心血管病猝死-昆明医学院课件.ppt

精品PPT课件浏览免费下载后可以编辑修改 医学精品课件 最权威的课件资料 免费在线阅读分享 下载后可以编辑修改 心血管疾病猝死 心血管系统疾病引起的猝死在成人猝死的死因中占首位 第三版 1 冠心病2 冠状动脉口狭窄3 主动脉瘤4 病毒性心肌炎5 心肌病6 克山病7 Marfan综合征8 肺动脉栓塞9 心脏传导系统疾病10 高血压心脏病 第二版 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病2 高血压性心脏病3 冠状动脉口狭窄4 冠状动脉栓塞5 冠状动脉结节性多动脉炎6风湿性冠状动脉炎7 先天性冠状动脉畸形8 粥样硬化性主动脉瘤9 主动脉夹层主动脉瘤10 梅毒性主动脉瘤11 先天性主动脉狭窄12 动脉导管未闭13 Marfan综合症14 细菌性心内膜炎15 心瓣膜病16 原发性心肌病17 继发性心肌病18 心肌炎19 心肌结节病20 脂肪心21 心脏肿瘤22 心包炎23 川崎病24 心传导系统异常所致猝死 一 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 冠状动脉粥样硬化coronaryatherosclerosis 1 好发部位 左冠状动脉前降支 上1 3 右冠状动脉 左旋支及左冠状动脉主干 2 狭窄程度 级 25 级25 50 级50 75 级 75 图65冠心病 示冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄 冠状动脉 HE 40 图66冠心病 示冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄 冠状动脉 HE 40 图105冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 图106冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 二 心肌梗死 1 梗死部位 与阻塞冠状动脉供血区相一致 左前降支供血区约占50 包括左心室前壁 心尖部及室间隔前2 3 右冠状动脉供血区约占25 30 包括左室后壁 室间隔后1 3及右心室大部分 左旋支供血区占少数 左室侧壁 膈面及左心房 约占15 20 2 梗死类型 按心肌梗死的厚度分为三种 1 薄壁梗死 仅限于心内膜下肌层 小于心肌厚度1 2 2 厚层梗死 大于心壁厚度的1 2 未达全层 3 透壁梗死 梗死范围广泛达心壁全层可形成室壁瘤 引起心脏破裂致猝死 3 梗死原因 1 冠状动脉急性完全性阻塞冠状动脉粥样斑块引起管腔狭窄占50 以上 粥样斑复合性病变 斑块内出血 血栓形成 粥样物脱落 血栓脱落 栓塞 2 心肌耗氧量和需氧量增加 加重心肌耗氧程度 如血压骤升 体力劳累 情绪激动 心动过速 心肌肥大等 3 心肌局部供血不足 如休克 低血压 大出血 心动过速 冠状动脉灌注期缩短 体内血液重新分配 4 冠状动脉痉挛 可能是心肌梗死的间接原因 尤其血中儿茶酚胺升高 可致急性挛缩性心肌坏死 且可诱发致命性心律失常而猝死 4 梗死病变 肉眼 大体 梗死灶一般经6小时后方可辨认 1 灰白色 周围边界不清 一般6小时后 2 土黄色 干燥无光泽 8 9小时后 3 充血 出血反应带在梗死灶边缘出现 4天后 4 变黄 变软 病灶内出血 约10天 5 灰红色肉芽组织形成 2 3周 6 灰白色瘢痕组织形成 成为陈旧性梗死灶 5周后 7 反应性心内膜炎 心室内附壁血栓形成 血栓机化 9 16天 血栓可脱落并发栓塞 组织学 镜下 1 肌纤维呈波浪状及嗜酸性变 2小时后 2 肌浆凝集横纹消失 3小时后 3 肌细胞核消失 4小时后 4 中性粒细胞浸润 吞噬细胞增多 坏死心肌溶解 吸收 6小时后 5 肉芽组织长入梗死灶 2 3周后 6 机化瘢痕组织形成 5周后 图61冠心病 心梗 示急性心肌梗死灶中心肌细胞肌浆凝聚 横纹消失与核溶解消失 梗死区内多量中性粒细胞为主的炎性细胞浸润 心肌组织 HE 400 图149心肌梗死 示心肌梗死灶炎性细胞浸润 