心血管病猝死-昆明医学院.ppt

心血管疾病猝死 心血管系统疾病引起的猝死在成人猝死的死因中占首位 第三版 1 冠心病2 冠状动脉口狭窄3 主动脉瘤4 病毒性心肌炎5 心肌病6 克山病7 Marfan综合征8 肺动脉栓塞9 心脏传导系统疾病10 高血压心脏病 第二版 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病2 高血压性心脏病3 冠状动脉口狭窄4 冠状动脉栓塞5 冠状动脉结节性多动脉炎6风湿性冠状动脉炎7 先天性冠状动脉畸形8 粥样硬化性主动脉瘤9 主动脉夹层主动脉瘤10 梅毒性主动脉瘤11 先天性主动脉狭窄12 动脉导管未闭13 Marfan综合症14 细菌性心内膜炎15 心瓣膜病16 原发性心肌病17 继发性心肌病18 心肌炎19 心肌结节病20 脂肪心21 心脏肿瘤22 心包炎23 川崎病24 心传导系统异常所致猝死 一 冠状动脉粥样硬化性心脏病 一 冠状动脉粥样硬化coronaryatherosclerosis 1 好发部位 左冠状动脉前降支 上1 3 右冠状动脉 左旋支及左冠状动脉主干 2 狭窄程度 级 25 级25 50 级50 75 级 75 图65冠心病 示冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄 冠状动脉 HE 40 图66冠心病 示冠状动脉粥样硬化并管腔狭窄 冠状动脉 HE 40 图105冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 图106冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 二 心肌梗死 1 梗死部位 与阻塞冠状动脉供血区相一致 左前降支供血区约占50 包括左心室前壁 心尖部及室间隔前2 3 右冠状动脉供血区约占25 30 包括左室后壁 室间隔后1 3及右心室大部分 左旋支供血区占少数 左室侧壁 膈面及左心房 约占15 20 2 梗死类型 按心肌梗死的厚度分为三种 1 薄壁梗死 仅限于心内膜下肌层 小于心肌厚度1 2 2 厚层梗死 大于心壁厚度的1 2 未达全层 3 透壁梗死 梗死范围广泛达心壁全层可形成室壁瘤 引起心脏破裂致猝死 3 梗死原因 1 冠状动脉急性完全性阻塞冠状动脉粥样斑块引起管腔狭窄占50 以上 粥样斑复合性病变 斑块内出血 血栓形成 粥样物脱落 血栓脱落 栓塞 2 心肌耗氧量和需氧量增加 加重心肌耗氧程度 如血压骤升 体力劳累 情绪激动 心动过速 心肌肥大等 3 心肌局部供血不足 如休克 低血压 大出血 心动过速 冠状动脉灌注期缩短 体内血液重新分配 4 冠状动脉痉挛 可能是心肌梗死的间接原因 尤其血中儿茶酚胺升高 可致急性挛缩性心肌坏死 且可诱发致命性心律失常而猝死 4 梗死病变 肉眼 大体 梗死灶一般经6小时后方可辨认 1 灰白色 周围边界不清 一般6小时后 2 土黄色 干燥无光泽 8 9小时后 3 充血 出血反应带在梗死灶边缘出现 4天后 4 变黄 变软 病灶内出血 约10天 5 灰红色肉芽组织形成 2 3周 6 灰白色瘢痕组织形成 成为陈旧性梗死灶 5周后 7 反应性心内膜炎 心室内附壁血栓形成 血栓机化 9 16天 血栓可脱落并发栓塞 组织学 镜下 1 肌纤维呈波浪状及嗜酸性变 2小时后 2 肌浆凝集横纹消失 3小时后 3 肌细胞核消失 4小时后 4 中性粒细胞浸润 吞噬细胞增多 坏死心肌溶解 吸收 6小时后 5 肉芽组织长入梗死灶 2 3周后 6 机化瘢痕组织形成 5周后 图61冠心病 心梗 示急性心肌梗死灶中心肌细胞肌浆凝聚 横纹消失与核溶解消失 梗死区内多量中性粒细胞为主的炎性细胞浸润 心肌组织 HE 400 图149心肌梗死 示心肌梗死灶炎性细胞浸润 心肌 HE 100 Brodi将心肌坏死分为三型 1 迟缓性坏死 相当于凝固性坏死 因缺血所致 2 痉挛性坏死 相当于收缩带坏死与缺血无关 系血中儿茶酚胺升高的结果 并可致心律失常猝死 3 功能不全性坏死 同痉挛性坏死 5 梗死并发症 1 心脏破裂 心室游离壁破裂 心室间隔穿孔 2 乳头肌断裂 二尖瓣乳头肌为主 致瓣膜关闭不全 3 室壁瘤 左室壁梗死常见 有急性与慢性之分 4 附壁血栓形成及栓塞 心肌梗死累及心内膜 室颤 心律减慢 血粘度增加 