交感神经营养不良综合征的中医治疗.ppt

反射性交感神经营养不良综合征的中医治疗 TheChinesemedicinetreatmentofreflexsympatheticdystrophysyndrome 1 相关病名的历史沿革 1895年 伦琴先生发现了X射线 烧灼样疼痛 causalgia 1864年 美国SilasWeirMitchell February15 1829 January4 1914 第一次对该病做出了症状描述 患处皮肤颜色改变 肿胀 多汗 伴有灼痛 临近关节僵硬等 PaulHermannMartinSudeck 28 December1866 28 September1945 1900年 德国汉堡的一位医生第一次描述了该病在影像学上的表现 并发现其有不同程度的骨质疏松 1946年医生JamesA Evans通过研究后称本病为反射性交感神经营养不良症 reflexsympatheticdystrophy RSD 将部分发病机理作为了疾病名称 1993年 国际疼痛研究协会 internationalassociationforthestudyofpain IASP 正式赋予了本病一个官方名称 复杂区域疼痛综合征 complexregionalpainsyndrome CRPS 历史沿革 前言 反射性交感神经性骨营养不良 Sudeck骨萎缩好发于手 足骨折后 典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱 疼痛与损伤程度不一致 随邻近关节活动而加剧 局部有烧灼感 由于关节周围保护性肌痉挛而致关节僵硬 血管舒缩紊乱可使皮温升高 水肿及汗毛 指甲生长加快 随之皮温降低 多汗 皮肤光滑 汗毛脱落 致使手或足肿胀 僵硬 寒冷 略呈青紫达数月之久 肩手综合征 创伤后骨萎缩 损伤后血管运动障碍 TITLE01 名称 损伤后痛性关节炎 痛性营养不良 classification 分型 国际疼痛研究协会 internationalassociationforthestudyofpain IASP CRPS I型 主要症状有区域性疼痛 感觉改变 局部温度异常 多汗 水肿 皮肤颜色异常等 CRPS I型也被称作反射性交感神经营养不良症 CRPS II 包括I型症状外加神经损伤 CRPS II型也被称作烧灼样痛 pathophysiology 病理生理与主要学说 在国内外所报道的病例当中绝大多数患者有明确的外伤史 能够导致骨萎缩的损伤可以是患处的骨折 软组织损伤 长期制动或骨折术后等医源性损伤 也可以是中枢神经的损伤极少数患者没有外伤史 这种情况被认为为是自发性的 有资料表示淋巴管的堵塞能造成这种情况 Livingston 持续的剧烈疼痛刺激会引起脊髓内的神经传导异常 痛觉由传入神经传导至脊髓灰质侧角 侧角发出交感神经至患处导致患处的汗腺分泌异常 小动脉小静脉痉挛 微循环内外压力改变又导致水肿 持续传入的痛觉也可以传导至脊髓灰质的前角细胞 前角发出运动神经元至患处导致患处的骨骼肌痉挛 甚至神经冲动可以上传至丘脑 反射地引起对侧肢体对应部位出现症状 交感神经兴奋性异常 Melzack在1965 人体有一种闸门控机制调节着感觉的传入 而且这种调节是发生在痛觉产生之前的 感觉冲动由传入神经传至脊髓的胶质细胞与T细胞 胶质细胞对于神经冲动作用于T细胞起到控制与调节作用 这一 闸门 作用可以调节神经冲动传至中枢神经系统的强弱 且这一调节作用与粗细纤维活动数量有关 粗纤维抑制冲动传递 细纤维促进冲动传递 若损伤导致粗纤维受到抑制 可促发神经性疼痛 闸门失控 闸门控制学说 深部组织微脉管异常 TerenceJ Coderre通过动物模型实验 提出假说反射性交感神经营养障碍的疼痛机制由于微脉管缺血后的缓慢灌注或持续缺血引起了深部组织的缺血和炎症 进一步活化了肌肉疼痛感受器 