心肌 HE 100 Brodi将心肌坏死分为三型 1 迟缓性坏死 相当于凝固性坏死 因缺血所致 2 痉挛性坏死 相当于收缩带坏死与缺血无关 系血中儿茶酚胺升高的结果 并可致心律失常猝死 3 功能不全性坏死 同痉挛性坏死 5 梗死并发症 1 心脏破裂 心室游离壁破裂 心室间隔穿孔 2 乳头肌断裂 二尖瓣乳头肌为主 致瓣膜关闭不全 3 室壁瘤 左室壁梗死常见 有急性与慢性之分 4 附壁血栓形成及栓塞 心肌梗死累及心内膜 室颤 心律减慢 血粘度增加 血栓脱落 5 心律失常 室颤 心脏停搏 可因应激性和传导性丧失等所致 6 心功能不全 梗死导致室间隔穿孔 乳头肌断裂 室壁瘤 心脏破裂 心包填塞导致急性心衰或心原性休克 三 猝死机理 1 心脏器质性病变 严重不可逆转 心肌梗死广泛 心脏破裂 急性心包填塞 2 心律失常 致死性心律失常尤其是室颤 心脏停搏 心脏性猝死中80 是由于心电衰竭 20 是由于心肌梗死 3 心肌缺血坏死早期不易被发现 需进行超微结构 离子变化 酶学变化 肌红蛋白变化等研究 四 鉴定要点 1 冠状动脉 心肌病变情况 冠心病检查法 2 全面系统尸体剖检 包括宏观 微观 3 首先排除暴力性损伤 毒药物中毒及其他自然性疾病致死原因 4 严格排除各种死因 最后才能作出鉴定结论 1 冠心病 长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展 冠状动脉粥样硬化会阻塞或使血管腔变狭窄 或因冠状动脉功能性改变而导致心肌缺血缺氧 坏死而引起冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型 也是严重危害人类健康的常见病 2 脑血管病 包含脑出血 脑血栓 脑梗塞 短暂性脑缺血发作 脑血管意外又称中风 其病势凶猛 且致死率极高 即使不致死 大多数也会致残 是急性脑血管病中最凶猛的一种 高血压患者血压越高 中风的发生率也就越高 高血压患者的脑动脉如果硬化到一定程度时 再加上一时的激动或过度的兴奋 如愤怒 突然事故的发生 剧烈运动等 会使血压急骤升高 脑血管破裂出血 血液便溢入血管周围的脑组织 此时 病人会立即昏迷 倾倒在地 所以俗称中风 3 高血压心脏病 高血压患者的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大 心肌细胞肥大和间质纤维化 高血压导致心脏肥厚和扩大 称为高血压心脏病 高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势 最后或者可能会因心脏肥大 心律失常 心力衰竭而影响生命安全 4 高血压脑病 主要发生在重症高血压患者中 由于过高的血压超过了脑血流的自动调节范围 脑组织因血流灌注过多而引起脑水肿 临床上以脑病的症状和体征为特点 表现为弥漫性严重头痛 呕吐 意识障碍 精神错乱 严重的甚至会昏迷和抽搐 5 慢性肾功能衰竭 高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症 其中高血压合并肾功能衰竭约占10 高血压与肾脏损害可以相互影响 形成恶性循环 一方面 高血压引起肾脏损伤 另一方面 肾脏损伤会加重高血压病 一般到高血压的中 后期 肾小动脉发生硬化 肾血流量减少 肾浓缩小便的能力降低 此时会出现多尿和夜尿增多现象 急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥慢性病变 导致恶性肾小动脉硬化 从而迅速发展成为尿毒症 6 高血压危象 高血压危象在高血压早期和晚期均可发生 紧张 疲劳 寒冷 突然停服降压药等诱因会导致小动脉发生强烈痉挛 导致血压急剧上升 高血压危象发生时 会出现头痛 烦躁 眩晕 恶心 呕吐 心悸 气急以及视力模糊等严重的症状 编辑本段诊断鉴别诊断依据高血压的诊断主要根据诊所测量的血压值 采用经核准的水银柱或电子血压计 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压 必要时还应测量平卧位和站立位血压 