外科病史采集(1)PPT课件.ppt

1 病史采集 外科 2 简要病史 1 男性 23岁 发热 恶心右下腹痛2天 3 主诉分析 主证 右下腹痛2天辅证 发热 恶心附加条件 男性 23岁 4 疾病归类推测 急性消化系统疾病 急性阑尾炎 5 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无进食冷食 不洁食 6 2 主要症状 右下腹部疼痛的性质 部位 有无移动 放散 转移 7 3 次要症状 发热 程度 热型 寒战呕吐 性质 内容 缓解 8 4 伴随症状 是否咳嗽 咽痛 胸疼 有无排便 排气停止 有无尿痛 血尿等 9 5 一般情况 食欲 睡眠及体重情况 10 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 2 治疗情况 效果如何 11 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无腹部手术 肠蛔虫 肺结核和类似发作病史 12 简要病史 2 男性 42岁间断上腹部疼痛8年伴恶心呕吐4天 13 主诉分析 主证 恶心呕吐4天辅证 间断上腹部疼痛8年附加条件 男性 42岁 14 疾病归类推测 消化系统疾病 十二指肠球部溃疡合并幽门梗阻 15 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 劳累 紧张 饮食不当 16 2 主要症状 呕吐为喷射性或非喷射性 呕吐物的性质 是否带发酸隔夜食 17 3 次要症状 上腹部疼痛的性质 烧灼样 刀割样 绞痛 上腹部疼痛的特点 慢性 周期性 与进食有无关系 服抑酸药物能否缓解 有无放射痛 18 4 伴随症状 有无反酸 嗳气 腹胀 19 5 一般情况 能否排气 排便有无黑便 20 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 钡餐透视 胃镜 腹透 2 用过何种药物及其他治疗 效果如何 21 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 相关的其他病史 有无类似发作 有无腹部手术史 有无糖尿病 肝病史 22 简要病史 3 男性 34岁 突发性左侧胸痛 伴呼吸困难6小时 23 主诉分析 主证 呼吸困难6小时辅证 突发性左侧胸痛附加条件 男性 34岁 24 疾病归类推测 呼吸系统疾病突发性胸痛 伴呼吸困难 左侧气胸 25 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 剧烈运动 咳嗽 外伤 举重物等 26 2 主要症状 呼吸困难持续时间 发作情况 加重及缓解因素 27 3 次要症状 胸痛的性质 持续性 持续时间 或发作性 有无疼痛放射 与呼吸的关系 28 4 伴随症状 有无咳嗽 咳痰 咯血 发热 心悸 大汗等 29 5 一般情况 饮食 睡眠 二便情况 30 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过哪些检查 2 用过何种治疗 效果如何 31 其他相关病史询问 1 是否有药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无结核病 支气管扩张 慢性呼吸系统疾病 高血压 心脏病史 烟酒嗜好 32 简要病史 4 男性 50岁 腹痛伴腹胀 呕吐2天 33 主诉分析 主证 呕吐2天 辅证 腹痛伴腹胀附加条件 男性 50岁 34 疾病归类推测 消化系统疾病 肠梗阻 35 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无腹部手术 腹部外伤史 36 2 主要症状 呕吐与腹痛的关系 呕吐物的性质 粪样 胆汁 血性 有无排便 排气 37 3 次要症状 腹痛部位 性质 有无转移 腹痛时腹部情况如何 包括腹胀 肠型 蠕动波等 38 4 伴随症状 有无全身中毒症状 39 5 一般情况 尿量 饮食 睡眠 体重情况 40 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 2 治疗情况 41 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无胃肠疾病 肠蛔虫症等 42 简要病史 5 女性 60岁 腹痛 高热 皮肤发黄3天 意识不清一天 43 主诉分析 主证 意识不清一天辅证 腹痛 高热 黄疸附加条件 女性 60岁 44 疾病归类推测 消化系统疾病腹痛 高热 黄染 意识不清 急性梗阻性化脓性胆管炎 45 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 