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机械通气 长治医学院附属和济医院呼吸内科张艳玲 机械通气的概念 机械通气 是在病人自然通气和 或 氧合功能出现障碍时 运用器械 主要是呼吸机 使病人恢复有效通气并改善氧合的方法 机械通气的目的 呼吸机治疗的目的主要为 1 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体需要 改善气体交换功能 维持有效的气体交换 2 减少呼吸肌的作功 3 肺内雾化吸入治疗 4 预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 机械通气的分类 根据是否建立人工气道分为有创机械通气和无创机械通气 有创机械通气 概念 指通过建立人工气道 经鼻或口气管插管 气管切开 进行的机械通气方式 呼吸机的基本结构 连接管道连接呼吸机和患者的管道 日常呼吸机的使用和护理 操作键名称 1 模式选择键2 参数设置键3 中心确认键 操作键名称 吸氧浓度FiO2 呼气末正压PEEP 吸呼比I E 压力支持ASB PSV 潮气量VT 吸气时间Ti 吸氧浓度FiO2 呼吸频率f 适应症 阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍肺实质病变心肺复苏需强化气道管理预防性使用 使用指征 尚无统一标准 有下列情况存在时 宜尽早建立人工气道 进行人工通气 不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气 严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗 情况无改善甚至恶化者 呼吸型态严重异常 成人呼吸频率 35 40次 分或6 8次 分 或呼吸不规则 自主呼吸微弱或消失 意识障碍 严重低氧血症 PaO2 50mmHg 且经过高浓度氧疗仍 50mmHg PaCO2进行性升高 PH动态下降 有创机械通气使用指征及适应症 指征 可从呼吸功能 氧交换与肺通气三因素来考虑项目正常值需要人工呼吸值呼吸频率 RR 12 20次 分 35次 分或60mmHg死腔指数 VD VT 0 3 0 6最大吸气压 MIF 75 100cmH2O 25cmH2O 禁忌证 机械通气治疗无绝对禁忌证 正压通气的相对禁忌证为 伴有肺大泡的呼吸衰竭 未经引流的气胸和纵隔气肿 严重肺出血 急性心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量者 机械通气对生理功能的影响 1 对呼吸功能的影响 呼吸肌 通过替代呼吸机做功使之得到休息 同时通过纠正缺氧和CO2潴留而改善呼吸肌做功环境 但长期使用可出现失用性萎缩 导致呼吸机依赖 肺泡使萎陷的肺泡复张 减轻肺水肿 增加肺表面活性物质的生成 改善肺顺应性 气道 扩张气道 降低气道阻力 呼吸机制 肺扩展及缺氧和二氧化碳潴留的改善 使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少 抑制呼吸中枢 VA Q比例 不定 一方面通过改善肺泡通气和复张萎陷肺泡改善VA Q比例 减少分流 另一方面 由于气体容易进入比较健康的肺区使该区肺泡过度通气 导致毛细血管受压 血流减少 使VA Q比例恶化 弥散功能一方面通过改善肺水肿 增加残气量和增加呼吸膜两侧的压力梯度二改善弥散功能 另一方面 哟与减少回心血量 减少肺血管床容积 使弥散功能降低 2 对循环功能的影响 正压通气可使回心血量减少 心排出量下降 严重时血压下降 常用人工气道的选择 口咽通气道无法完全封闭气道 经口 鼻气管插管 气管切开 机械通气的实施 1 人机连接方式 1 气管插管 气管插管有经口和经鼻插管两种途径 两者优缺点见表 有创呼吸机连接方式 气管插管 经口 经鼻 气管切开 优点操作简单 利于急救管腔大 方便吸痰缺点容易移位 脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤 经口插管经鼻插管 优点耐受性好易于固定缺点操作困难 不利于急救管腔小 吸痰不方便鼻出血 鼻窦炎VAP发生率 气管内导管的选择 首选经口对于原发病不能控制者 宜早期切开 导管尖端在气管的中段 距离隆突2 3cm经口插管 22 2 cm经鼻插管 27 2 cm 