高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据 一旦诊断高血压 必须鉴别是原发性还是继发性 原发性高血压患者需做有关实验室检查 评估靶器官损害和相关危险因素 对于偶然血压超出正常范围者 宜定期复查测量以确诊 高血压的预后不仅与血压升高水平有关 而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度等有关 因此 从指导治疗和判断预后的角度 现在主张对高血压患者做心血管危险分层 将高血压患者分为低危 中危 高危和极高危 分别表示10年内将发生心 脑血管病事件的概率为30 具体分层标准根据血压升高水平 其他心血管危险因素 糖尿病 靶器官损害以及并发症情况 用于分层的其他心血管危险因素有 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol dl 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉局灶或广泛狭窄 鉴别诊断 在确诊原发性高血压前必须与继发性高血压做鉴别诊断 继发性高血压的常见病因包括 1 肾实性高血压 2 肾血管性高血压 3 原发性醛固酮增多症 4 皮质醇增多症 5 主动脉狭窄 其他可以引起继发性高血压的疾病还有甲状腺疾病 某些心脏疾病 妊娠高血压综合征等 慢性肾炎图书四 中医药治疗本病多属实证 根据辨证可分为风寒 风热 湿热 分别予以宣肺利尿 凉血解毒等疗法 本病恢复期脉证表现不很明确 辨证不易掌握 仍以清热利湿为主 佐以养阴 但不可温补 五 透析治疗少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时 应及时给予透析 血液透析或腹膜透析皆可 由于本病具有自愈倾向 肾功能多可逐渐恢复 一般不需要长期维持透析 它有力地推进了临床医学和预防医学 治疗和预防疾病的有效 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 手段在20世纪才开始出现 20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步 各学科专业间交叉融合 这形成现代医学的特点之一 综合医学 二 高血压性心脏病 1 良性高血压2 恶性高血压 一 良性高血压 占95 血压 140 90mmHg 1 机能障碍期 一期 2 动脉系统病变期 二期 3 内脏病变期 三期 心脏 左心向心性肥大 代偿期 离心性肥大 失代偿期 心衰 冠心病 高血压性心脏病常合并存在 注意两者与原发性肥厚性心肌病的鉴别 室间隔厚度小于左室壁厚度 肾脏 原发性颗粒性固缩肾 肾衰 尿毒症 脑 高血压脑病 脑软化 脑出血 内囊 基底节 大脑 小脑 大片出血导致昏迷死亡 二 恶性高血压 血压 230 130mmHg 占1 5 小动脉壁纤维素样坏死高血压性脑病肾衰 图132高血压性心脏病 示心肌细胞肥大 心肌 HE 400 三 冠状动脉开口狭窄 1 病因 主动脉根部粥样硬化和梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口 甚至冠状动脉起始部而致开口狭窄 2 病变 部位 左侧多见 开口位置越高 狭窄程度越重 程度 轻度 2mm 冠状动脉开口直径 明显 1 5mm 高度 1mm 3 猝死机理 冠状动脉开口狭窄冠状动脉反射性痉挛 急性心肌缺血 心动过速 室颤猝死 4 鉴定要点 1 排除其他疾病所致的猝死 2 冠脉开口小于2 5mm直径 3 死前短时间内有急性心肌缺血的症状 4 发现早期心肌缺血的依据 四 粥样硬化性主动脉瘤 部位 绝大多数见于腹主动脉 尤其肾动脉以下的动脉 形态 囊状 梭形 主动脉中层平滑肌萎缩 内弹力板断裂 局部管壁薄弱 膨出 大小 动脉瘤直径可达10cm 最大者如胎头 猝死原因 动脉瘤破裂致死性大出血而猝死 五 主动脉夹层动脉瘤 部位 主动脉 升主动脉根部 主动脉弓起始部占70 很少发生在腹主动脉 分型 见示意图 病变 位于中层 可因中层先天缺陷 弹力纤维 