后足内窥镜---后踝撞击综合征与踇长屈肌腱疾病.docx

后足内窥镜-后踝撞击综合征与踇长屈肌腱疾病关键词 后足内镜 后踝撞击综合征 内镜手术 踇长屈肌 三角骨 斯蒂德突出关键点 通过后路两入口途径的后足内窥镜是一种有效的诊断方法，同时能在低损害的情况下，达到直接观察后踝病理变化的效果。 在后踝关节撞击综合征和踇长屈肌肌腱疾病中使用后足内窥镜，最重要的一点是在手术中早期找出踇长屈肌（FHL）腱，踇长屈肌腱位于神经血管束的外侧。 在找出踇长屈肌腱后，应在踇长屈肌腱外侧进行内镜下操作，以避免医源性神经血管损伤。 尽管后足内窥镜操作并发症发生率低，但是神经损伤特别是腓肠神经与跟骨内侧神经损伤仍然是一种常见的并发症。引言自从在2000年，Van Dijk和他的同事介绍了两入口内镜方法用于后踝关节的病理诊断与治疗开始，后足内窥镜已作为一种低侵入性手术而引起了足够关注，同时已经报道使用这种技术的多种手术结果，预后都良好。适用于两入口后足内窥镜的后足疾病包括后踝关节撞击综合征（PAIS），踇长屈肌腱疾病以及胫距后关节与距下关节的骨软骨病变。尽管后踝关节撞击综合征没有严格的定义，但是通常认为后踝关节撞击综合征的临床特征是踝关节强迫跖屈时后踝关节疼痛。这种综合征最常见的原因是距骨后外突的病态变异，如三角骨（非融合距骨二次骨化中心）和Stieda突出（一个距骨后外侧突的骨突）。这些病态变异通常是因外伤或过度使用引起过度跖屈踝关节而造成的。此外，反复的踝关节过度屈曲而损伤后囊和滑膜及韧带，也是造成后踝关节撞击综合征的一个原因。踇长屈肌腱疾病是后踝关节疼痛的另一个原因。内踝后踇长屈肌腱的解剖缺血特点加上踇长屈肌腱与其骨纤维管的大小不一致，使得容易造成拇长屈肌腱在踝关节充分跖屈与背屈时产生慢性炎症。Hamilton和他的同事报道85%舞蹈演员中踇长屈肌腱鞘炎伴有后踝关节疼痛，而ogut和同事报道了在他们研究中有60例后踝关节疼痛伴有拇长屈肌腱鞘炎。同时存在后踝撞击综合征和拇长屈肌腱鞘炎也曾被报道过。本文主要介绍后踝撞击综合征和拇长屈肌腱疾病的诊断方法，手术指征以及后足内窥镜的手术技术。诊断 后踝撞击综合征一个重要临床表现是踝关节过度跖屈试验阳性，阳性表现为患足在踝关节过度跖屈时出现跟骨后疼痛。如果此实验是阴性，则可排除后踝撞击综合征的诊断。这种临床试验方法可以用来代替脚跟站立的方法。内踝后侧疼痛是踇长屈肌腱疾病的特征，并且当踝关节和踇趾主动被动活动时疼痛可加重。发生严重的狭窄性腱鞘炎时，在踝关节处于跖屈状态、踇趾背伸跖屈时可能会出现捻发音或弹响。外踝关节造影可用来判断距骨后外突出异常，如三角骨或Stieda突出，CT能细致地显示异常骨的大小和位置。MRI能显示软组织异常，包括后囊和后方韧带的损伤以及滑膜炎症。然而，有时候在MRI上显示有踇长屈肌腱腱鞘积液，临床上却没有出现到踇长屈肌腱疾病的症状。笔者经常采用超声引导下注射类固醇激素和局部麻醉药的方法来确认后踝关节疼痛的原因。因为后踝撞击综合征和踇长屈肌腱疾病常常同时存在，所以超声引导下注射往往需要同时进入距骨后外侧突出和踇长屈肌腱腱鞘内。超声引导下注射可作为后踝撞击综合征和踇长屈肌腱疾病保守治疗的一种方法。先在超声引导下，于距骨后外侧突出位置，注射1毫升1%利多卡因与1.5毫升氟羟泼尼松龙用（40毫克/毫升）混合液，2周后在踇长屈肌腱腱鞘内再次注射。虽然在术前准确的明确后踝撞击综合征或踇长屈肌腱疾病的病因很重要，但是有时由于伴有其他病态改变使得找出病因变得困难。