气管导管的深度 气管插管的固定 原则安全 舒适 美观 经济经鼻气管和气管切开的固定病人耐受性好固定方法简单 采用小线法经口气管插管病人不宜耐受固定方法多种多样 小线法 胶布法 多功能口咽通气道固定法 一次性气管导管固定器 气管插管固定器 2 气管切开 适用于需长期使用机械通气或头部外伤 上呼吸道狭窄或阻塞 解剖无效腔占潮气量比较大二需使用机械通气者 缺点为 创伤较大 可发生切口出血或感染 操作复杂 不适用于急救 对护理要求较高 且痊愈后颈部留有瘢痕 可能造成气管狭窄等 一般不作为机械通气的首选途径 通气模式 常用呼吸模式 MODE 1 机械控制呼吸 CMV 容量控制通气 VCV 压力控制通气 PCV 是与自发呼吸完全相反的一种被动通气方式 潮气量和呼吸频率完全由呼吸机产生 病人无自主呼吸时CMV是最基本最常用的支持通气的方式 常用的方式为间歇正压通气 IPPV 此方式时 呼吸机不管病人自主呼吸情况如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气 2 机械辅助通气 AMV 压力支持通气 PSV 是一种辅助通气模式 只适用于自主呼吸较强的病例 间歇强制通气 IMV 与同步间歇指令通气 SIMV 是一种容量控制通气与自主呼吸相结合的特殊通气模式 两者的区别为 SIMV通气时可与自主呼吸同步协调 而IMV不能 小结 选择A C SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持 呼吸机主要通气参数选择 1 吸入氧浓度 FiO2 通常设置30 50 2 潮气量 Vt 通常设置6 10ml Kg 可直接在机器上设置 或通过流速 Flow 吸气时间 time 来计算3 通气频率一般12 22次 分4 分钟通气量 V 潮气量 呼吸频率 5 吸呼比 I E 吸气与呼气时间之比通常为1 1 5 1 26 触发灵敏度 指在呼吸机辅助通气模式时 靠病人自主呼吸的自主动作 使吸气管路中产生负压 被呼吸机中特定的传感器感知而同步协调起动呼吸机机械通气 这种感知域称之为触发灵敏度 通常0 20cmH2O 越接近0位 灵敏度越高 反之越低 7 旁路气流呼吸期仍流入新鲜气流 减少病人吸气呼吸功 减少死腔 使病人感觉舒服 但使触发不灵敏 使用压力支持时应关掉旁路气流 8 气道压力一般维持在15 20cmH2O 并发症 1 呼吸机相关性肺损伤 2 呼吸机相关肺炎 3 氧中毒 4 呼吸性碱中毒 5 血流动力学紊乱 6 气管 食管瘘 7 呼吸机故障所致的并发症 气管插管脱出和管道脱开气管插管滑入右主支气管人工气道堵塞呼吸机管道堵塞其他 包括断电 呼吸切换障碍 机械故障等 1 呼吸机相关性肺炎 ventilatorassociatedpneumonia VAP 是指原无肺部感染的呼 吸衰竭患者 在气管插管机械通气 mechanicalventilation MV 治疗后48h 或原有肺部感染使用呼吸机48h后发生新的感染 并经病原学证实 或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染 呼吸机通气并发症的处理 诊断标准 肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内 机械通气期间出现发热 体温 38 气管内吸出脓性分泌物 涂片革兰染色可见细菌 白细胞增多 计数 10 0 109 L 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌 胸部X线片出现新的渗出性病灶 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降 氧合指数下降大于30 高危因素 1 人工气道的建立方式及时间气管切开后VAP的发生率明显高于其他方式建立的人工气道患者 尤其是先经口 或经鼻 气管插管再行气管切开者 人工气道建立时间越长 机械通气时间越长 发生的几率越高 原因 插管本身引起气道黏膜受损 其次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的几率 原因 机械通气病人吞咽活动受到抑制 而且大多插入鼻饲管 使食管下段括约肌松弛 同时气管导管气囊的压迫亦减弱了食管上段功能 使胃肠道分泌物反流至口咽部 而气管插管病人会厌无法闭合 