以及平滑肌发生粘液变性 坏死 升主动脉与降主动脉交界处反复弯曲运动 血液对内膜冲击 终致内膜撕裂或相应部位粥样斑破溃或营养血管破裂 血液进入中层形成动脉壁夹层血肿 中层被分裂形同管套 示意图 猝死机理 多因动脉瘤向外膜破裂出现急性大出血而致猝死 破口在主动脉瓣上方急性心包填塞 破口在主动脉导管疤痕血胸 纵隔血肿 图71夹层动脉瘤形成 示心脏外膜下与心室肌出血 心组织 HE 40 六 脂肪心 1 概述 脂肪心又称心肌脂肪浸润 病变多见与于肥胖病及饮酒过度者 也可见于消瘦 营养不良者 多为成人 男女均可发生 女性肥胖者多见 一般无明显临床症状 诱因下 甚至睡眠中可突发急性心衰而猝死 2 病变 肉眼 脂肪组织弥漫浸润以右心室为甚 右房 左室也累及 心脏质软 色黄 心脏扩张以右室 右房为甚 切面见黄色条纹 镜下 心外膜下脂肪浸润明显增多 直达肌束或肌纤维间 肌纤维萎缩 消失 被脂肪组织代替 或被分隔成岛屿状 病变严重时可见浸润肌壁全层 可浸及心传导系统 3 猝死机理 脂肪浸润心肌心肌储备力下降 右心负担增加急性右心衰而猝死 心传导系统受累心律失常 心律下降或停搏 右心脂肪浸润右心自发性破裂而猝死 4 鉴定要点 1 明确脂肪变性 脂肪沉着 与脂肪浸润的区别 2 从严掌握脂肪浸润的诊断标准 光镜 肉眼病变均十分明显 3 排除其他任何致死性病变和暴力性死亡 才可作出脂肪心猝死的鉴定 图220房室结心肌组织脂肪浸润 心肌 HE 40 图231心肌脂肪浸润 示心肌组织呈条索 岛屿状 心肌 HE 40 图232心肌脂肪浸润 示心肌组织呈条索 岛屿状 心肌 HE 100 七 肺动脉栓塞 1 栓子来源 肺动脉栓塞95 的栓子来源于下肢深静脉血栓 腘静脉血栓 股静脉血栓 髂静脉血栓 其次是盆腔静脉血栓 前列腺静脉血栓 卵巢周围静脉血栓及右心附壁血栓 2 栓塞部位及临床表现 肺动脉主干 总干 或其大分支 左右肺动脉分支 大块血栓栓塞 患者突然呼吸困难 口唇紫绀 休克猝死过程十分短促 肺动脉小分支多数较小的栓子广泛的栓塞 患者突发胸痛 颜面苍白 血压下降 与心绞痛十分相似 微血栓栓塞 肺动脉内弥漫性血管内凝血 广泛的肺小动脉内微血栓形成 血液呈高凝状态 容易引发急性微循环障碍 3 猝死发生机制 机械性阻塞 肺动脉主干或其大分支栓塞可致肺动脉阻力骤然增大 压力升高 导致急性右心衰竭的同时 左心回流血液也显著减少 搏出血量骤然下降而致低血压 冠状动脉灌流不足 急性心肌缺血 急性脑缺血 缺氧导致猝死 神经反射因素 肺栓塞时机体可通过肺 心迷走神经反射引起肺动脉 冠状动脉及支气管发生严重痉挛或5 羟色胺大量聚集 引起肺血管痉挛 含支气管动脉痉挛 可致急性心力衰竭 急性心肌缺血 缺氧 急性脑缺血及急性呼吸衰竭 窒息 而猝死 4 鉴定要点 怀疑肺动脉栓塞致死的案例 在剖开胸腔及心包后 先观察右心流出道 肺动脉圆锥处是否饱满 是否有局限性隆起 触摸血管有无硬物 后 在原位小心剖开右心室流出道 肺动脉及其分支 发现有血栓栓塞时 需要进一步查明血栓形成的部位与栓子的来源 图292肺动脉栓塞 示肺动脉内栓子 肺组织 HE 40 图294肺动脉内栓子 肺脏 HE 100 图297肺动脉内栓子 肺组织 HE 100 图194肺血管血栓机化 肺组织 HE 40 案例 一 案情摘要 死者周某某 男 七岁零九月 2005年07月14日03时因反复抽搐伴心跳呼吸骤停12小时送入昆明市儿童医院内四科诊治 入院后反复出现难治性室速 室颤 B超检查发现左心室 右心室扩大 室壁运动明显降低 各瓣膜未见明显开放关闭运动 未探及明显血流通过信号 经30小时治疗后抢救无效死亡 法医病理诊断 1 心肌病 急性型 心肌变性 坏死 灶性心肌凝固性坏死 液化性肌溶解 2 急性肺淤血 出血 水肿 3 缺氧性脑病 继发脑水肿 双侧小脑扁桃体疝形成 4 脑 肝 脾 肾等器官呈急性缺血 缺氧性改变 5 慢性扁桃体炎急性发作 轻度 右侧扁桃体 度肿大 6 急性小肠 结肠炎合并肠套叠 套叠组织物明显病理改变 分析说明 根据尸体解剖和病理切片检验 心肌广泛变性 坏死 灶性凝固性坏死和液化性肌溶解 以上改变符合原发性心肌病的病理形态改变 