精神刺激 劳累 饮食不当 46 2 主要症状 意识不清发生时间 程度 有无神经定位体征及其他异常变化 47 3 次要症状 发热时间 程度及热型 腹痛部位 性质 有无放散痛 皮肤黄染程度 变化情况 48 4 伴随症状 有无皮肤瘙痒 程度 有无尿色与粪色改变有无恶心 呕吐 有无血压下降 49 5 一般情况 病后饮食 睡眠 体重情况 50 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 血尿便检查 B超等 2 治疗用药情况 效果如何 51 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 有无类似发作 有无肝病 胃肠病或手术史 有无胆系结石 胆道蛔虫或逆行胆管造影史等 52 简要病史 6 男性 66岁排便不畅2个月粘液血便一周 53 主诉分析 主证 粘液血便一周辅证 排便不畅感2个月附加条件 男性 66岁 54 急性肺栓塞 疾病归类推测 消化系统疾病 血便直肠癌 55 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有否便秘史 长期进辛辣饮食习惯 56 2 主要症状 粘液血便的时间 性状 染色 持续性或间断性出现 57 3 次要症状 排便不畅感的具体描述 异物感 阻塞感 排便无力排便不净 有无里急后重 有无大便性状改变 58 4 伴随症状 有无腹痛 腹胀有无消瘦 头晕 乏力食欲不振 发热等 59 5 一般情况 发病以来精神状态 食欲及睡眠情况 60 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 血红蛋白 肛肠检查 大便检查 2 治疗情况 效果如何 61 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肠道炎症病史 肛肠疾病史 62 简要病史 7 男性 53岁 上腹部疼痛伴消瘦5个月 63 主诉分析 主证 上腹部疼痛5个月辅证 消瘦附加条件 男性 53岁 64 疾病归类推测 慢性消化系统疾病 胃癌 65 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 有无饮食 劳累 情绪激动等 66 2 主要症状 上腹部疼痛特点 性质 持续时间 放散痛 节律性 与饮食或季节的关系等 67 3 次要症状 消瘦情况 快慢 食欲及进食状态等 68 4 伴随症状 有无恶心 呕吐 反酸 嗳气 腹泻 黑便 发热 盗汗 乏力 黄疸等 69 5 一般情况 睡眠 精神及二便情况 70 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 做过何种检查 2 治疗情况 效果如何 71 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肝病 胆道疾病 胰腺疾病 结核病 糖尿病和甲状腺功能亢进等 3 家族遗传病和肿瘤病史 72 简要病史 8 男性 30岁反复发作上腹部疼痛10年突发剧烈疼痛3小时 73 主诉分析 主证 突发剧烈疼痛3小时辅证 反复发作上腹部疼痛10年附加条件 男性 30岁 74 疾病归类推测 消化系统疾病 消化性溃疡穿孔 75 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 发病诱因 劳累 紧张 饮食不当 76 2 主要症状 突发性腹痛 发作时间 疼痛程度 性质 部位 起始部位与转移部位 与呼吸关系 与体位关系等 77 3 次要症状 反复发作的上腹部疼痛的性质 烧灼样 刀割样 绞痛 部位 周期性 与进食的关系 有无反酸 嗳气 有无放射痛 服用抑酸药物能否解 78 4 伴随症状 有无发热 腹胀 排便排气停止 全身中毒症状等 79 5 一般情况 饮食 二便 睡眠和体重变化情况 80 2 诊疗经过 1 是否到医院就诊 作过哪些检查 血红蛋白 肛肠检查 大便检查 2 治疗情况 效果如何 81 其他相关病史询问 1 有否药物过敏史 2 与该病有关的其他病史 既往有无肠道炎症病史 肛肠疾病史 82 简要病史 9 男性 24岁 左上腹部被车撞伤 伴心慌 出虚汗3小时 83 主诉分析 主证 心慌 出虚汗3小时辅证 左上腹部被车撞伤附加条件 男性 24岁 84 疾病归类推测 腹部外伤性疾病伴心慌 出虚汗3小时 失血性休克 腹部闭合性损伤 脾破裂 85 现病史询问 1 根据主诉及相关鉴别询问 1 受伤机制 受伤当时状态 静止 运动 受伤当时体位 姿势 作用力方向及受伤部位 86 2 主要症状 伤后心慌出现时间 神志状态 淡漠 烦躁 昏睡 出虚汗程度 呼吸 脉搏改变 四肢温度等 87 3 次要症状 伤后疼痛状态 性质 有无