使口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方 当气囊内压过低时 声门下含大量细菌的分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道 2 胃肺逆行感染 原因 长期使用抗生素可导致菌群失调 细菌谱从原本以条件致病菌和G 球菌为主 转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主 并高达50 同时长期使用类固醇激素 使患者易感性增加 3 大量广谱高效的抗生素和激素的使用 4 交叉感染护士如未能做到不同操作前后更换手套或洗手 可使病原菌在手 环境 设备之间循环污染 导致医院感染发生 5 口腔护理不到位对于气管插管的患者操作人员由于害怕导管脱出 口腔护理就不彻底 尤其是口腔分泌物多时 这就给细菌的繁殖创造了有利的环境 6 具有严重的基础疾病ICU收治的患者大多年龄较大 体质弱 且基础疾病较多 在治疗基础病的过程中 激素的应用使免疫防御功能严重受损 抵抗力差 尤其以气管切开病人易发生 原有呼吸系统疾病者及吸烟者感染VAP机会更高 其在ICU发生感染的机会要比普通病房高2 10倍 预防及护理 1 加强人工气道的管理保持呼吸道通常和有效的气道湿化 避免经鼻插管 1 用无菌注射用水持续点滴 加温湿化 调节水温在37 2 有效吸痰 负压 吸痰管插入深度 每次吸痰持续时间 3 做好气囊管理 每次气囊放气前应充分吸净气囊周围的分泌物 保持适当的气囊内压 25 30cmH2O 4 呼吸机内部机械部分 不要常规灭菌或消毒 同一病人使用的呼吸机 呼吸回路 包括接管 呼吸活瓣及湿化器 更换时间不要过于频繁 即短于48h的间隔 不同病人之间使用时 需经高水平消毒 及时清除呼吸机管道内的冷凝水 护理病人时要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度防止倒流 选择合适的呼吸机参数 做好血气检测 及时调整参数 减少上呼机的时间 防止气压伤 避免过度镇静 每日间断唤醒和评估拔管可能 呼吸机管路 气管内套管 呼吸机内部机械装置 不要常规更换 没有足够的资料 患者间 呼吸机更换的频率 2 防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节 1 病情允许情况下病人床头抬高30 45 以减少胃内容物反流 3 确保鼻饲管插入胃内 鼻饲之前抽吸胃内容物 如胃内容物 150ml时应停止或推迟鼻饲 防止出现返流 注意有无腹胀 切断胃 口咽 下呼吸道感染途径 2 行口腔护理每天Q6h 操作时要求2人协作 1人固定插管 另1人进行擦拭 擦拭时动作要轻柔 防止刺激患者出现吞咽 恶心 呕吐等症状 减少误吸的机会 3 防止交叉感染 1 吸痰操作前按 六步洗手法 规范洗手 按无菌操作规范吸痰 吸痰完毕脱去手套及时洗手 切断交叉感染的传播途径 2 严格控制探视时间和人员 探视者需穿戴一次性隔离衣 帽 鞋 3 每月进行空气和物品表面细菌培养 次 空气细菌控制在 200cfu m3 物品表面细菌数控制在 5cfu cm2 4 加强对高危人群的支持保护性护理 2 基础疾病严重的患者普遍存在营养不良 而机械通气时营养不良程度更加严重 因此应结合病情 采用肠内或肠外营养 以改善营养及患者全身情况 增加抵抗力 减少感染机会 如强化胰岛素治疗 危重病人血糖控制在150mg dl以下并警惕低血糖的发生 应用免疫增强剂等 1 对年龄大 体质差 特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离 防止交叉感染 2 通气不足 原因 呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少患者肺顺应性下降时使用小潮气量人机对抗处理 正确调节呼吸机参数 避免管道漏气 保持呼吸道通畅肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量 3 通气过度 原因 呼吸频率过快潮气量过大处理 根据血气分析调整呼吸频率 潮气量或更换通气模式严重情况可使用镇静 肌松治疗 降低呼吸频率必要时延长呼吸机Y形管与人工气道的管道以增加气道的死腔量 并增加吸入气量 4 气压伤 原因 机械通气时 气道压力过高潮气量过大患者肺顺应性差处理 一旦确诊为气胸 应立即停止使用呼吸机 