死者急性肺淤血 出血 水肿符合心源性休克死亡的病理形态学改变 临床资料提供死者生前反复出现室速 室颤 B超检查发现左心房 左心室 右心室扩大 室壁运动明显降低 各瓣膜未见明显开放关闭运动 未探及明显血流通过 其他脏器未检见致死性疾病 考虑死者所患心肌病属地方性心肌病 综合以上分析 死亡原因考虑为心肌病 急性型 由于心肌广泛性变性 坏死 引起心肌收缩功能减弱和心率紊乱 导致急性心力衰竭死亡 图367心肌变性 心肌波纹样改变 心脏 HE 100 图368心肌凝固性坏死 心脏 HE 400 病例 二 案情摘要 死者武某某 女 34岁 云南昆明市人 其于2005年07月30日13时左右突发胸痛 胸闷 大小便失禁 送医院抢救无效死亡 法医病理诊断 1 动脉粥样硬化 主动脉根部粥样硬化斑形成 致冠状动脉开口狭窄 左冠状动脉开口直径0 1cm 右冠状动脉开口直径0 2cm 缺血性心肌病 2 风湿性心内膜炎 心瓣膜病 二尖瓣坠生物形成 心肌体积增大 左心腔扩张 3 升主动脉夹层动脉瘤形成 动脉内膜破口在主动脉瓣上方2 5cm 主动脉根部外膜渗血 心包腔血性液体形成 4 急性肺淤血 水肿 慢性支气管炎 5 脑 心 肝 肾 脾呈缺血 缺氧性改变 分析说明 根据尸表检验 尸体解剖和病理组织切片检验 死者主动脉根部粥样硬化斑形成 致冠状动脉开口狭窄 左冠状动脉开口直径0 1cm 右冠状动脉开口直径0 2cm 引起缺血性心肌病 死者风湿性心内膜炎 心瓣膜病 二尖瓣坠生物形成 心脏体积增大 左心腔扩张 升主动脉瘤形成 动脉内膜破口在主动脉瓣上方2 5cm 主动脉根部渗学 心包腔血性液体形成加重心脏病变 结合上述检验结果 临床死亡迅速的特点 考虑本例由于冠状动脉开口狭窄 心肌缺血性改变 心肌收缩力减弱 导致急性呼吸 循环衰竭死亡 而风湿性心内膜炎 心瓣膜病和升主动脉夹层瘤等病变加重心脏病变 加速其死亡进程 图324冠状动脉粥样硬化斑形成 冠状动脉 HE 40 图6风湿性心脏病 示心脏瓣膜纤维性增厚 心瓣膜 HE 40 图70夹层动脉瘤形成 示心室破裂 出血并急性心包填塞 心肌 HE 40 病例 三 案情摘要 余某某 男 34岁 2002年6月16日8时10分左右到华希医院就诊 被以 急性肝炎待排 诊治 到13时左右病情仍无好转被家属送入云南省红会医院 经医生诊断为 急性心肌梗塞并心功能不全可能 进行治疗 后因抢救无效于6月17日8时10分左右死亡 病理组织切片检查 心脏 左心室室间隔心肌弥漫性均质样变性坏死 横纹消失 局部涡状溶解性坏死 弥漫性间质水肿 大量淋巴 单核细胞和少量中性粒细胞浸润 病变以近心内膜侧为重 心内膜及外膜也可见多量上述炎细胞反应 但以内膜为重 局部外膜脂肪组织中灶状出血 窦房结脂肪浸润 房室结细胞嗜酸性变性 间质水肿 并有多量淋巴 单核细胞浸润 法医病理学诊断 1 急性重度心肌炎 房室结受累 2 急性重度肺水肿 3 急性缺氧性脑病 4 肝 肾急性缺血 缺氧性病理改变 5 肾上腺皮质急性应激反应 6 慢性小肠炎 7 慢性胃炎 8 左锁骨下及左颈部软组织出血 结论 余某某 男 34岁 系急性重度心肌炎 房室结受累致心功能衰竭死亡 图197急性心肌炎 示肌间结构疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及间质炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图199急性心肌炎 示肌间疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图200急性心肌炎 示肌间疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及炎性细胞浸润 心肌 HE 400 病例 四 法医病理学检验 心脏 肉眼观察 心脏重360克 冠状动脉开口及分支正常 各瓣膜未见异常 左室壁厚1 4cm 右室壁厚0 3cm 室间隔厚1 1cm 各心室壁增厚 各心腔均缩窄 变小 尤以左心室明显 主动脉根部有少量粥样硬化斑块 显微镜下 肌间隙增宽 水肿 小血管扩张 淤血 