血栓脱落 5 心律失常 室颤 心脏停搏 可因应激性和传导性丧失等所致 6 心功能不全 梗死导致室间隔穿孔 乳头肌断裂 室壁瘤 心脏破裂 心包填塞导致急性心衰或心原性休克 三 猝死机理 1 心脏器质性病变 严重不可逆转 心肌梗死广泛 心脏破裂 急性心包填塞 2 心律失常 致死性心律失常尤其是室颤 心脏停搏 心脏性猝死中80 是由于心电衰竭 20 是由于心肌梗死 3 心肌缺血坏死早期不易被发现 需进行超微结构 离子变化 酶学变化 肌红蛋白变化等研究 四 鉴定要点 1 冠状动脉 心肌病变情况 冠心病检查法 2 全面系统尸体剖检 包括宏观 微观 3 首先排除暴力性损伤 毒药物中毒及其他自然性疾病致死原因 4 严格排除各种死因 最后才能作出鉴定结论 二 高血压性心脏病 1 良性高血压2 恶性高血压 一 良性高血压 占95 血压 140 90mmHg 1 机能障碍期 一期 2 动脉系统病变期 二期 3 内脏病变期 三期 心脏 左心向心性肥大 代偿期 离心性肥大 失代偿期 心衰 冠心病 高血压性心脏病常合并存在 注意两者与原发性肥厚性心肌病的鉴别 室间隔厚度小于左室壁厚度 肾脏 原发性颗粒性固缩肾 肾衰 尿毒症 脑 高血压脑病 脑软化 脑出血 内囊 基底节 大脑 小脑 大片出血导致昏迷死亡 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析 将辨证与辨病相结合 实现宏观与微观的统一 使中医诊断客观化 即把分析与综合相结合的方法引入中医理 法 方 药的研究 使二者有机结合 互相借鉴 补充 避免各自的片面性 局限性 这将有利于中西医学的优势互补 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合 具有肯定的临床疗效 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学 从二者现有的思维方式的发展趋势来看 均是走向现代系统论思维 中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性 属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式 可望在现代系统论思维上实现交融或统一 成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点 希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇 进而对医学理论带来新的革命 编辑本段现代中医史上个世纪末 本世纪初 1996年 清华学界对中医气本质 经络实质 阴阳 五行 藏象 中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说 如 邓宇等发现的 气是流动着的 信息 能量 物质 的混合统一体 分形分维的经络解剖结构 数理阴阳 中医分形集 分形阴阳集 阴阳集的分形分维数 五行分形集 五行集的分维数 分形藏象五系统 暨心系统 肝系统 脾系统 肺系统 肾系统 中医三个哲学观 新提出的第三哲学观 相似观 分形论等 还包括近代针灸经络的发展史 近代中医气的进展简史 中西医结合史 中医中药史等 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同 除乙型肝炎遗传因子是DNA外 其余几型肝炎遗传因子均为RNA 其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播 乙型肝炎的传播途径是血液传播 性传播和母婴传播 疫苗 2 酒精性肝炎 酒精性肝炎早期可无明显症状 但肝脏已有病理改变 发病前往往有短期内大量饮酒史 有明显体重减轻 食欲不振 恶心 呕吐 全身倦怠乏力 发热 腹痛及腹泻 上消化道出血及精神症状 体征有黄疸 肝肿大和压痛 同时有脾肿大 面色发灰 腹水浮肿及蜘蛛痣 食管静脉曲张 从实验室检查看 有贫血和中性白细胞增多 红细胞容积测定 MCV 大于95FL 血清胆红素增高 可达17 1 moL L或以上 转氨酶中度升高 常大于2 0 测定线粒体AST mAST 及其与总AST tAST 的比值 其升高可达12 5 5 2 并有 GT 谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高 凝血酶原时间延长 此外 病毒性肝炎还有丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎和庚型肝炎 过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型 因此己型肝炎不存在 在病毒肝炎的疫苗 A型 B型 D型的疫苗已研发成功 C型 E型 F型的目前无编辑本段宋金元时期 精品课件文档 欢迎下载 下载后可以复制编辑 更多精品文档 欢迎浏览 二 恶性高血压 血压 230 130mmHg 占1 5 小动脉壁纤维素样坏死高血压性脑病肾衰 图132高血压性心脏病 示心肌细胞肥大 心肌 HE 400 三 冠状动脉开口狭窄 1 病因 主动脉根部粥样硬化和梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口 甚至冠状动脉起始部而致开口狭窄 2 病变 部位 左侧多见 开口位置越高 狭窄程度越重 程度 轻度 2mm 冠状动脉开口直径 明显 1 5mm 高度 1mm 3 猝死机理 冠状动脉开口狭窄冠状动脉反射性痉挛 急性心肌缺血 心动过速 室颤猝死 4 鉴定要点 1 排除其他疾病所致的猝死 2 冠脉开口小于2 5mm直径 3 死前短时间内有急性心肌缺血的症状 4 发现早期心肌缺血的依据 四 粥样硬化性主动脉瘤 部位 绝大多数见于腹主动脉 尤其肾动脉以下的动脉 形态 囊状 梭形 主动脉中层平滑肌萎缩 内弹力板断裂 局部管壁薄弱 膨出 大小 动脉瘤直径可达10cm 最大者如胎头 猝死原因 动脉瘤破裂致死性大出血而猝死 五 主动脉夹层动脉瘤 部位 主动脉 升主动脉根部 主动脉弓起始部占70 很少发生在腹主动脉 分型 见示意图 病变 位于中层 可因中层先天缺陷 弹力纤维 以及平滑肌发生粘液变性 坏死 升主动脉与降主动脉交界处反复弯曲运动 血液对内膜冲击 终致内膜撕裂或相应部位粥样斑破溃或营养血管破裂 血液进入中层形成动脉壁夹层血肿 中层被分裂形同管套 示意图 猝死机理 多因动脉瘤向外膜破裂出现急性大出血而致猝死 破口在主动脉瓣上方急性心包填塞 破口在主动脉导管疤痕血胸 纵隔血肿 图71夹层动脉瘤形成 示心脏外膜下与心室肌出血 心组织 HE 40 六 脂肪心 1 概述 脂肪心又称心肌脂肪浸润 病变多见与于肥胖病及饮酒过度者 也可见于消瘦 营养不良者 多为成人 男女均可发生 女性肥胖者多见 一般无明显临床症状 诱因下 甚至睡眠中可突发急性心衰而猝死 2 病变 肉眼 脂肪组织弥漫浸润以右心室为甚 右房 左室也累及 心脏质软 色黄 心脏扩张以右室 右房为甚 切面见黄色条纹 镜下 心外膜下脂肪浸润明显增多 直达肌束或肌纤维间 肌纤维萎缩 消失 被脂肪组织代替 或被分隔成岛屿状 病变严重时可见浸润肌壁全层 可浸及心传导系统 3 猝死机理 脂肪浸润心肌心肌储备力下降 右心负担增加急性右心衰而猝死 心传导系统受累心律失常 心律下降或停搏 右心脂肪浸润右心自发性破裂而猝死 4 鉴定要点 1 明确脂肪变性 脂肪沉着 与脂肪浸润的区别 2 从严掌握脂肪浸润的诊断标准 光镜 肉眼病变均十分明显 3 排除其他任何致死性病变和暴力性死亡 才可作出脂肪心猝死的鉴定 图220房室结心肌组织脂肪浸润 心肌 HE 40 图231心肌脂肪浸润 示心肌组织呈条索 岛屿状 心肌 HE 40 图232心肌脂肪浸润 示心肌组织呈条索 岛屿状 心肌 HE 100 七 肺动脉栓塞 1 栓子来源 肺动脉栓塞95 的栓子来源于下肢深静脉血栓 腘静脉血栓 股静脉血栓 髂静脉血栓 其次是盆腔静脉血栓 前列腺静脉血栓 卵巢周围静脉血栓及右心附壁血栓 2 栓塞部位及临床表现 肺动脉主干 总干 或其大分支 左右肺动脉分支 大块血栓栓塞 患者突然呼吸困难 口唇紫绀 休克猝死过程十分短促 肺动脉小分支多数较小的栓子广泛的栓塞 患者突发胸痛 颜面苍白 血压下降 与心绞痛十分相似 微血栓栓塞 肺动脉内弥漫性血管内凝血 广泛的肺小动脉内微血栓形成 血液呈高凝状态 容易引发急性微循环障碍 3 猝死发生机制 机械性阻塞 肺动脉主干或其大分支栓塞可致肺动脉阻力骤然增大 压力升高 导致急性右心衰竭的同时 左心回流血液也显著减少 搏出血量骤然下降而致低血压 