外科疾病与营养PPT课件.ppt

外科疾病与营养 围手术期 围手术期 手术前后一段时期 包括术前准备和术后恢复 手术是一种创伤性治疗手段 应激状态 表现为交感 肾上腺髓质系统兴奋 创伤 感染后的代谢变化 神经内分泌反应 创伤 下丘脑 神经内分泌反应 肾上腺素胰高血糖素肾上腺皮质激素抗利尿激素去甲肾上腺素促肾上腺皮质激素 交感神经系统兴奋 胰岛素 炎性免疫介质 TNF IL 1 创伤 感染后的代谢变化 机体代谢变化 交感神经所致的高代谢状态 机体静息能量消耗增加 糖利用率下降 容易发生高血糖 糖尿 蛋白质分解增加 负氮平衡 糖异生活跃 脂肪分解增加 抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留 以保存血容量 创伤 感染导致水 电解质及酸碱平衡失调 围手术期相关营养素 蛋白质肌蛋白分解增强 尿氮排出增加 机体呈负氮平衡状态 低循环血容量 低血容量休克细胞间水肿肝功能下降 脂肪分解过度引起必需脂肪酸缺乏 导致细胞通透性的病理改变 机体细胞再生和组织修复能力下降 碳水化合物儿茶酚胺和胰高血糖素升高 胰岛素抵抗 术后早期血糖增高水与电解质水潴留 尿钾增加 尿钠减少 磷硫锌镁随尿氮增加 维生素VB族 VD 围手术期术前营养治疗 1 营养治疗原则 1 术前尽量改善患者血红蛋白 血清蛋白及其他营养指标 提高手术耐受性 2 改善患者的营养状况依据患者情况而定 尽量采用肠内营养 3 限期手术者可选用肠外营养 必要时选人血制品 新鲜全血或血浆 迅速改善营养状态 4 急诊手术者可行中心静脉置管进行营养支持和生命体征监测 2 营养支持适应症体重3个月内下降10 以上或6个月内下降15 以上者血清白蛋白在35g L以下的患者胃肠道恶性肿瘤患者另外 还取决于手术种类和范围 3 术前营养治疗方法 1 能量及其来源 一般住院患者 床边活动BEE 1 10 室内外活动BEE 1 20 25 发热者BEE 1 13 每日能量供应2000 2500kcal 碳水化合物60 脂肪15 20 蛋白质15 20 或1 5 2g kg d 2 补充维生素 3 治疗合并症 围手术期术后营养治疗 营养治疗原则以肠内营养为主 膳食从要素营养制剂开始 经普通流食 半流食 软食逐渐过渡到普食 必要时静脉补充营养素 肠道中心法则 只要胃肠道有功能并安全时 就使用它 各部位手术后营养治疗原则 1 胃肠道手术 禁食2 3天 肠外营养 肛门排气后逐渐过渡流质 少渣 半流 软食 普食 阑尾手术禁食1天 2 肝胆脾手术 低脂 高蛋白半流食 门脉高压症行脾切除者限制脂肪及纤维含量 3 口腔及咽喉手术 当天中午禁食 晚饭进冷流食 第3天改少渣半流食 不可太热 一周左右软食 4 其他部位手术 颅脑损伤和昏迷患者管饲饮食 严重贫血 低血容量症休克 急性化脓性感染患者应及时输血或血浆代用品 3 术后营养治疗方法手术后患者营养补充需要依病情而定 原则上通过各种途径给予高能量 高蛋白 高维生素膳食 1 能量 能量需要量 基础代谢能量消耗量 BEE 活动系数 应激系数活动系数 卧床1 2 轻度活动1 3 2 碳水化合物 葡萄糖为主要能量来源 300 400g d 3 脂肪 占总能量20 30 4 蛋白质100 140g d 5 补充维生素 水溶性 6 矿物质 7 特殊营养物质 免疫营养添加物 谷氨酰胺 3不饱和脂肪酸等 围手术期患者营养支持途径 支持途径取决于患者胃肠道功能 患者食欲情况 营养支持期限要求 1 口服 最有效 最安全 最合乎生理特点 2 肠内营养 enteralnutrition EN 3 肠外营养 parenteralnutritionPN 肠内营养 凡有营养支持指征 胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持 包括 1 吞咽和咀嚼困难者2 意识障碍者或昏迷3 消化道疾病稳定期4 高分解代谢状态5 慢性消耗性疾病 禁忌症 1 肠梗阻2 活动性消化道出血3 严重肠道感染4 腹泻5 休克6 胃肠道术后早期 肠内营养 肠内营养的优点 1 维持肠粘膜细胞结构和功能 减少内毒素释放和细菌移位 2 刺激消化道激素分泌 促进胃肠蠕动和胆囊收缩 