部分肌细胞肥大 核大深染 部分肌纤维肿胀变性 横纹消失 部分肌纤维呈波纹状改变 部分肌纤维排列稍紊乱 法医病理学诊断 1 全身器官 组织 心 肺 脾 胃肠等 淤血 出血 水肿 尤以喉头 会厌 声门水肿明显 咽喉腔狭窄 2 左心室肌壁肥厚 心肌肥大 左心腔变窄 心脏重量增加 3 脑 心 肝 肾等器官实质细胞呈变质性改变 4 肠粘膜慢性炎症 5 肾上腺呈急性应激性改变 图79心肌肥大 心肌组织HE 400 图81心肌肥大 心肌组织 HE 400 病例 五 案情摘要 侯某某 女 33岁 云南思茅市人 既往有肺结核 哮喘病史 2004年10月31日因发热 咽痛 咳嗽 浑身酸痛到昆明昆机集团公司医院门诊就诊 输入治菌必妥 地米 病毒唑 11月1日再次就诊输入治菌必妥 地米 利巴韦林 去痛定 柴胡 当夜呕吐多次 11月2日11时30分收住院 诊断为上呼吸道感染 急性胃肠炎并轻度脱水 给予治菌必妥 法莫替丁等静滴 16时左右 患者下床小便后 感头昏 站立不稳 测血压为零 心率140次 分 经抢救无效于17时36分死亡 病理组织切片检查 心脏 左右心室壁心肌广泛性水肿 嗜酸性变 多灶性心肌纤维溶解性坏死 被单核细胞 淋巴细胞取代 部分区域心肌肥大 心肌纤维广泛性断裂 部分肌浆呈凝固性坏死 心肌间质广泛水肿 大量单核细胞 淋巴细胞浸润 可见多量多核细胞 心肌间质小血管壁轻度水肿 管壁无硬化 心内膜轻度水肿 增厚 单核细胞 淋巴细胞浸润 心室间隔广泛性灶性心肌溶解坏死 单核细胞 淋巴细胞浸润 心肌纤维嗜酸性变 凝固性坏死 法医病理诊断 1 弥漫性间质性心肌炎合并急性心肌变性坏死 2 急性弥漫性肺水肿 肺淤血 3 急性脑缺氧性变性 4 慢性局限性甲状腺炎 5 肝 肾 胃 脾等器官组织不同程度自溶改变 分析说明 系统解剖和组织切片检查 主要检见死者生前患弥漫性间质性心肌炎 合并急性心肌变性坏死 双肺淤血 水肿明显 其余器官未发现原发的致死性器官疾病 亦未发现有器官发育不良或畸形改变 死者生前的弥漫性间质性心肌炎合并急性心肌变性坏死 足以导致急性心力衰竭死亡 图452急性心肌炎 心肌 HE 100 图453急性心肌炎 心肌 HE 400 病例 六 案情摘要 杨某某 男 41岁 2005年3月20日上午在某工地干活 忽感腹痛 到一小诊所就诊 给予葡萄糖酸钙静滴 11时10分从小诊所转入云南省中西医结合医院 查体 面色苍白 大汗淋漓 血压80 60mgHg 经心电检查初步诊断为 心动过缓 心源性休克 给予1mg阿托品注射 约11时40分杨某某诉腹痛 胸闷加重 给予一粒心痛定舌下含服 11时50分杨某某突然抽搐 呼吸暂停 医院随即开始抢救并拨打省120 省120于12时30分到达并参加抢救 于13时55分抢救无效死亡 法医病理学诊断 1 冠心病 急性心肌梗死 左冠状动脉主干及前降支粥样硬化 继发血栓形成 管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死 2 急性肺水肿 肺淤血 肺出血 胸腔积液 左胸腔120ml 右胸腔170ml 3 脑 脾 肾 胰等器官呈急性缺氧缺血性改变 4 慢性间质性肝炎 5 肠粘膜慢性炎 6 肾上腺呈急性应激性反应 7 胸骨 肋骨骨折 考虑医源性抢救形成 分析说明 根据尸体解剖及组织切片检验发现 受检者左冠状动脉主干及前降支粥样硬化 继发血栓形成 管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死 双肺为急性肺水肿 肺淤血 肺出血 检验中发现生前患有慢性间质性肝炎 慢性肠炎等慢性疾病 但肝 肠等慢性疾病与死因无关 综合以上分析 本例死者因冠心病 左冠脉管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死引起急性心功能衰竭 合并急性肺水肿 肺淤血 肺出血 呼吸循环衰竭死亡 图404急性心肌梗死 心肌 HE 40 病例 七 案情摘要 死者潘某某 男 53岁 2002年10月30日下午突然生病而被120急救车送到云南省红会医院 该院心内科以 高血压 冠心病 心肌梗塞 收住院 经过一段时间住院治疗后 