冠状动脉灌流不足 急性心肌缺血 急性脑缺血 缺氧导致猝死 神经反射因素 肺栓塞时机体可通过肺 心迷走神经反射引起肺动脉 冠状动脉及支气管发生严重痉挛或5 羟色胺大量聚集 引起肺血管痉挛 含支气管动脉痉挛 可致急性心力衰竭 急性心肌缺血 缺氧 急性脑缺血及急性呼吸衰竭 窒息 而猝死 4 鉴定要点 怀疑肺动脉栓塞致死的案例 在剖开胸腔及心包后 先观察右心流出道 肺动脉圆锥处是否饱满 是否有局限性隆起 触摸血管有无硬物 后 在原位小心剖开右心室流出道 肺动脉及其分支 发现有血栓栓塞时 需要进一步查明血栓形成的部位与栓子的来源 图292肺动脉栓塞 示肺动脉内栓子 肺组织 HE 40 图294肺动脉内栓子 肺脏 HE 100 图297肺动脉内栓子 肺组织 HE 100 图194肺血管血栓机化 肺组织 HE 40 案例 一 案情摘要 死者周某某 男 七岁零九月 2005年07月14日03时因反复抽搐伴心跳呼吸骤停12小时送入昆明市儿童医院内四科诊治 入院后反复出现难治性室速 室颤 B超检查发现左心室 右心室扩大 室壁运动明显降低 各瓣膜未见明显开放关闭运动 未探及明显血流通过信号 经30小时治疗后抢救无效死亡 法医病理诊断 1 心肌病 急性型 心肌变性 坏死 灶性心肌凝固性坏死 液化性肌溶解 2 急性肺淤血 出血 水肿 3 缺氧性脑病 继发脑水肿 双侧小脑扁桃体疝形成 4 脑 肝 脾 肾等器官呈急性缺血 缺氧性改变 5 慢性扁桃体炎急性发作 轻度 右侧扁桃体 度肿大 6 急性小肠 结肠炎合并肠套叠 套叠组织物明显病理改变 分析说明 根据尸体解剖和病理切片检验 心肌广泛变性 坏死 灶性凝固性坏死和液化性肌溶解 以上改变符合原发性心肌病的病理形态改变 死者急性肺淤血 出血 水肿符合心源性休克死亡的病理形态学改变 临床资料提供死者生前反复出现室速 室颤 B超检查发现左心房 左心室 右心室扩大 室壁运动明显降低 各瓣膜未见明显开放关闭运动 未探及明显血流通过 其他脏器未检见致死性疾病 考虑死者所患心肌病属地方性心肌病 综合以上分析 死亡原因考虑为心肌病 急性型 由于心肌广泛性变性 坏死 引起心肌收缩功能减弱和心率紊乱 导致急性心力衰竭死亡 图367心肌变性 心肌波纹样改变 心脏 HE 100 图368心肌凝固性坏死 心脏 HE 400 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 提出三因学说 并产生了最具盛名四大学派 刘完素倡导火热论 张从正力倡 攻邪论 李杲提出 内伤脾胃 百病由生 的理论 朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律 编辑本段明清时期 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 是中医学理论综合汇编 深化发展 临床各科辨证体系丰富 提高阶段 如明代楼英的 医学纲目 和王肯堂的 证治准绳 清代吴谦等编著的 医宗金鉴 和陈梦雷主编的 古今图书集成 医部全录 等 王清任著 医林改错 注重实证研究 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误 肯定了 脑主思维 发展了瘀血理论 温病学说的形成和发展 标志着中医理论的创新与突破 吴有性著 温疫论 叶天士著 温热病篇 吴鞠通著 温病条辨 等 在药物学研究方面 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh 李时珍著的 本草纲目 总结了16世纪以前我国药物学研究的成就 医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析 将辨证与辨病相结合 实现宏观与微观的统一 使中医诊断客观化 即把分析与综合相结合的方法引入中医理 法 方 药的研究 使二者有机结合 互相借鉴 补充 避免各自的片面性 局限性 这将有利于中西医学的优势互补 和而不同 多元发展 近年来 中医药在防治非典 禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合 具有肯定的临床疗效 编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学 