恢复胃肠道功能 3 抑制代谢激素 降低肠源性高代谢反应 4 纠正肠粘膜缺血 增加内脏血流 5 降低炎症和感染性并发症 6 效果优于肠外营养 严重并发症少 费用低 肠内营养制剂的分类 1 成分型 2 非成分型 氨基酸型 短肽型 整蛋白型 疾病适用型 平衡型 维沃 平衡型 百普力 百普素 平衡型 安素 瑞素 疾病适用型 疾病适用型 肠内营养制剂的分类 3 模块型 氨基酸 短肽 整蛋白模块 糖类制剂模块 长链 中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块 氨基酸型肠内营养制剂的特点 低脂的粉剂 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 无渣 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用 适用于消化道通畅的患者 不能正常进食 合并中 重度营养不足 消化道术前准备 消化道手术后吻合口瘘如 咽部瘘 食管瘘 胃瘘 结肠瘘等 胰腺炎的恢复期 短肠综合征的患者 小肠的长度短于60cm 炎性肠道疾患如 克罗恩病等 短肽型肠内营养制剂的特点 有混悬剂 百普力 和粉剂 百普素 所含的蛋白质为蛋白水解物 其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液 容易被机体利用 具有低渣 仅需少量消化液和排粪便量少的特点 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者 如 胰腺炎 肠道炎性疾病 放射性肠炎和化疗 肠瘘 短肠综合征 艾滋病病毒感染等 也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备 能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分 整蛋白型肠内营养制剂的特点 有乳液 混悬液和粉剂三种 可刺激消化腺体分泌消化液 帮助消化和吸收 可含有中链甘油三酯 更利于脂肪的代谢吸收 可为减少液体量而提高能量密度 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能适于面或颈部创伤 或颅颈部手术后 咀嚼和吞咽功能性或神经性损害 或咽下困难 意识丧失的病人和 或接受机械通气的病人 以及高分解代谢状态 如癌症 烧伤和颅脑创伤病人 神经性畏食等 疾病适用型整蛋白肠内营养制剂 糖尿病型 瑞代肿瘤适用型 瑞能高蛋白型 瑞高 瑞先 能全力1 5免疫增强型 茚沛肺病型 易菲佳肾病用复方 酮酸类似物 开同 2 肠内营养的给予途径 1 经鼻胃管 胃造瘘管 适用于胃肠功能良好者 2 经鼻肠管或空肠造瘘 适用于胃功能不良 误吸危险大 消化道术后需较长时间肠内营养者 3 预计肠内营养不过4周可优先考虑鼻胃 鼻十二指肠置管 4周以上者 则考虑胃或空肠造瘘 鼻肠管 术前置空肠造瘘管 术后置管情况 3 输注方式 1 一次性输注 200ml 6 8次 天 适用于经鼻胃置管或胃造瘘的患者 2 间歇重力滴注 250 500ml 6 8次 天 20 30ml min 3 连续滴注 适用于危重患者及十二指肠或空肠近端喂养者 缓慢 匀速 开始浓度低 速度40 50ml h 每8 12h逐次增加 3 4天后达到全量 24 100ml h2000ml 24h 肠内营养并发症 机械性 胃肠道 代谢性 放置不当 鼻咽食管损伤 堵塞 腹泻 糖代谢异常 移位或脱出 误吸 恶心呕吐 水代谢物异常 便秘 造口并发症 肝功能异常 感染性 吸入性肺炎 营养液污染 精神性 不适感饥饿感悲观感 肠内营养并发症 1 预防误吸 1 妥善固定喂养管 2 取合适的体位 30 45度 3 及时估计胃内残留量 4 加强观察 观察有无出现呛咳 呼吸急促或咳出类似营养液的痰液 2 避免粘膜和皮肤的损伤 长期留置鼻胃管或鼻肠管者 应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜 对胃 空肠造瘘者 应保持瘘口周围皮肤干燥 清洁 3 维持病人正常的排便形态 约5 30 