脑血管疾病的诊断与治疗.doc

脑血管疾病的诊断与治疗荆州市中心医院神经内科 张祥海1.概述:由各种血管源性疾病所引起的脑部疾病称之为脑血管病(cerebrobascular disease,CVD)。血管源性病因可概括为两大类：1.1心血管系统和其它系统及器官的病损，累及脑部血管和循环功能。导致或半发供应脑部血管的狭窄、闭塞,使局部缺血-即缺血性脑血管病,或因血管病损破裂而出血-即出血性脑血管病。1.2颅内血管本身发育异常.创伤.肿瘤脑血管病常分为急性和慢性两种:急性血管病是突然起病的脑血液循环障碍,称为脑血管意外-即脑卒中或中风。慢性脑血管病是指脑部因慢性血供不足，而致脑代谢障碍和功能衰退。症状隐袭，逐渐进展，如脑动脉硬化症、血管性痴呆、皮质下动脉硬化性脑病（Binswanger）。脑血管病常用术语：发病时间：指出现卒中症状或体征的时间，既为病人最后尚正常的时间，精确到小时。可逆性缺血性神经功能缺损，发病后症状逐渐好转，在3周内症状完全消失。完全性卒中：发病后6小时内症状达高峰，症状持续一段时间不变。进展性卒中：发病后24小时症状仍不断加重卒中的一级预防：是研究脑血管病各种危险因素的发生机制和防治措施，使之减少发病和延迟发病。卒中的二级预防：是指发生一次或多次脑血管意外之后预防卒中再次复发。2.脑血液循环的解剖及生理2.1 脑的血液供应：来自于二个系统即颈动脉系统和椎基底动脉系统。颈动脉系统供应大脑半球前3/5部分的血液，大脑半球后2/5部分由椎基底动脉系统供血。2.1.1颈动脉系统:颈总动脉分成颈内和颈外动脉二组。颈内动脉主要分支为：大脑前动脉供应整个额叶、顶叶内侧面以及额顶叶上外侧凸面。其病变主要表现为病损对侧肢体瘫痪，以小腿及足部为著。可伴感觉障碍，腱反射活跃，锥体征阳性，常可见精神改变，失用症、视觉、嗅觉障碍等。另一分支为大脑中动脉供应内囊和基底节区及除额极和枕叶外的整个大脑半球的外侧面。病变时表现为病灶对侧三偏症（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍），在优势侧伴失语，非优势侧失用、失认、体象障碍等。2.1.2椎基底动脉系统主要分支为大脑后动脉供应大脑半球后部包括枕叶、距状裂视觉中枢、颞叶底部、内囊后支。病损时出现对侧同向偏盲、失写、失读、失认、感觉减退、动眼神经麻痹、小脑共济失调，偏身舞动症，基底动脉阻塞可致皮层盲。椎基底动脉系沿途分支分布于延髓、桥脑、中脑、小脑等部供血、病损时出现相应部位的神经功能缺损。2.2脑血液循环生理脑是人体重要器官之一，是最高神经中枢所在，平均重量约1400克，占体重2%3%，但供血需占心排出量的20%。由此可见，脑需要丰富的血液供应。脑组织几乎没氧和糖储备，全靠血液供应，故一旦中断供血，便会导致氧的缺乏，造成脑功能障碍和脑组织破坏。脑供血停止68秒钟后，脑电消失，30秒钟后，神经细胞代谢紊乱，2分钟后代谢停止，5分钟后神经细胞开始死亡，皮质开始永久性损害，正常情况下，脑血流量为5465ml/min/100g，全脑为500-1000ml/min/1400g 。脑缺血时，不仅造成缺氧，且供应脑组织代谢所必需的糖、酶以及其它神经体液中的营养物质也全部缺乏。所以，脑缺血比脑缺氧引起的脑功能障碍更严重。正常情况下，为保证脑部供血量的恒定，脑血流量受种种生理因素的调节，如心排血量、血压、血管壁的弹性、血氧分压、二氧化碳分压、交感神经等；此外还受血液中各种有形成分，血液粘度、体温变化等影响。以上情况充分说明脑血液循环的重要性。如脑血液供应减少或中断（减少至正常50%时），首先引起细胞膜去极化，细胞内Na+，游离脂肪酸增加，从而刺激钙自线粒体释放。再则由于ATP缺乏，钙由内质网中释放，造成细胞内Ca+超载，使线粒体异常得不到恢复，导致细胞不可逆损害，并兴奋磷酸酶A2，促使细胞内的磷酶水解，释放花生四烯酸，进而转变为前列腺素、白三烯及前列环素，进一步损害细胞膜，导致一系列的继发性病理改变。因此，对急性脑血管病必须争分夺秒地进行抢救，以减少脑的损害和造成永久性残废3.脑血管疾病的病因3.1病因：很多，凡能导致脑血液供应发生障碍无论是解剖上的损害或生理性障碍，都会引起脑局部的或全脑的功能障碍或结构的破坏，导致各种不同的脑血管病。