从二者现有的思维方式的发展趋势来看 均是走向现代系统论思维 中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性 属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式 可望在现代系统论思维上实现交融或统一 成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点 希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇 进而对医学理论带来新的革命 编辑本段现代中医史上个世纪末 本世纪初 1996年 清华学界对中医气本质 经络实质 阴阳 五行 藏象 中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说 如 邓宇等发现的 气是流动着的 信息 能量 物质 的混合统一体 分形分维的经络解剖结构 数理阴阳 中医分形集 分形阴阳集 阴阳集的分形分维数 五行分形集 五行集的分维数 分形藏象五系统 暨心系统 肝系统 脾系统 肺系统 肾系统 中医三个哲学观 新提出的第三哲学观 相似观 分形论等 还包括近代针灸经络的发展史 近代中医气的进展简史 中西医结合史 中医中药史等 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同 除乙型肝炎遗传因子是DNA外 其余几型肝炎遗传因子均为RNA 其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播 乙型肝炎的传播途径是血液传播 性传播和母婴传播 疫苗 2 酒精性肝炎 酒精性肝炎早期可无明显症状 但肝脏已有病理改变 发病前往往有短期内大量饮酒史 有明显体重减轻 食欲不振 恶心 呕吐 全身倦怠乏力 发热 腹痛及腹泻 上消化道出血及精神症状 体征有黄疸 肝肿大和压痛 同时有脾肿大 面色发灰 腹水浮肿及蜘蛛痣 食管静脉曲张 从实验室检查看 有贫血和中性白细胞增多 红细胞容积测定 MCV 大于95FL 血清胆红素增高 可达17 1 moL L或以上 转氨酶中度升高 常大于2 0 测定线粒体AST mAST 及其与总AST tAST 的比值 其升高可达12 5 5 2 并有 GT 谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高 凝血酶原时间延长 此外 病毒性肝炎还有丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎和庚型肝炎 过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型 因此己型肝炎不存在 在病毒肝炎的疫苗 A型 B型 D型的疫苗已研发成功 C型 E型 F型的目前无编辑本段宋金元时期 精品课件文档 欢迎下载 下载后可以复制编辑 更多精品文档 欢迎浏览 病例 二 案情摘要 死者武某某 女 34岁 云南昆明市人 其于2005年07月30日13时左右突发胸痛 胸闷 大小便失禁 送医院抢救无效死亡 法医病理诊断 1 动脉粥样硬化 主动脉根部粥样硬化斑形成 致冠状动脉开口狭窄 左冠状动脉开口直径0 1cm 右冠状动脉开口直径0 2cm 缺血性心肌病 2 风湿性心内膜炎 心瓣膜病 二尖瓣坠生物形成 心肌体积增大 左心腔扩张 3 升主动脉夹层动脉瘤形成 动脉内膜破口在主动脉瓣上方2 5cm 主动脉根部外膜渗血 心包腔血性液体形成 4 急性肺淤血 水肿 慢性支气管炎 5 脑 心 肝 肾 脾呈缺血 缺氧性改变 分析说明 根据尸表检验 尸体解剖和病理组织切片检验 死者主动脉根部粥样硬化斑形成 致冠状动脉开口狭窄 左冠状动脉开口直径0 1cm 右冠状动脉开口直径0 2cm 引起缺血性心肌病 死者风湿性心内膜炎 心瓣膜病 二尖瓣坠生物形成 心脏体积增大 左心腔扩张 升主动脉瘤形成 动脉内膜破口在主动脉瓣上方2 5cm 主动脉根部渗学 心包腔血性液体形成加重心脏病变 结合上述检验结果 临床死亡迅速的特点 考虑本例由于冠状动脉开口狭窄 心肌缺血性改变 心肌收缩力减弱 导致急性呼吸 循环衰竭死亡 而风湿性心内膜炎 心瓣膜病和升主动脉夹层瘤等病变加重心脏病变 加速其死亡进程 