的肠内营养治疗病人可发生腹泻 1 控制营养液的浓度 2 控制输注量和速度 3 保持营养液的适宜滴注温度 以接近正常体温为宜 4 用药护理 某些药物需在稀释后再经喂养管注入 5 避免营养液污染 变质 5 避免营养液污染 变质 1 营养液应现配现用 2 保持调配容器的清洁 无菌 3 悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6 8小时 甚至更短 4 每天更换输液管道 袋或瓶 4 观察和预防感染性并发症 1 吸入性肺炎 2 急性腹膜炎1 加强观察 2 按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染 3 肠道感染 避免营养液污染 变质 5 其他 定时冲洗喂养管 保持通畅 1 输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用20 30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管 2 药丸经研碎 溶解后直接注入喂养管 肠外营养 parenteralnutritionPN 肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素 所有营养均从静脉途径提供的 称全胃肠外营养 totalparenteralnutrition TPN 当外科病人出现下列病症且胃肠道不能充分应用时 可用TPN1 营养不良者2 胃肠道不能功能障碍者3 疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食 消化道瘘 急性坏死性胰腺炎 短肠综合征4 高分解状态 严重感染与败血症 大面积烧伤 大手术5 肿瘤病人放化疗 三 肠外营养的应用 1 肠外营养制剂 1 葡萄糖肠外营养主要能源物质 2 脂肪 安全 无毒 提供热量大 10 为等渗液 可从周围静脉输入 速度要慢 3 氨基酸 20种氨基酸谷氨酰胺 Gln 精氨酸支链氨基酸 BCAA 4 维生素和矿物质 1 维生素 水溶性 脂溶性2 电解质 钾 钠 氯 钙 镁及磷3 微量元素 锌 铜 锰 铁 铬 碘 安达美 4 生长激素 2 肠外营养液的输注途径 1 周围静脉 2w 部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用 2 中心静脉 长期 全量补充时 3 输注方式 1 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 2 单瓶输注 1 全营养混合液 totalnutrientadmixture TNA 即将每天所需的营养物质 在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注 又称全合一 allinone AIO 营养液 强调同时提供完全的营养物质和有效利用 优点 1 以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内 增加节氮效果 2 简化输液过程 节省护理时间 3 降低代谢性并发症的发生率 4 减少污染机会 2 单瓶输注 用于无条件以TNA方式者 要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔 4 肠外营养的并发症 1 技术性1 气胸2 血管损伤 血胸 纵隔血肿 皮下血肿3 胸导管或神经损伤4 空气栓塞5 导管错位 移位6 血栓性静脉炎 2 感染性1 穿刺部位感染2 导管性脓毒症3 肠源性感染 3 代谢性1 非酮性高渗高血糖昏迷2 低血糖休克3 高脂血症或脂肪超载综合症4 胆管系统损伤 1 观察和预防并发症 1 静脉穿刺置管时的并发症 1 气胸 应立即通知医师处理2 血管损伤 应即退针压迫止血 3 胸导管损伤 多数病人可自愈 少数需作引流或手术处理 4 空气栓塞 左侧卧位 2 静脉置管后输液期间的并发症 1 导管移位 立即停止输液 拔管和作局部处理 2 感染 加强观察和预防 导管护理 每天清洁 消毒静脉穿刺部位 更换敷料 加强局部护理 营养液的配制和管理 