以免造成肺部受压更加明显如需要继续机械通气的患者 应置入胸腔闭式引流管 进行排气减压 5 肺不张 原因 气管插入过深 导管插入单侧支气管气管分泌物引流不畅 痰栓堵塞处理 一旦确诊有肺不张 应立即翻身 拍背 注入湿化液充分湿化气道吸痰 保证气道通畅必要时支纤镜吸痰如气管位置不对 应及时调整 听诊呼吸音 6 低血压 原因 机械通气时 因胸腔内压力增大导致心排血量下降处理 适当调整潮气量 I E比值及时选用最佳PEEP适当补充血容量 增加静脉回流量 恢复心排量应用药物 选用氯化钙 多巴胺 多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力 7 呼吸机依赖 概念 长期使用机械通气的患者无法撤机 原因 呼吸机长期高氧浓度 潮气量过大 吸气压力过高肺泡表面活性物质减少导致顽固性肺不张 肺组织纤维化及肺透明膜形成等处理 严格控制氧浓度患者情况好转 及早使用辅助通气模式 加强呼吸肌功能锻炼 8 腹胀 原因 气囊充气不足 气体进入胃内处理 留置胃管 胃肠减压服用胃动力药肛管排气 9 氧中毒 原因 呼吸机持续使用高浓度氧处理 使用呼吸机通气期间严格控制氧浓度在60 以下 气道湿化 气道湿化的重要性气道湿化的方法湿化效果的评价 纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性 干燥气体吸入对人体的危害 气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起 破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管 支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损 小气道塌陷 肺不张 损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比 充分湿化 湿化不足 气道湿化方法 主动加温湿化器 湿化罐温湿交换过滤器 HME 人工鼻气管内直接滴入 无侍服控制加热湿化器 无侍服控制加热湿化器温度调节 机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度 美国呼吸治疗协会 AARC 推荐吸入气体温度33 2 吸入气体绝对湿度至少30mg L 机械通气患者气道湿化的最佳湿度和温度 机械通气时应实施湿化无论何种湿化 都要求近端气道内的气体温度达到37 C 相对湿度100 以维持起到黏膜完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 以及降低VAP的发生率 注意事项 温度探头的位置 注意事项 温度探头与雾化器的连接 使用注意事项 感染控制 严格的终末消毒加水时避免断开呼吸机及时清除管路中冷凝水勿将积水回倒至湿化罐和气道避免湿化灌内液体过多 停用呼吸机指征 1 病人全身情况好转 循环稳定 呼吸平顺 安静无汗 末梢红润 Rf6ml kg3 肺活量 Vc 10 15ml kg4 FiO270mmHg PaCO225cmH2O 呼吸机的撤离机械通气的原因袪驱除和病情稳定后开始脱机的筛查试验 通过符合筛查试验条件者开始进行自主呼吸试验 SBT 未通过SBT者查找并纠正失败原因 通过SBT通过者应该评估人工气道的开放程度和保护能力 采用不导致呼吸肌疲劳的方式继续机械通气 SBT失败原因纠正后每24小时进行SBT一次 拔管 成功 NPPV 保留人工气道注意呼吸道管理 脱机步骤 1 向患者解释 消除紧张恐惧 2 使用IMV或MMV 10次 min 2次 min 3 改用CPAP或PSV 4 面罩或鼻导管给氧 间断停机 5 逐渐停机如失败可再开机 病情缓解后积极撤机 6 停机后 有计划堵管 拔管 CompanyLogo themegallery 拔管后护理 视病情给予合适的氧疗给予翻身 拍背 鼓励患者咳嗽 咳痰必要时雾化吸入密切观察心率 SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗 无创机械通气 在围拔管期发挥重要作用 护理 1 气管插管和机械通气的准备 1 确保氧供 2 物品准备 3 病人准备心理准备体位准备2 气管插管时的配合检测确保通气和氧供吸痰判断气管插管位置固定和连机X线胸片证实插管位置 3 机械通气病人的护理 1 病人监护1 呼吸系统监测血氧饱和度以了解机械通气的效果 