图324冠状动脉粥样硬化斑形成 冠状动脉 HE 40 图6风湿性心脏病 示心脏瓣膜纤维性增厚 心瓣膜 HE 40 图70夹层动脉瘤形成 示心室破裂 出血并急性心包填塞 心肌 HE 40 病例 三 案情摘要 余某某 男 34岁 2002年6月16日8时10分左右到华希医院就诊 被以 急性肝炎待排 诊治 到13时左右病情仍无好转被家属送入云南省红会医院 经医生诊断为 急性心肌梗塞并心功能不全可能 进行治疗 后因抢救无效于6月17日8时10分左右死亡 病理组织切片检查 心脏 左心室室间隔心肌弥漫性均质样变性坏死 横纹消失 局部涡状溶解性坏死 弥漫性间质水肿 大量淋巴 单核细胞和少量中性粒细胞浸润 病变以近心内膜侧为重 心内膜及外膜也可见多量上述炎细胞反应 但以内膜为重 局部外膜脂肪组织中灶状出血 窦房结脂肪浸润 房室结细胞嗜酸性变性 间质水肿 并有多量淋巴 单核细胞浸润 法医病理学诊断 1 急性重度心肌炎 房室结受累 2 急性重度肺水肿 3 急性缺氧性脑病 4 肝 肾急性缺血 缺氧性病理改变 5 肾上腺皮质急性应激反应 6 慢性小肠炎 7 慢性胃炎 8 左锁骨下及左颈部软组织出血 结论 余某某 男 34岁 系急性重度心肌炎 房室结受累致心功能衰竭死亡 图197急性心肌炎 示肌间结构疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及间质炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图199急性心肌炎 示肌间疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图200急性心肌炎 示肌间疏松水肿 肌纤维肿胀变性 嗜酸性增强及炎性细胞浸润 心肌 HE 400 病例 四 法医病理学检验 心脏 肉眼观察 心脏重360克 冠状动脉开口及分支正常 各瓣膜未见异常 左室壁厚1 4cm 右室壁厚0 3cm 室间隔厚1 1cm 各心室壁增厚 各心腔均缩窄 变小 尤以左心室明显 主动脉根部有少量粥样硬化斑块 显微镜下 肌间隙增宽 水肿 小血管扩张 淤血 部分肌细胞肥大 核大深染 部分肌纤维肿胀变性 横纹消失 部分肌纤维呈波纹状改变 部分肌纤维排列稍紊乱 法医病理学诊断 1 全身器官 组织 心 肺 脾 胃肠等 淤血 出血 水肿 尤以喉头 会厌 声门水肿明显 咽喉腔狭窄 2 左心室肌壁肥厚 心肌肥大 左心腔变窄 心脏重量增加 3 脑 心 肝 肾等器官实质细胞呈变质性改变 4 肠粘膜慢性炎症 5 肾上腺呈急性应激性改变 图79心肌肥大 心肌组织HE 400 图81心肌肥大 心肌组织 HE 400 病例 五 案情摘要 侯某某 女 33岁 云南思茅市人 既往有肺结核 哮喘病史 2004年10月31日因发热 咽痛 咳嗽 浑身酸痛到昆明昆机集团公司医院门诊就诊 输入治菌必妥 地米 病毒唑 11月1日再次就诊输入治菌必妥 地米 利巴韦林 去痛定 柴胡 当夜呕吐多次 11月2日11时30分收住院 诊断为上呼吸道感染 急性胃肠炎并轻度脱水 给予治菌必妥 法莫替丁等静滴 16时左右 患者下床小便后 感头昏 站立不稳 测血压为零 心率140次 分 经抢救无效于17时36分死亡 病理组织切片检查 心脏 左右心室壁心肌广泛性水肿 嗜酸性变 多灶性心肌纤维溶解性坏死 被单核细胞 淋巴细胞取代 部分区域心肌肥大 心肌纤维广泛性断裂 部分肌浆呈凝固性坏死 心肌间质广泛水肿 大量单核细胞 淋巴细胞浸润 可见多量多核细胞 心肌间质小血管壁轻度水肿 管壁无硬化 心内膜轻度水肿 增厚 单核细胞 淋巴细胞浸润 心室间隔广泛性灶性心肌溶解坏死 单核细胞 淋巴细胞浸润 心肌纤维嗜酸性变 凝固性坏死 法医病理诊断 1 弥漫性间质性心肌炎合并急性心肌变性坏死 2 急性弥漫性肺水肿 肺淤血 3 急性脑缺氧性变性 4 慢性局限性甲状腺炎 5 肝 肾 胃 脾等器官组织不同程度自溶改变 分析说明 系统解剖和组织切片检查 主要检见死者生前患弥漫性间质性心肌炎 合并急性心肌变性坏死 双肺淤血 水肿明显 其余器官未发现原发的致死性器官疾病 亦未发现有器官发育不良或畸形改变 死者生前的弥漫性间质性心肌炎合并急性心肌变性坏死 足以导致急性心力衰竭死亡 图452急性心肌炎 心肌 HE 100 图453急性心肌炎 心肌 HE 400 病例 