保证配置的营养液在24小时内输完 TNA液输注系统和输注过程应保持连续性 期间不宜中断 以防污染 尽早经口饮食或肠内营养 当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下 鼓励经口进食 3 代谢紊乱 糖代谢紊乱 应加强临床观察和输液护理 葡萄糖的输入速度应小于5mg min 脂肪代谢紊乱 定期作脂肪廓清试验 通常20 的脂肪乳剂250ml约需输注4 5小时 4 血栓性浅静脉炎 多发生于经外周静脉输注营养液时 发现后局部湿热敷 更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝 消炎作用的软膏后可逐步消退 2 促进病人舒适感 1 体位 2 控制输液速度 3 高热病人的护理 在输液结束后数小时 不经特殊处理可自行消退 对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药 4 注意TNA液的输注注温度和保存时间 1 若暂时不输注 应存于4 冰箱中 须在输注前0 5 1小时取出 置室温下复温后再输 2 TNA液应在配置后24小时内输完 3 合理输液 维持病人体液平衡 1 合理安排输液种类和顺利 2 加强观察和记录 手术病人营养护理 健康教育正确的营养评估密切观察患者营养状况变化 摄入量 营养管路护理食物选择非消化道手术 富含优质蛋白 膳食纤维 维生素 矿物质的食物 消化道手术 据情况 术后早期选择肠内营养 逐渐过渡到普食 高蛋白低渣饮食 烹调方式宜用蒸炖煮 外科疾病与营养 医学院李晖 肝移植与营养 器官移植 器官移植是将某一个个体的器官用手术的方法移植到其自体体内或另一个体的某一部位 手术的创伤移植排斥反应患者的代谢 免疫和营养均不同与一般术后患者 肝脏与相关营养素代谢 碳水化合物 糖原的合成与分解 是糖异生的主要器官脂肪 将葡萄糖合成脂肪酸 甘油三酯 磷脂和胆固醇 并进一步合成脂蛋白入血 分解甘油三酯和脂肪酸产生酮体 蛋白质 除支链氨基酸外 其他氨基酸在肝脏分解代谢 利用氨基酸合成蛋白质 将氨基酸转化为酮酸 可转化为糖 也可氧化供能 维生素 吸收 储存 转化矿物质 钾离子参与糖原合成 合成 分解 储存金属酶类的主要场所 肝移植术后代谢特点 术后早期严重应激状态 肝功能未恢复低血糖现象高血糖和胰岛素抵抗氨类代谢产物增加 肝性脑病脂肪分解供能 血中甘油三酯 游离脂肪酸 酮体等增加 酸中毒 肝移植患者的营养治疗 1 肝移植前 1 营养素 能量30 35kcal kg d 蛋白质1 1 2g kg d 存在肝性脑病0 5g kg d 且增加支链氨基酸 碳水化合物50 55 脂肪30 35 水1000 1500ml d 氯化钠2 3g d 钙800 1200mg d 适当补充维生素及微量元素 2 途径 经口 少量多餐 管饲 肠外营养 肝移植患者的营养治疗 2 肝移植后早期能量30 35kcal kg d 或BEE 活动系数 1 25 碳水化合物50 55 脂肪30 35 适当补充维生素及微量元素 7 复方氨基酸500ml d和丙氨酰谷氨酰胺100ml d 持续7天术后第3天重组人生长激素10U diH3 肝移植后期 能量30 35kcal kg d 碳水化合物55 60 脂肪30 肝移植患者的营养护理 营养评估 记录24小时出入量 监测实验室指标营养调理 术后2 3天禁食水 逐渐过渡至普食 选择富含优质蛋白 富含维生素 低膳食纤维食物 如牛奶 禽畜肉类 豆腐 鱼虾 发酵食物 瓜果等 忌食辛辣 含酒精 高纤维 产气食物 营养支持 应用大量激素 增加蛋白质摄入肾功能不全 限制蛋白质 钾 钠 水摄入严重腹胀 腹泻 溃疡 出血 肠外营养 肾移植与营养 肾脏与相关营养素代谢 蛋白质 低蛋白血症 贫血 氮质血症碳水化合物 糖耐量降低脂肪 高脂血症水与电解质代谢紊乱移植后肾功能恢复期 能量需求增加 蛋白质分解加速等多尿 脱水 低钠血症 低钾血症等移植后糖尿病 肾移植患者的营养治疗与护理 1 肾移植前 能量1800 2000kcal d 蛋白质30g d 牛奶 蛋 鱼 瘦肉 碳水化合物60 脂肪35 见尿补钾 高血压和水肿时限钠 2 肾移植后 