于11月29日15时07分左右 行安装永久性心脏起搏器手术 在手术过程中病人死亡 病理组织切片检查 一 心脏 左冠脉前降支管壁内膜明显纤维性增厚 纤维斑块下方大量胆固醇沉积 淋巴细胞浸润 纤维细胞增生 部分区域钙化 粥样斑块内出血 大部分中 外层平滑肌被泡沫细胞取代 平滑肌明显变薄 部分区域呈玻璃样变 管腔狭窄达 级 左室前壁心外膜下纤维组织增生 片状心肌纤维化 形成胶原疤痕 中层多灶性心肌肥大 核体积增大 灶性心肌疤痕形成 心肌疤痕累及范围较广 部分区域相互融合并累及传导系统 肥大心肌间质小动脉壁增厚 玻璃样变 内膜心肌不同程度肥大 心内膜轻度水肿 左室壁心肌嗜酸性变 间质血管外 病理组织切片检查 二 围淋巴 单核细胞浸润 呈小灶性分布 心肌呈不同程度肥大 小灶性心肌纤维化 左室壁广泛性纤维组织增生 纤维化 散在性淋巴 单核细胞浸润 存留心肌肥大 被纤维组织包裹 疤痕心肌组织多灶性出血 左室壁内膜下见部分新鲜梗死灶 梗死区域有灶性出血 心肌纤维消失 部分肌纤维呈凝固性坏死 肌浆嗜酸性增强 核消失 间质动脉壁明显硬化 管壁增厚 部分管腔堵塞 右室外膜下中 外层心肌间质广泛性脂肪浸润 外层心肌部分被脂肪组织取代 分隔心肌纤维 心肌轻度肥大 肌浆嗜酸性变 小灶性肌间出血 法医病理学诊断 1 冠心病 1 广泛性多灶性心肌梗死 主要在左室前壁 心尖及室间隔 陈旧性梗死灶和急性梗死灶并存且波及传导系统 2 冠状动脉粥样硬化 左前降支狭窄度 级 并发斑块内出血 钙化 3 部分心肌呈急性缺氧性改变 2 脑底动脉粥样硬化 狭窄度 级 脑呈急性缺氧缺血性改变 脑水肿 3 急性肺淤血 水肿 图144冠心病 示心肌内疤痕灶形成 心肌 HE 40 图153心肌梗死灶 示早期肉芽组织形成 心肌 HE 400 图406急性心肌梗死与炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图501冠状动脉粥样硬化斑内钙化灶形成 冠状动脉 HE 400 1 血压 两侧血压对比核实 取较高侧的数值 如果两侧血压的差值大于20毫米汞柱 较低的一侧有可能是肱动脉以上的大血管特别是锁骨下动脉发生了狭窄 狭窄的原因最常见的是动脉粥样硬化 阻塞 2 身高 体重及腰围 肥胖 尤其是向心性肥胖是高血压病的重要危险因素 正如俗话所说 腰带越长 寿命越短 3 用眼底镜观察视网膜病变 视网膜动脉的变化可以反映高血压外周小动脉的病变程度 外周小动脉硬化程度越重 心脏的负荷越重 4 有无颈部血管杂音 颈静脉怒张或甲状腺肿大 腹部血管杂音及肿块 周围动脉搏动等 以排除继发性高血压 5 心肺检查以及神经系统检查等 了解有无高血压所致的心脑血管并发症 常规检查应包括的内容1 血尿常规 如果出现贫血 血尿 蛋白质等 应考虑为肾性高血压 或者高血压病导致了严重的肾功能损伤 2 血生化 如血钾 血钠 肝肾功能 血糖 血脂等 血钾低有继发性高血压的可能 肝肾功能的检查有利于医生根据患者的情况选择降压药物 血糖血脂的检测可以了解有没有心脑血管疾病的其他危险因素 3 心电图 有利于了解高血压病患者有无高血压病所致的心肌肥厚 心律失常或心肌缺血 进一步检查应包括的内容1 动态血压24小时监测 此检查不仅能真实地反映各时间点的血压状况 而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律 2 超声心动图检查 该检查能帮助我们了解心脏结构和功能 血压测量血压测量的意义把血压控制在一定范围内 不但能延缓靶器官的损害 而且能够降低脑卒中 冠心病和心脏性猝死的发生率 而经常 准确地了解血压值及波动情况 是有效控制血压的基础 由于血压的特点有明显波动性 需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性 目前使用以下三种方法评价血压水平 诊所偶测血压1 测量血压的环境应安静 温度适当 测量前至少休息5分钟 测前半小时禁止吸烟 禁饮浓茶或咖啡 小便排空 避免紧张 焦虑 情绪激动或疼痛 2 被测者一般采取座位 测右上臂 全身肌肉放松 不应将过多或太厚的衣袖推卷上去 