到目前为止，最可靠的诊断方法似乎就是后足内窥镜了，因为内窥镜可以直接可观察到病理学变化。手术指征 保守治疗，包括使用消炎药、超声引导下注射、限制运动、物理治疗，通常是后踝撞击综合征和踇长屈肌腱疾病的第一选择。Hedrick和mcbryden曾经报道大约60%的后踝撞击综合征保守治疗是有效的。但如果保守治疗失败，应考虑进行手术干预。笔者对不要求早期恢复运动活动的患者进行了长达3个月的全面的保守治疗后，认为对于那些不需要早期进行体育运动的患者来说，应首选后足内窥镜手术治疗。另一方面，后足内窥镜手术的禁忌症有局部软组织感染（绝对禁忌症）；严重水肿和由于糖尿病和中度退变性关节疾病等引起的血管疾病（相对禁忌症）。手术技术准备 病人躺在手术台易操作的位置，全麻或者局麻下进行，双侧下肢伸至手术台外10厘米处以方便在内窥镜手术过程中作踝关节的主动背屈和跖屈活动。用支持物抬高患肢小腿10厘米，以防止在操作过程中，关节镜和器械接触对侧下肢。不需要牵拉装置。充气止血带用在患肢大腿上。手术入路 根据 van Dijk及其同事的方法操作足内窥镜。由于在后踝关节领域轻微的出血，都会妨碍外科医生在清晰视野下进行后足内窥镜手术，因此笔者经常在充气止血带充气达到至少收缩压120mmHg下进行足内窥镜手术。在外踝和内踝顶端与跟腱之间画两条线，并与脚底平行，在跟腱外侧与两线内侧位置作一个后外入口和一个后内入口。插入关节镜和仪器前，用蚊钳充分钝性分离距骨后皮下组织。 手术过程 用直径4.0mm关节镜，成30度角，通过后外侧入口，并朝向第二趾方向，插入到后足关节外的空间位置，接着通过后内侧入口插入电刀。使用生理盐水灌注压约为80mmHg。首先，使用带有吸引器的电刀剔除后足脂肪组织和瘢痕组织，以充分暴露距骨后与踇长屈肌腱。在这个过程中，切除在电刀边缘向后刮并抽吸软组织下进行。如果在确定踇长屈肌腱之前刮刀缘向前，有增加医源性损伤血管神经束的风险。下一步，确定踇长屈肌腱的滑动能确保安全进行内窥镜手术，这一步在后足内窥镜操作中最为重要，因为神经血管束就位于踇长屈肌腱的内侧。如果难以确定踇长屈肌腱，那么在后足内窥镜下大踇趾被动运动有助于确定踇长屈肌腱的滑动，接着暴露踇长屈肌腱并小心用钳或电刀剔除覆盖其表面的软组织。只要在踇长屈肌腱外侧进行内窥镜手术操作，就不会发生医源性损伤神经血管束的风险。三角骨和Stieda突的切除可用电刀完成，同时要注意确保完全去除任何压迫踇长屈肌腱的骨突。在某些情况下，骨突用凿很容易地就能切除。而在某些踇长屈肌腱表面有滑膜增生的情况下，就要用钳将滑膜切除了。如果去除滑膜增生后，踇长屈肌腱会在跗管入口处受压，屈肌支持带的切除能使踇长屈肌腱获得减压。完成这些操作后，要确认达到这样一种效果，这种效果是在后足内窥镜直接观察下，被动的背屈、跖屈踝关节和踇趾关节时踇长屈肌腱能平滑移动，足内翻外翻时距下关节活动自如，踝关节被动过度跖屈时不存在撞击。并发症 Donnenwerth和Roukis在 5篇回顾性研究文章（三级和四级的研究）中报导了在进行452例曾做过后足内镜手术的患者研究中，452例患者中有17例（3.8%）的出现并发症。这些包括5例伤口愈合的问题，4例症状复发，3例跟骨内侧神经的神经炎，3例短时间切口感觉减退，1例腓肠神经创伤及短时间腓浅神经神经炎。只有8例脚踝（1.8%）需要再次手术干预。Nickisch和同事研究了186例踝关节疾病中后踝与后足关节内镜手术的术后并发症。术后发生并发症16例（8.5%），其中4例为足底神经麻木，3例腓肠神经感觉迟钝，4例跟腱紧张，2例复杂区域疼痛综合征及感染和1例足后内侧入口囊肿。