸不痛30 平卧不痛 咳嗽深呼吸疼痛40 安静平卧时断续疼痛50 安静平卧持续痛痛60 平卧时疼痛较重 70 疼痛较重80 持续难忍 90 100 剧痛 生不如死 面部表情评价法 FACES 术后疼痛评分法 Prince Henry评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛 深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛 可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛 难以忍受 小儿疼痛的评估 评估方法必须与下列方面相适应 小儿的年龄段疾病的严重性和急慢性手术过程治疗环境评估不应孤立地进行 应考虑到偶然性和本身的原因小儿若能语言倾诉其 疼痛 那么疼痛评估最为准确 3岁 小儿疼痛的评估 主观评分法 言语描述图像区分VAS扑克牌评分客观评分法 行为 生理学评分 新生儿和婴儿 行为和生理变化可判断他们是否正处于痛苦之中 是否需要镇痛治疗但行为和生理反应不断变化 镇痛效果需要重新评估 若重新评估未见改善 说明起初的行为和生理反应并非疼痛引起常用行为和生理指标 并非疼痛专用指标 脸部表情 体位和活动 啼哭 血压 心率 皮肤颜色 氧饱和度 通气频率和睡眠 CRIES评分法 适用于新生儿和婴儿 FLACC评分法 适用于2月 7岁 标准化Hester扑克牌评分法四张牌摆在孩子面前 第一到四张牌 1 4分 分别代表 痛一点点 痛多一点 更痛 和 最痛 问孩子 你现在第几张牌的痛 确认孩子的反应首次应用后小孩就有了疼痛分级的印象 以后的评估可更准确 扑克牌评分法 pockerchipscale 儿童 3 7岁 能区分有无疼痛 并能描述疼痛严重程度四个阶段 即无痛 轻痛 中等痛和严重痛 剧痛 许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及程度 更大一点儿童也能联系以前的疼痛说明现在的疼痛同样的组织损伤 在无先前疼痛经历的年小儿可能为剧痛 而以前有明显疼痛经历的年长儿可能为中等痛常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感 痛阈降低 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组 儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情VAS可被5岁左右儿童所掌握 但对年幼的儿童 水平位100mm刻度评分线可能不好理解 而对垂直位刻度评分线和温度计一样 能更好地理解 儿童 3 7岁 年长儿和青少年 7岁以上 常用视觉或颜色模拟评分法能自己诉说疼痛的程度 位置和性质 对病人进行疼痛评估应选择恰当的方法和时间 记录疼痛程度及治疗反应病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准 推荐临床使用NRS来评估疼痛程度观察与疼痛相关的行为 运动 面部表情和姿势 和生理指标 心率 血压和呼吸频率 并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法 尤其是对不能交流的病人 对疼痛评估的建议 术后镇痛的原则 1 明确伤害刺激的来源和疼痛的原因 排除手术并发症引起的疼痛反应2 镇痛方法和药物的选择应考虑安全 有效 对生理影响小 简便易行等多种因素3 根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法 建立有效的镇痛药水平 保持镇痛效果4 术后镇痛的药物 应从最低有效量开始 定时评估和调整镇痛方案 注意个体差异 小儿急性疼痛的治疗原则 简单方式尽量简单化 运用小儿易接受的形式 如口服 肛塞等 尽量避免使用肌注安全剂量由小到大 定时限量给药 一定注意不要一味迁就患儿过高的要求 用药时要得到医护人员或父母的指导和照看 无论何种方法给药均要定时 不主张按需 并限量用药 定期 反复评估疼痛程度 及时调整给药剂量 小儿急性疼痛的治疗原则 有效保证效果 小量复合给药 这样每一种药的剂量可以减少而效果却可加强 用量应从推荐剂量的1 2 1 3左右开始 再递增直至有效监测密切监测血压 心率以及脉搏血氧饱和度等呼吸循环功能指标 注意不良反应 急性疼痛的干预措施 疼痛治疗药物疼痛治疗的方法疼痛治疗相关的制度 急性疼痛治疗方法 物理方法 经皮电神经刺激行为 认知疗法 教育或心理治疗口服或肌肉注射静脉注射或输注药物治疗皮下注射周围神经阻滞硬膜外或鞘内 PCA PCEA PCIA 镇痛用药 镇痛药局麻药其他辅助药物阿片类利多卡因苯二氮卓类曲马多布比卡因止吐药NSAIDs罗派卡因氟哌利多可乐定丁卡因抗抑郁 肌注后15 30min起效 45 90min产生最大效应 作用时间为4h 静脉注射20min产生最大效应 成人每次2 4mg 10 20min可以重复 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压 在肝 肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重 麻醉性镇痛药 吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼 麻醉性镇痛药 镇痛作用相当于吗啡的1 10 肌注10min起效 作用时间为2 4h 成人每次25 50mg静脉注射 无拟迷走神经效应 可以减轻术后寒战 大剂量使用时 可导致神经兴奋症状 如欣快 瞻妄 震颤 抽搐 肾功能障碍者发生率高 可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用 在ICU或PACU不推荐重复使用 吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼 麻醉性镇痛药 人工合成的苯基哌啶类镇痛药 镇痛效力为吗啡的80 100倍 特点是起效快 时效短 副作用小 肌肉注射15min起效 作用时间1 2h 一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量 25 50 g 静注 血浆浓度1 2ng ml重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应 快速静脉注射芬太尼可引起胸壁 