逐渐增加蛋白质至1 1 5g kg d 优质蛋白 避免植物类蛋白 豆制品 干果类等 低脂低胆固醇饮食 加强补充钙和VD 避免木耳 香菇 人参 蜂王浆等提高免疫功能的食物 富含碳水化合物 如淀粉 藕粉等 不宜选用钠 钾 磷 酒精 脂肪含量高的食物 3 途径 经口 肠外营养 烧伤与营养 烧伤 burn 是机体遭受热力 电 化学物质 放射线等所致的组织损伤 临床过程分休克期 感染期 康复期 烧伤后机体代谢特点 低潮期 短时间内的基础代谢率下降 表现为氧耗量 代谢率降低 持续1 2天 相当于休克期 高潮期 从烧伤后3天 可持续数周至数月 相当于感染期 分解代谢明显增强 表现为产热和耗氧量增多 糖异生 脂肪动员 蛋白质过度分解及心排出量 尿氮排量的增加 烧伤患者营养治疗 能量 超高代谢状态 烧伤面积 50 时 需要量 kJ 105 体重 kg 167 烧伤面积 蛋白质 过度分解及氮的大量丢失 提供充足蛋白质和谷氨酰胺 碳水化合物 应激性糖尿病脂肪 高分解代谢 适度补充 大豆制品和鸡蛋等必须氨基酸和磷脂丰富食物 蛋黄 鱼 虾 核桃 花生等 维生素AECB水 喝水和静脉补液想结合矿物质 高钠血症低钠血症低钾血症血磷低 肉类 豆类和粮食 补充铁 镁 锌 烧伤各期营养治疗 休克期 禁食 以静脉补液为主 肠内营养主要补充维生素和矿物质 可采用鼻 空肠管予少量均衡型肠内营养制剂 感染期 富含维生素膳食 逐渐增加蛋白质和能量 仍以肠外营养为主 适当辅以肠内营养 并逐渐过渡 康复期 高蛋白 高能量 丰富维生素 和多种矿物质的平衡营养膳食 可选 面食 米饭 鱼虾 畜禽肉类 奶类 新鲜水果 蔬菜 记录患者出入量 烧伤并发症的营养治疗与护理 应激性溃疡 禁食 出血停止后可用无糖牛奶或加4 5 蔗糖米汤 补充维生素A 腹泻 肝功能障碍 限制脂肪摄入少于100g 清淡易消化 优质蛋白 新鲜蔬菜水果 绿豆汤 百合汤 蒸蛋羹 清蒸鱼 肉末等应激性糖尿病 胰岛素急性肾功能衰竭 限制蛋白质 30g d 钾 水的摄入 高碳水化合物 丰富维生素 无盐饮食 细软易消化 肠瘘与营养 肠瘘 肠壁上有异常穿孔使肠内容物漏出体表或进入腹腔其他空腔脏器中 分为外瘘和内瘘 常见肠瘘 术后肠壁缝合不全 人工肛门 腹部创伤 腹腔内感染 肿瘤等原因引起 肠瘘的营养代谢特点 消化液大量丢失水电解质代谢紊乱营养物质摄入不足 肠瘘的营养治疗 早期应充分引流 抗感染 采用肠外营养 能量供给以葡萄糖和脂肪为主肠瘘发生1 2周后 完整瘘管逐渐形成 可采用肠内营养支持 高位瘘管 十二指肠侧瘘 胃肠吻合口瘘 食管空肠吻合口瘘等 经口插管至瘘下方或在瘘口远端作空肠造口灌注 肠内营养制剂或高能量 高蛋白流食 回肠远端或结肠瘘 低位肠瘘 经口或使用肠内营养中断肠瘘 EN和PN由少到多 由稀到稠 短肠综合征与营养 短肠综合征 shortbowlsyndrome SBS 是因小肠广泛切除后 小肠吸收面积不足导致的消化吸收功能不良的临床综合征 急性期 腹泻 乏力 少尿 电解质缺乏 酸碱平衡紊乱 低钙 低镁等适应期 营养不良性消瘦 严重者低蛋白血症和水肿 维生素缺乏稳定期 脂溶性维生素 钙和其他微量元素 VB12 短肠综合征营养代谢特点 小肠上段 碳水化合物 蛋白质 脂肪 多种维生素 钙镁磷铁等主要在十二指肠和空肠近端吸收小肠下段 回肠 VB12和胆酸 影响脂肪吸收 脂溶维生素丢失 回盲部 能够延缓食物在小肠内滞留的时间 小肠大段切除促进胃酸大量分泌和胃蠕动 短肠综合征营养治疗 治疗原则 稳定生命体征 控制感染和营养支持第一阶段 腹泻严重 采用TPN 能量30 40kcal kg d 碳水化合物 脂肪 85 蛋白质15 第二阶段 先以单糖溶液或单纯盐溶液试食 经口 缓慢吸饮 或管饲 鼻胃管持续泵输注 随后可用无蛋白 无脂肪流食过渡 逐渐增加能量和蛋白 第三阶段 低碳水化合物 低盐 高蛋白 低脂肪无纤维饮食 米汤 藕粉 果汁 维生素糖水 谷氨酰胺生长激素 短肠综合征少选或忌食 高脂 高纤维 辛辣刺激食物 动物脂肪 芹菜 葱 蒜辣椒等避免高草酸食物 菠菜 苋菜 蕹菜 茄子 青椒 豆腐 草莓 葡萄等 胃瘫与营养 胃瘫 gastroparesis 由于术后胃运动功能低下而引起的以胃排空迟缓为主要症状的胃动力紊