最后，1例足底麻木和1例腓肠神经损伤未能治愈。两项研究表明，后足内窥镜总体手术并发症发生率低，但神经损伤的并发症发生率却较高。为避免损伤腓肠神经，笔者建议在跟腱后外侧作一入口，以避免损伤跟骨内侧神经，因为损伤跟骨神经将导致足底麻木，同时建议后足内窥镜操作在拇长屈肌腱外侧下进行。术后护理术足用弹性绷带加压包扎，不必使用石膏固定，患者允许在术后1天部分负重。如果疼痛可以忍受，慢慢地可允许患者完全负重。当疼痛完全消退，患者可进行体育运动，患足各个方向的活动都能恢复如前。 结果很多研究报道了使用后足内窥镜手术治疗后踝关节疾病的结果，并且这些研究大多采用由van Dijk和他的同事们提出的两路口方法。Jerosch和Fade曾报告过10名接受内镜下切除有症状的三角骨的运动员的手术结果。作为额外的操作，4例进行踇长屈肌腱滑膜切除术，3例进行腱鞘的切除。手术后，10例患者中有9例在4周内进行日常活动不出现症状，并且8周内可恢复专业体育活动。平均美国足踝外科协会（AOFAS）的踝/后足评分从术前的43分提高到术后的87分。Tey和他的同事们对经过保守治疗3个月后无效的15例后踝撞击综合征脚踝疾病的患者，其中13个运动员，进行了后足内窥镜手术，并且报道术后平均3个月内，15例患者均能恢复正常跖屈运动。平均AOFAS评分从术前84.4分增加到术后的98.5分，关键在于距骨后外结节的纠正效果。在2008年，Scholten和他的同事研究了：因过度使用或外伤而引起的后踝撞击综合征与因骨或软组织撞击引起的后踝撞击综合征，两者进行后足内窥镜手术后功能结果的不同。在他们的55例患者中，撞击36例由创伤引起，19例由过度使用引起。在42例患者中，切除骨病变，在13例患者中，切除软组织病变。此外，63%的踝关节撞击患者中伴随有踇长屈肌腱疾病。能重新进行体育活动的中位时间为8周（范围是2周至15周）；然而，有13例患者在随访中未能重新进行体育活动，但体育活动终止与踝关节疼痛没有明显的关联。后足中位AOFAS评分从术前的75分提高到术后的90分。虽然在随访中发现，过度使用组患者比创伤组预后更好，但是骨撞击组与软组织撞击组预后无明显差异。这项研究也发现后踝关节冲击综合征和踇长屈肌腱疾病同时发生的可能性很大。Willits和他的同事报到过15例患者中16例后踝关节撞击综合征进行后踝关节镜手术的临床结果。在他们的研究中，所有患者都能在平均5.8个月（范围是1个月至24个月）内恢复体育活动，并且平均AOFAS评分可达到术后91分。在2013年，Smyth和他的同事报道了对后踝撞击综合征进行后足关节内镜手术，在22例患者中20例存在三角骨撞击并伴有踇长屈肌腱腱鞘炎，其余2例患者仅有软组织撞击。足和踝关节的平均结果评分显著改善，从术前59分增加至术后86分，并且据报道进行一定程度体育活动的所有患者中，在术后12周（范围是6周到16周）可恢复到以前的体育活动的程度。Scholten和他的同事的研究有类似结果，他们的研究显示后踝撞击综合征和踇长屈肌腱疾病常同时存在。总结 后路两入口后足内窥镜是诊断和治疗的有效方法，并能在低损害的情况下直接观察后踝关节病变。后踝关节撞击综合征是后足内窥镜手术的主要适应证，它被普遍认为是以在强制跖屈时后踝关节疼痛为临床特征的疾病。后踝撞击综合征最常见病因是距骨后外突出的病态变异，如三角骨和Stieda突出，一些研究报道经常发生后踝撞击综合征合并踇长屈肌腱疾病。此