腹壁肌肉僵硬而影响通气 吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼 麻醉性镇痛药 由于其对阿片受体的亲和力强 镇痛作用是芬太尼的5 10倍 作用时间是2倍 血浆浓度为0 002 0 2ng 单次静脉注射2 5 g 舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少 但唤醒时间延长 对心血管抑制轻 对呼吸抑制与芬太尼相似 吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼 麻醉性镇痛药 纯粹的短效 受体激动剂 临床效价与芬太尼相似 是阿芬太尼的15 30倍 终末半衰期9 5min 血浆浓度为1 2ng 单次静脉注射12 5 25 g 可用于短时间镇痛 临床多采用持续输注 0 025 0 15 g kg min 瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 代谢产物经肾排出 清除率不依赖于肝肾功能 在部分肾功不全病人的持续输注中 没有发生蓄积作用 对呼吸有抑制作用 但停药后3 5分钟恢复自主呼吸 吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼 其他的镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药曲马多 镇痛强度约为吗啡的1 10 机制 主要抑制中枢去甲肾上腺素和5 羟色胺释放和再吸收特点 治疗剂量不抑制呼吸 极少心血管抑制 大剂量则可使呼吸频率减慢 无括约肌作用 非甾体类抗炎镇痛药 NSAIDs 阿片类药物的补充用药 有协同作用1 酮咯酸30mg静脉注射 后每6 8h给15mg2 氯诺昔康8 24mg缓慢静注 维持4h3 凯纷 氟比洛芬酯 50mg静脉注射 半衰期5 8h4 布洛芬 对乙酰氨基酚 吲哚美辛等可乐定和氯胺酮等 局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛 优点是剂量小 时间长及镇痛效果好 目前常用药物为布比卡因 左旋布比卡因 和罗哌卡因资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛 可以降低了局麻药的浓度及剂量 镇痛效果增强 镇痛时间延长注意延迟性呼吸抑制 其他辅助药物 苯二氮卓类 咪唑安定止吐药抗抑郁 度洛西汀 SSRI 羟色胺选择性再摄取抑制剂 氯西汀 百忧解 机制 促进神经末梢镇痛介质 去甲肾上腺素和 的释放 加强疼痛调节系统的下行抑制作用 镇痛技术 PCA 病人自控镇痛 PCA 设定药物 浓度 给药时间 病人根据疼痛感受 PCA 自行给药 缓解疼痛优点 符合药代动力学 及时迅速镇痛 符合个体化用药 减少疼痛发生 维持生理稳定 利用患者配合减少工作量减少了用药和副作用 避免用药过量 PCA的分类 PCEA 用药量小 止痛效果好 作用时间久 全身影响少 恶心呕吐 胃肠道等 目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛 协同作用 PCIA 阿片类药 吗啡 芬太尼 舒芬太尼等 复合止吐药 镇静药及非甾体镇痛药 其中芬太尼和舒芬太尼多用 常用方案 0 1 1 g芬太尼负荷量加1 2 5 g kg h持续用药量PCSA 晚期肿瘤重要的镇痛方法 每日吗啡起始量0 4 5mg 最大不超过10mg 也可加用局麻药PCRA 臂丛 腰丛 坐骨神经或股神经 多用0 2 罗哌卡因和左旋布比卡因 PCA治疗急性疼痛原则 重视患者精神状况 减少焦虑疼痛评估和治疗效果评价是有效镇痛的基础 也是调整镇痛方案的主要依据早期处理 因为处理严重疼痛比轻度疼痛更加困难 提倡预先镇痛 preemptiveanalgesia 采用平衡镇痛 多模式镇痛注意多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的 无缝连接 加强监测 注意不良反应的预防和治疗规范PCA的实施 记录和组织管理合理选择镇痛药物和PCA方案 镇痛的规范化管理 APS 急性疼痛服务 acutepainservice APS 是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构APS查房制度麻醉科医师24h指导负责制度手术病人的术前评估和宣教教育制度 APS职责 急性疼痛治疗的推广和教育提供疼痛治疗和相应的临床监测规范医嘱 操作 疼痛评估方法 各项记录等规范镇痛技术 减少相关并发症进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作 APS的作用 术后疼痛 创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法提高病人舒适度和满意度降低术后并发症的发生率AgencyforHealthCarePoliceandResearch APS运作 麻醉科医生 评估病人后制定个性化的镇痛方案 配置镇痛药 设置参数 选择合适的给药途径PACU护士核对病人 用药以及检查设备病房护士接受病人后监测镇痛和并发症情况 并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系 APS查房制度 建立了每日两次查房制度 有当日值班医生 包括有一名主治医生 建立标准化的评估体系 镇痛医嘱和记录 包括镇痛方案和并发症的预防 麻醉科医师24h指导负责制度APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师 得到业务上的指导 及时调整治疗方案 处理并发症 术前评估和宣教制度 麻醉科医师应与相关科室医护人员合作 在术前由护理宣教人员对病人及其家属进行镇痛治疗的知识普及麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式 优势及其可能副反应进行解释和签字 消除顾虑 帮助病人选择个体化的镇痛方式 镇痛并发症的防治 恶心 呕吐 药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道处理办法 胃复安10mg 3次 天 地塞米松5 10mg 1次 天 恩丹西酮8mg 2 3次 天 口服纳洛酮或纳曲酮便秘 兴奋胃肠平滑肌的阿片受体处理 饮水 番泻叶 脾约麻仁丸 乳