六 案情摘要 杨某某 男 41岁 2005年3月20日上午在某工地干活 忽感腹痛 到一小诊所就诊 给予葡萄糖酸钙静滴 11时10分从小诊所转入云南省中西医结合医院 查体 面色苍白 大汗淋漓 血压80 60mgHg 经心电检查初步诊断为 心动过缓 心源性休克 给予1mg阿托品注射 约11时40分杨某某诉腹痛 胸闷加重 给予一粒心痛定舌下含服 11时50分杨某某突然抽搐 呼吸暂停 医院随即开始抢救并拨打省120 省120于12时30分到达并参加抢救 于13时55分抢救无效死亡 法医病理学诊断 1 冠心病 急性心肌梗死 左冠状动脉主干及前降支粥样硬化 继发血栓形成 管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死 2 急性肺水肿 肺淤血 肺出血 胸腔积液 左胸腔120ml 右胸腔170ml 3 脑 脾 肾 胰等器官呈急性缺氧缺血性改变 4 慢性间质性肝炎 5 肠粘膜慢性炎 6 肾上腺呈急性应激性反应 7 胸骨 肋骨骨折 考虑医源性抢救形成 分析说明 根据尸体解剖及组织切片检验发现 受检者左冠状动脉主干及前降支粥样硬化 继发血栓形成 管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死 双肺为急性肺水肿 肺淤血 肺出血 检验中发现生前患有慢性间质性肝炎 慢性肠炎等慢性疾病 但肝 肠等慢性疾病与死因无关 综合以上分析 本例死者因冠心病 左冠脉管腔狭窄 级以上 左心室 室间隔多灶性急性心肌梗死引起急性心功能衰竭 合并急性肺水肿 肺淤血 肺出血 呼吸循环衰竭死亡 图404急性心肌梗死 心肌 HE 40 病例 七 案情摘要 死者潘某某 男 53岁 2002年10月30日下午突然生病而被120急救车送到云南省红会医院 该院心内科以 高血压 冠心病 心肌梗塞 收住院 经过一段时间住院治疗后 于11月29日15时07分左右 行安装永久性心脏起搏器手术 在手术过程中病人死亡 病理组织切片检查 一 心脏 左冠脉前降支管壁内膜明显纤维性增厚 纤维斑块下方大量胆固醇沉积 淋巴细胞浸润 纤维细胞增生 部分区域钙化 粥样斑块内出血 大部分中 外层平滑肌被泡沫细胞取代 平滑肌明显变薄 部分区域呈玻璃样变 管腔狭窄达 级 左室前壁心外膜下纤维组织增生 片状心肌纤维化 形成胶原疤痕 中层多灶性心肌肥大 核体积增大 灶性心肌疤痕形成 心肌疤痕累及范围较广 部分区域相互融合并累及传导系统 肥大心肌间质小动脉壁增厚 玻璃样变 内膜心肌不同程度肥大 心内膜轻度水肿 左室壁心肌嗜酸性变 间质血管外 病理组织切片检查 二 围淋巴 单核细胞浸润 呈小灶性分布 心肌呈不同程度肥大 小灶性心肌纤维化 左室壁广泛性纤维组织增生 纤维化 散在性淋巴 单核细胞浸润 存留心肌肥大 被纤维组织包裹 疤痕心肌组织多灶性出血 左室壁内膜下见部分新鲜梗死灶 梗死区域有灶性出血 心肌纤维消失 部分肌纤维呈凝固性坏死 肌浆嗜酸性增强 核消失 间质动脉壁明显硬化 管壁增厚 部分管腔堵塞 右室外膜下中 外层心肌间质广泛性脂肪浸润 外层心肌部分被脂肪组织取代 分隔心肌纤维 心肌轻度肥大 肌浆嗜酸性变 小灶性肌间出血 法医病理学诊断 1 冠心病 1 广泛性多灶性心肌梗死 主要在左室前壁 心尖及室间隔 陈旧性梗死灶和急性梗死灶并存且波及传导系统 2 冠状动脉粥样硬化 左前降支狭窄度 级 并发斑块内出血 钙化 3 部分心肌呈急性缺氧性改变 2 脑底动脉粥样硬化 狭窄度 级 脑呈急性缺氧缺血性改变 脑水肿 3 急性肺淤血 水肿 图144冠心病 示心肌内疤痕灶形成 心肌 HE 40 图153心肌梗死灶 示早期肉芽组织形成 心肌 HE 400 图406急性心肌梗死与炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图501冠状动脉粥样硬化斑内钙化灶形成 冠状动脉 HE 400 病例 八 案情摘要 死者钱某某 女 70岁 2003年10月22日15时左右因 呕吐 胸口痛伴左肩胛痛 到昆明市西山区白马新村358号丽英诊所就诊 16时50分许在输液过程中突发不适 经诊所医生进行人工呼吸 心脏按摩和心内注射等抢救措施处理 抢救无效死亡 病理组织切片检查 心脏 心肌间质疏松 水肿 肌间细小动脉硬化 管周纤维组织增生 脂肪浸润 心室壁肌间脂肪浸润明显 