挤压在袖带之上 肘部应置于心脏同一水平上 3 袖带的气囊应环绕上臂的80 袖带下缘应在肘弯上2 5厘米 将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上 轻按使听诊器和皮肤全面接触 不能压得太重 4 测量时快速充气 气囊内压力应达到使手腕桡动脉脉搏消失 并再升高30毫米水银柱 mmHg 然后缓慢放气 使水银柱以恒定的速度下降 2 5mmHg 秒 以听到第1个响声时水银柱凸面高度的刻度数值作为收缩压 以声音消失时的读数为舒张压 儿童 妊娠 严重贫血或主动脉瓣关闭不全等情况下 听诊声音不消失 此时改定为以变音为舒张压 取得舒张压读数后 快速放气至零 0 水平 5 应重复测2次 每次相隔2分钟 取2次读数的平均值记录 如果2次读数的收缩压或舒张压读数相差大于5mmHg 应再隔2分钟 测第3次 然后取3次读数的平均值 自我测量血压自测血压有以下6大意义 1 区别持续性和 白大衣 高血压 在家中自测的血压值不应超过135 85毫米汞柱 2 评估抗高血压药物的疗效 3 改善病人对治疗的依从性 综合医学 病例 八 案情摘要 死者钱某某 女 70岁 2003年10月22日15时左右因 呕吐 胸口痛伴左肩胛痛 到昆明市西山区白马新村358号丽英诊所就诊 16时50分许在输液过程中突发不适 经诊所医生进行人工呼吸 心脏按摩和心内注射等抢救措施处理 抢救无效死亡 病理组织切片检查 心脏 心肌间质疏松 水肿 肌间细小动脉硬化 管周纤维组织增生 脂肪浸润 心室壁肌间脂肪浸润明显 部分肌纤维断裂明显 呈波纹状改变 肌浆肿胀 横纹模糊 肌核两端见明显的脂褐素沉着 部分肌纤维肌浆红染 嗜酸性增强 部分肌细胞肥大 核大深染 心肌间纤维增生 左 右心室壁及心尖部部分区域可见纵横交错的条状或灶状疤痕形成 局部心内膜下肌纤维肿胀 横纹结构及肌原纤维的肌丝消失 核浓缩 淡染或消失 周围及心内膜均有少量炎细胞反应 其附近血管内白细胞聚集 心内膜有点状出血 局部心内膜纤维性增厚 局部心内膜 心肌有灶片状炎细胞浸润 伴有点状出血 左室侧壁近心尖部心外膜下脂肪组织内间散在的灶片状出血 出血只达心肌表层 房室结脂肪浸润明显 法医病理学诊断 1 冠心病心肌梗死 1 冠状动脉粥样硬化并粥样斑块钙化 斑块内出血 粥样溃疡形成 左冠脉前降支及右冠脉主干狭窄 级 2 区域性心肌梗死 陈旧和新鲜梗死灶并存 梗死区反应性心内膜炎 2 左心室侧壁心外膜内表浅新鲜创口 出血 心包腔积血 3 主动脉粥样硬化 腹主动脉瘤形成 深达主动脉外膜 外膜及周围反应性炎 4 全身内脏器官细小动脉不同程度硬化 肾硬化 轻至中度 脑局限性腔隙性软化灶形成 5 急性肺水肿 淤血 出血 老年性慢性支气管炎 支气管扩张 慢性扁桃体炎 慢性咽喉炎 6 慢性间质性肝炎 肝细胞空泡变性 7 非特异性肠炎 8 肾上腺呈急性应激反应 9 左侧第3 6肋骨骨折 医源性抢救所致 图106冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 图323冠状动脉粥样硬化斑形成 继发斑块内出血 钙化形成 冠状动脉 HE 40 图150心肌梗死 示心肌梗死灶炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图151急性心肌梗死 示心肌梗死灶内心肌溶解及炎性细胞浸润 心肌 HE 400 图303高血压性肾小动脉硬化 肾小球纤维化 肾小球集中 肾脏 HE 100 图304肾小球玻璃样变 肾脏 HE 100 病例 九 案情摘要 死者陈某某 女 48岁 云南省嵩明县小街镇小街村委会陈家下村人 生前系农民 2005年10月26日9时左右死者从小街乘车赶至杨林街 大众百草医药店 看病 约20公里路程 诊断不详 随后肌肉注射 醋酸泼尼松龙2支 具体剂量不详 约十分钟后死亡 死亡过程不详 据医方介绍 死者既往有 风心病 及 关节炎 病史 现家属要求进行法医解剖鉴定以明确死因 法医病理学诊断 1 风湿性心脏病 心脏体积增大 心腔扩张 瓣膜病 二尖瓣重度狭窄及闭锁不全 二尖瓣瓣膜口血栓性栓子嵌塞 主动