3.1.1血管壁病变：动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、血管畸形、外伤和物理因素等。3.1.2血液成分改变：贫血、PC增多或减少、RBC增多症、脱水、高血脂症、凝血障碍、巨球蛋白血症、妊娠、产后、手术后、口服避孕药等，均可致血液成分改变。3.1.3血液动力学变化：高血压、低血压、心脏病及心功能障碍，特别是冠心病、心律失常、房颤、传导阻滞、心衰等，均为常见病因。3.1.4其他：包括代谢障碍如糖尿病、尿毒症、感染、中毒、外伤、缺氧、肿瘤、药物应用不当等。总之，无论何种病因引起的脑血管病，也无论是出血性或缺血性脑血管病，颅内血管或颅外血管疾病引起的脑血管病，其发病机理和病因均有共同之处。3.2目前分类意见尚不完全统一，有WHO脑血管分类编码，中华神经内外科协会脑血管病分类（1995年），但临床实际工作中常分为出血性卒中和缺血性卒中，并根据病程分为急性脑血管病(短暂性发作、持久性发作)和慢性脑血管病。中华神经内外科协会脑血管病分类（1995年）分类如下：短暂性脑缺血、脑卒中（SAH、脑出血、脑梗塞）、椎基底动脉供血不足、脑血管性痴呆、高血压性脑病、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎、其他动脉疾病（脑动脉盗血综合征、异常血管网症等）、颅内静脉、静脉窦血栓形成、颅外段AV疾病（狭窄、闭塞、扭曲、动脉瘤等）。（本分类删除了脑供血不足、脑A硬化症、混合性卒中暂未列入）。4.各类脑血管病诊断要点4.1缺血性脑血管病4.1.1短暂性脑缺血发作（transientischemic attack TIA）：为短暂可逆、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者12次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗塞的前驱发作。可表现为颅内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。每次发作持续时间通常在数分钟至一小时，症状和体征应在24小时内完全消失。4.1.2脑血栓形成（cerebral thrombosis）常于安静状态下发病。多数无明显头痛和呕吐。发病可较缓慢，多逐渐进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。一般发病后1意识清楚或轻度障碍。有颈内动脉系统或（或）椎基底动脉系统症状和体征。腰穿CSF一般不含血。多普勒定向超声检查可以帮助诊断脑中线结构是否移位，对判断脑梗塞并脑水肿有一定价值。鉴别诊断困难时，作头CT或MRI，可见相应脑质内的梗塞灶。4.1.3脑栓塞（cerebral embolism）多为急骤发病多数无前驱症状一般意识清楚或短暂意识障碍有颈动脉和（或）椎基底动脉的症状和体征CSF一般不含和血，若有RBC可考虑出血性脑梗塞栓子的来源可分为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。头CT或MRI可见梗塞灶4.1.4腔隙性梗塞（iacunar infarction）多由高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病多无意识障碍CSF无RBC临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中，纯运动性偏瘫，共济失调性轻偏瘫，构音不全手笨拙综合征，感觉运动性卒中等。头CT或MRI可明确诊断4.2出血性脑血管病4.2.1脑出血（cerebral heamorrhage）常于体力活动或情绪激动时发病反复呕吐、头痛和血压升高病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状多有高血压病史CSF多含RBC、压力（20%可不含血）脑超声波检查多有中线波移位头CT、MRI可确诊4.2.2蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）发病急骤常伴剧烈头痛、呕吐一般意识清楚或有障碍、可伴有精神症状多有脑膜刺激征，少数可伴颅神经及轻偏瘫等局灶体征CSF呈均匀血性脑血管造影可明确病因头CT、MRI可确诊4.3高血压脑病（hypertensive encephalopathy）有高血压病史，发病时常有明显血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征5.