缺血和炎症也使得感觉传入神经发生了异常活化交感神经反射异常不应该是CRPS疼痛的根本原因但仍是疾病早期重要的发病条件 2 分期 JohnBonica1953年 Stage I 急性期 发生在损伤后的数天至数周内 患处疼痛 可伴有烧灼感 有感觉过敏现象 活动后疼痛加剧 患肢通常制动 肌肉痉挛萎缩 可伴有水肿 关节可柔软 可见皮温升高 发红 干燥 或发冷苍白 Stage II 营养障碍期 患处仍疼痛 感觉敏感加重 轻触即可引起疼痛 肿胀加重 临近关节僵硬 患处肌肉萎缩 皮温可变冷 皮色青紫潮湿 患处毛发粗糙增厚 指甲变得脆弱 可有弥散性骨质疏松 Stage III 萎缩期 较为严重营养不良性改变 并对治疗出现抵抗 触觉多变 可有弥散性触摸痛和感觉迟钝 寒冷 气流 潮湿等微小刺激即可加重疼痛 疼痛和制动导致了废用性的肌肉萎缩 挛缩 关节僵硬甚至融合 水肿可消失 皮下组织萎缩 皮肤光亮 冰冷潮湿 指甲 毛发增厚易碎 部分病人可出现心情焦虑 沮丧等心理异常 影像学检查仍能见到骨质疏松 影像学检查 Imageologicalexamination 骨质疏松在影像学上的表现直观 可发生在患处及临近骨骼 疏松部位多发生在关节面下 早期疾病中 CT的敏感性高于X线平片 骨扫描和MRI有助于RSD的早期诊断 且优于X线平片和CT平扫 骨扫描的敏感性高 可发现早期病变 有利于定位及定量检查 具有动态观察及作为功能研究的特点 早期行骨扫描还有判断疾病预后的价值 放射性浓集呈弥散性分布者较分布相对局限者具有更好的预后 X Ray 诊断 国际疼痛研究协会2007年CRPS诊断标准奥兰多标准 Orlandocriteria 布达佩斯标准 Budapestcriteria 1 2 3 患处近期有损伤史或制动 在疼痛区域可见水肿 皮肤血流改变 或不正常的汗腺分泌活动 有持续疼痛 触摸痛 或疼痛感觉与刺激程度不成比例的疼痛过敏 如果有其他情况可以解释这种疼痛和功能紊乱的现象 则可以排除CRPS诊断 奥兰多标准 奥兰多标准 Orlandocriteria 水肿 出汗改变 布达佩斯标准 Budapestcriteria 诊断 持续疼痛 且疼痛的剧烈程度与引起疼痛的刺激不相对等 下面四类症状中 必须具有三类 每一类至少具有一个症状 感觉减退或有触摸痛 患处皮肤温度 皮肤颜色与健侧不对称 活动范围变小 运动功能紊乱 无力 震颤 肌张力失常 或营养改变 包括毛发 指甲 皮肤的变化 痹症 祖国医学诊治上的发挥 临床症状 患处肿胀 皮肤发红 光亮 疼痛 晚期筋骨萎缩 临近关节都存在僵硬 屈伸不利的症状 萎症 素问 痹论 曰 风 寒 湿三气杂至合而为痹 金匮要略心典 厉节病 非水湿内侵 则肝肾虽虚 未必便成厉节 正气存内 邪不可干 素问 刺法论 恬淡虚无 真气从之 精神内守 病安从来 虚邪贼风 避之有时 素问 上古天真论 风雨寒热不得虚 邪不能独伤人 卒然逢疾风暴雨而不病者 盖无虚 故邪不能独伤人 此必因虚邪之风 与其身形 两虚相得 乃客其形 素问 百病始生篇 中医理论强调正气与外邪之间的关系 疾病的发生既有内因又有外因 痹症外因是风寒湿三种邪气杂合而至内因应当是脏腑功能低下 气血虚弱 卫外失固 才给邪气可乘之机 寸口脉沉而弱 沉即主骨 弱即主筋 沉即为肾 弱即为肝 张仲景 金匮要略 的 中风历节病脉证并治 强调肝肾两脏与痹症的关系脾脏运化不利则容易导致水湿内生 内生的湿邪与外感的湿邪又互为因果相互影响外湿困脾易滋生内湿 脾虚不运 水湿不化又易招致外湿脾脏对水湿的运化直接关系到痹症的发生发展 疼痛部位游走不定 时而痛在关节 时而游走在筋骨皮肉之间 单侧或双侧游走 舌质脉浮数或滑数治则祛风为主 辅以通络散寒除湿 佐以活血 痛处固定不移 遇寒加剧 得温则减等特点 患处除疼痛感外还可以伴有肿胀 沉重 酸胀等感觉 舌苔薄白或白腻 脉沉弦或弦紧 治则散寒为主 辅以祛风 除湿 温经通络 疼痛伴有沉重感 活动受限 