部分肌纤维断裂明显 呈波纹状改变 肌浆肿胀 横纹模糊 肌核两端见明显的脂褐素沉着 部分肌纤维肌浆红染 嗜酸性增强 部分肌细胞肥大 核大深染 心肌间纤维增生 左 右心室壁及心尖部部分区域可见纵横交错的条状或灶状疤痕形成 局部心内膜下肌纤维肿胀 横纹结构及肌原纤维的肌丝消失 核浓缩 淡染或消失 周围及心内膜均有少量炎细胞反应 其附近血管内白细胞聚集 心内膜有点状出血 局部心内膜纤维性增厚 局部心内膜 心肌有灶片状炎细胞浸润 伴有点状出血 左室侧壁近心尖部心外膜下脂肪组织内间散在的灶片状出血 出血只达心肌表层 房室结脂肪浸润明显 法医病理学诊断 1 冠心病心肌梗死 1 冠状动脉粥样硬化并粥样斑块钙化 斑块内出血 粥样溃疡形成 左冠脉前降支及右冠脉主干狭窄 级 2 区域性心肌梗死 陈旧和新鲜梗死灶并存 梗死区反应性心内膜炎 2 左心室侧壁心外膜内表浅新鲜创口 出血 心包腔积血 3 主动脉粥样硬化 腹主动脉瘤形成 深达主动脉外膜 外膜及周围反应性炎 4 全身内脏器官细小动脉不同程度硬化 肾硬化 轻至中度 脑局限性腔隙性软化灶形成 5 急性肺水肿 淤血 出血 老年性慢性支气管炎 支气管扩张 慢性扁桃体炎 慢性咽喉炎 6 慢性间质性肝炎 肝细胞空泡变性 7 非特异性肠炎 8 肾上腺呈急性应激反应 9 左侧第3 6肋骨骨折 医源性抢救所致 图106冠状动脉粥样硬化 示冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血与钙化 冠状动脉 HE 40 图323冠状动脉粥样硬化斑形成 继发斑块内出血 钙化形成 冠状动脉 HE 40 图150心肌梗死 示心肌梗死灶炎性细胞浸润 心肌 HE 100 图151急性心肌梗死 示心肌梗死灶内心肌溶解及炎性细胞浸润 心肌 HE 400 图303高血压性肾小动脉硬化 肾小球纤维化 肾小球集中 肾脏 HE 100 图304肾小球玻璃样变 肾脏 HE 100 病例 九 案情摘要 死者陈某某 女 48岁 云南省嵩明县小街镇小街村委会陈家下村人 生前系农民 2005年10月26日9时左右死者从小街乘车赶至杨林街 大众百草医药店 看病 约20公里路程 诊断不详 随后肌肉注射 醋酸泼尼松龙2支 具体剂量不详 约十分钟后死亡 死亡过程不详 据医方介绍 死者既往有 风心病 及 关节炎 病史 现家属要求进行法医解剖鉴定以明确死因 法医病理学诊断 1 风湿性心脏病 心脏体积增大 心腔扩张 瓣膜病 二尖瓣重度狭窄及闭锁不全 二尖瓣瓣膜口血栓性栓子嵌塞 主动脉瓣膜叶间粘连及狭窄 心内膜炎 左心房附壁血栓形成 心包炎 心包积液 2 慢性肝淤血 早期淤血性肝硬化 腹腔积液 3 慢性肺淤血 脑 肾 脾 胃及肠等器官淤血水肿 4 陈旧性胸膜炎 右肺肺弥漫性纤维性增厚与壁层胸膜广泛性纤维性粘连 5 肾上腺呈应激反应 鉴定结论 受检者陈某某 女 48岁 在风湿性心脏病导致慢性心功能不全的基础上 因左心房附壁血栓脱落嵌塞于二尖瓣瓣膜口诱发急性心力衰竭死亡 图8风湿性心脏病 示心肌纤维间纤维性疤痕 心肌 HE 100 图7风湿性心脏病 示心脏瓣膜水肿和风湿细胞 心瓣膜 HE 400 图10风湿性心脏病 示心肌纤维变性 肿胀和心肌纤维断裂 心肌 HE 100 图9风湿性心脏病 示心肌间质内风湿小体和风湿细胞 心肌 HE 400 1 病毒性肝炎 由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲 乙 丙 丁 戊和庚共六种类型病毒性肝炎 能引起肝脏细胞肿胀 是世界上流传广泛 危害很大的传染病之一 1908年 才发现病毒也是肝炎的致病因素之一 1947年 将原来的传染性肝炎 infectioushepatitis 称为甲型肝炎 HepatitisA HA 血清性肝炎 serumhepatitis 称为乙型肝炎 HepatitisB HB 1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原 我国经济和科学技术日益发展 学术文化领域百家争鸣 df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 特别是思想家的革新精神 为中医学理论的创新和突破性进展 提供了有利的文化背景 宋代陈无择著 三因极一病证方论 一书 45传