急性脑血管病的治疗5.1缺血性脑血管病的治疗5.1.1治疗原则促进缺血区的血液供应，保护缺血性半暗带、尽早终止脑梗塞的进展。预防和及时治疗脑水肿降低脑代谢、增加氧的利用和供应，避免发烧、高血糖等情况。预防治疗合并症5.1.2具体用药5.1.2.1溶栓治疗：治疗时间为病后36小时尿激酶、降纤酶等防止出血性梗塞5.1.2.2抗凝和抗血小板药治疗肝素：12500u+5%G.S1000ml，20滴/分，静滴12天，要求凝血酶元时间保持为正常的22.5倍，注意皮肤粘膜出血，但对其疗效已提出质凝。口服维持抗凝治疗：双香豆素300g/天，抗凝片8mg/天。阿斯匹林口服：急性期200300mg/天，连续2周，后改为每日总量50100mg，长期服用，预防复发。奥扎格雷钠已被循证医学证实为有效的抗血小板治疗药，80160mg/天，连用14天（不同APC合用）。钙通道拮抗剂：能阻止细胞内Ca2+超载，解除血管痉挛、增加脑血流量、改善微循环：尼莫地平类、西比灵等。胞二磷碱：具有稳定细胞膜的作用及促醒作用：0.50.75mg/天，静滴714天。5.1.2.4自由基清除剂：VitE、甘露醇、谷光甘肽、脑复康。5.1.2.5脑细胞活化剂：多肽类（脑蛋白水解物等）、吡拉西坦、茴拉西坦。5.1.2.6外科治疗和介入性治疗：动脉内膜剥离术、血管内支架置入+溶栓治疗5.1.2.7康复治疗：药物、体疗、理疗。早期、系统、规范、个体化康复治疗应予以高度重视。5.2急性出血性脑血管病的治疗5.2.1治疗原则阻止继续出血，防止再发降低颅内村，维护生命中枢防治并发症，促进康复5.2.2具体治疗一般处理：静卧4周，给氧、保持气道通畅脱水利尿：甘露醇、速尿、七叶皂甙、盐水甘油、白蛋白等。止血剂的使用：SAH、脑室出血、可使用6EACA812g/天3周，或久威弘丰0.4静注，每日2次连用3周。水、盐、能量供给等支持治疗脑细胞活化剂，病后710天开始对症处理：如有消化道出血、肾功能不良、感染、心功能不全、降血压、降温、镇静、止痉等。外科治疗：锥颅术、外科血肿清除术康复治疗：功能训练、体疗、理疗、药疗6几点供参考的临床经验6.1有以下症状及体征者多为脑梗塞睡眠醒后出现偏瘫、肢体麻麻木在发烧、呕吐、腹泻后出现神经功能缺失年龄70岁发病，且无明显高血压者上、下肢体瘫痪程度明显不一致无明显意识障碍，无病理征者6.2伴以下症状及体征者多为出血性卒中劳累、紧张、激动、兴奋、恶梦中发病伴双眼凝视、强迫头位发病时有高血压、头痛、呕吐有明显病理征及意识障碍者有颈强及布克征阳性者眼底出血或视乳头水肿6.3脑卒中治疗应注意的几个问题降血压治疗：高血压性脑出血病人，血压180/100mmHg,脑梗死血压200/100mmHg，暂缓降血压，脑梗死急性期（发病2周内）不使用扩管治疗禁止使用高渗糖尤其是脑梗死患者预防使用阿斯匹林50100mg/天，可使缺血性中风复发率降低激素治疗一般不主张在中风者中使用，有动脉硬化、高血压、糖尿病、消化性或应激性溃疡、高龄患者、肾功能不全均为禁用。TIA患者应按脑梗塞正规治疗，并预防使用阿斯匹林及随访。溶栓治疗应严格掌握适应症及禁忌症附：脑血管病预防问题1、确诊高血压者（140159/90-99mmHg）应行规范化的抗高血压治疗，避免不规则用药，血压剧烈波动。对正常偏高血压者（130-139/85-80mmHg）应定期随访。2、确诊或拟诊TIA者应注意重点干预和随访治疗。3、有糖尿病、冠心病、高血压心脏病均应专科治疗监测。4、血脂监测、总胆固醇、甘油三酯增高、高密度脂蛋白胆固醇或过低，均为卒中的危险因素，应予治疗。5、戒除吸烟、相互酗酒习惯。6、饮食不宜过饱、过咸、过腻、多食蔬菜水果。7、提倡体力活动及锻炼，减少体质超重或肥胖。8、有多种危险因素并存时，应