局部肿胀麻木 湿性粘腻 致病邪不易去 病不易愈 病程缠绵 阴雨天外湿重时 引动体内湿邪 病情可加重 舌苔白或白厚而腻 脉滑 沉 濡 迟等 治则祛湿为主 辅以祛风 散寒 佐以健脾益气 关节或肢体红肿热痛 局部发热 偶见全身发热 痛处喜凉 甚则剧痛 手不可近 口渴 口唇干裂 尿黄赤 大便秘等 舌红苔黄 脉洪数治则清热解毒为主 辅以凉血 化瘀 行痹 痛痹 著痹 热痹 骨萎缩患者多数有外伤为诱因 外伤导致局部经络气滞血瘀 进一步产生其他病理产物 病理产物日久耗伤正气 累及内在脏腑 脏腑功能低下进一步失去对肢体经络的荣养 导致了一系列相关的证候体征中医治则治法 早 中期以去除病理产物为主 行气活血 通络止痛 兼以扶正 晚期以扶正固护脏腑为主 补肝肾 强筋骨 兼以祛邪 治疗 4 西医治疗 皮下注射鲑鱼降钙素 密盖息 加局部神经阻滞 利用局麻药解除交感神经反射造成的小动静脉痉挛 改善病变处的血液循环 使骨组织恢复营养供应 同时解除疼痛 促进患肢功能最大程度的恢复 利用冲击波在液电能量转换及传递过程中 造成不同密度组织间产生能量梯度差及扭拉力 分离粘连 伸展挛缩 同时使受冲击部位组织微循环加速 改善局部血液循环 神经及周围组织内环境 减轻对神经和血管的压迫 缓解血管痉挛 从而缓解疼痛 高能震波 绝大多数得到暂时好转 但仍有极少数在术后留有疼痛 而出汗 肿胀 皮肤发红的症状消退 交感神经切除术 西医治疗 Treatment 鲑鱼降钙素能够抑制骨质的溶解 转移与骨基质分解 还能间接刺激成骨细胞的形成和活性 使之成骨能力增强异受体作用于下丘脑 调控中枢神经系统的疼痛感觉 蒋焕泽等选用炮附子 桂枝 菟丝子 鹿角胶 当归等药物为方中主药 中医治疗 无论内服或外洗 多选用活血消散之药 温肾活血法 肾温而能主骨利水 血活而瘀自消 宗序华认为RSD中医机理为外伤日久 正气受损 累及肝肾 肝主筋 肾主骨 肝血不足 血不养经 则疼痛久延不愈 肢体麻木 手足拘挛 肌肉萎缩 肾精不足 不能养骨生髓 故见关节僵硬 屈伸不利 头昏耳鸣 腰背酸痛 脉沉细无力 均为肝肾不足之象 病性属虚 病位在筋骨 应注意筋骨并重治疗 中医治疗 祖国医学重视外用熏洗药物的应用 外科精义 提到 其在四肢者 溻渍之 骨折损伤后期出现气血淤滞 局部血脉不通 伤科补要 云 损伤之症 专从血论 与现代医学所认识的微循环障碍理论相符川红花 川芎 三七 血通 鸡血藤活血散瘀 生川乌 生草乌 海桐皮等祛风寒湿 生南星 穿山甲 三棱 莪术等软坚散结川木香 香附等行气止痛 两药合用在热力作用下互相补充 药力渗透 对骨折后期手腕部血瘀阻滞 寒湿痹阻 经脉不通 凝滞粘连具有舒 缓 温 通的作用熏洗药对手腕部血瘀阻滞 寒湿痹阻 经脉不通 凝滞粘连具有舒 缓 温 通的作用 促进血液及淋巴回流 促进消肿 促进病变组织恢复 熏洗药物 PPT模板下载 手三里穴和手五里穴属手阳明大肠经 该经与足阳明胃经相连 阳明经为多气多血之经 针之可使气血畅通 可通过针刺而达到疏通气血 通经散瘀止痛 达到 通则不痛 列缺属手太阴肺经之 络穴 也是八脉交会穴 针刺具有通经活络之效 治疗掌中热 上肢不遂 手腕疼痛或无力 合谷是手阳明大肠经之 原穴 擅于清泻阳明之郁热 通经活络 舒利筋节之力强 针刺以镇静止痛 通经活络 清热解表 PPT模板下载 大陵穴属手厥阴心包经的输穴和原穴 配列缺有舒畅经筋 通经活络之用 主治腕下垂无力 外关穴为手少阳三焦经的要穴 解痉止痛 通经活络内关穴属手厥阴心包经 外关穴属手少阳三焦经 一内一外 相互配合 调整阴阳 沟通表里 疏经通络 推拿手法促使毛细血管扩张 改善血液循环 促进肌肉内血液循环 损伤的组织可以得到改善和修复 促进血液循环及淋巴回流推拿后对大脑内的一些疼痛调节递质进行调节 以及通过中枢神经系统内不同水平 不同神经回路间神经元对传人和传出信号的整合产生影响起到镇痛作用 推拿 推拿 郑怀贤教授 在按摩这块土地