监测有无自主呼吸 自主呼吸与呼吸及是否同步 呼吸的频率 节律 幅度 类型及两侧呼吸运动的对成性 呼吸道分泌物胸部X线检查血气分析呼气末CO2浓度2 循环系统3 体温4 意识状态5 皮肤 粘膜6 腹部情况7 液体出入量 2 呼吸机参数及功能的监测 3 气道管理1 吸入气体的加温和湿化2 吸痰3 呼吸治疗 雾化吸入 气管内滴入生理盐水或蒸馏水 以稀释和化解痰液 4 气囊充 放气5 气管切开护理6 防止意外 妥善固定 防止移位 脱出 及时倾倒呼吸管道中的积水 防止误吸气管内引起呛咳和肺部感染 4 生活护理 5 心理社会支持 4 撤机护理 1 帮助病人树立信心 2 按步骤有序撤机调整呼吸机参数间断使用呼吸机或调解呼吸机模式撤机 3 呼吸机的终末消毒与保养 呼吸机的常规保养与消毒 1 环境温度 湿度适宜 2 电源插座牢靠不松动 高功率仪器不宜使用太多 3 电源要有稳压装置 电压不超过220V的 10 4 防尘保洁 空气过滤网定期清洗 1次 周 5 加温湿化器不宜开得过大 调节输出气温28 23 C 随时补充湿化器内蒸馏水 每天耗水300 500ml 6 滤水杯内冷凝水及时倒掉 7 呼吸机管道脆 易折 易破 漏气 因此固定应牢 8 管道消毒按程序进行 9 机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭 10 机器平移 防倒 定期通电 检修 整机功能测试 11 每次用后行性能及使用时间 人次登记 以便进行 成本效益分析 呼吸机使用的操作管理及护理观察 1 根据病情需要选择合适的呼吸机2 湿化器贮水罐中置入过滤纸及无菌蒸馏水或冷水开水至上下限之间 3 连接呼吸回路 接模拟肺 试机 4 备齐用物至床旁 清醒病人给予解释 并交代上机后注意事项 争取配合 5 接通气路 电路 根据病情需要设置通气模式与参数 6 上机后严密监测呼吸与循环的各项指标并作好记录 上机30分钟后抽动脉血气 根据血气结果调节参数7 重视呼吸机报警信号 发现报警及时处理 8 机械通气时的监护病人的观察与护理一般生命体征的监护胸部体征 两侧胸廓运动和呼吸音应对称 强弱相等 呼吸频率 潮气量 每分通气量的监测 血气分析的监测 呼吸机的监测检查机械故障的一般规律 不能立即排除 应先取下呼吸机 A 按报警系统提示的问题进行检查 B 查电源C 查气源D 查各连接部分是否紧密E 及时排除积水F 检查各参数有无变化 分析发生原因 气道压力的监测吸气压增高因素 a 呼吸道分泌物增多粘稠 b 气管痉挛或病情变化 c 气道阻塞或套管滑落 d 管道折叠扭曲 e 管道有积水逆流 发生呛咳 f 压力设置上限太低 处理 a 调整人工气道位置 b 抽出气囊气体 c 实验性插入吸痰管并吸痰 d 及时倾倒管道内积水 若气道梗阻不缓解 应重新建立人工气道 若气道压仍高 则考虑张力性气胸 气道压降低因素 a 各部分连接不紧密 b 湿化罐盖未拧紧 c 气囊漏气或充气不足 d 管道脱落 e 预置潮气量过小 f 肺顺应性改善等处理 合理设置参数 检查各管理连接情况 拧紧湿化罐盖 保证气囊的有效压力 通气量的监测低分通气量报警原因 a 气囊漏气b 管道连接不紧密c 气源不足而致通气量下降d 病人自主呼吸缓慢 微弱处理 检查气源压力 保证气囊有效压力 检查各部分管道是否连接紧密 密切观察病人情况 高分钟通气量报警原因 主要是呼吸频率过快处理 立即查找原因 不耐管 病人病情变化 呼吸机模式不适用于病人 及时报告调整参数 观察人机是否同步不同步原因 a 通气不当 b 呼吸道分泌物过多 c 气管插管移位 d 疼痛 e 严重缺氧 二氧化碳潴留得到改善 f 肺不张 血气胸等 g 胃潴留或尿潴留 处理 a 做好解释 取得合作 b 镇静及肌松药使用 c 及时倾倒积水 d 适当加温湿化 e 监测湿化温度 f 气囊定时放气 每4 6h一次 放气前吸尽口鼻分泌物 9 人工气道护理人工气道要妥善固定 人工气道的湿化 保证充足的液体入量2500 3000ml 每日湿化量300 500ml 雾化吸入等 气道分泌物的吸引 防止气道阻塞 痰液粘稠时反复湿化 彻底吸引 翻身时不要扭曲管道 移动病人头部时保护好气管导管 严防脱出 10 感染的预防和护理严格无菌技术操作保持呼吸道通畅 定时翻身 拍背口腔护理管饲饮食护理 饮食前吸尽痰液 抬高床头45 进食后30分钟再降低床头 进食半小时内尽量不吸痰 防止食物反流 11 对昏迷 躁动病人应严格管理 勤翻身 拍背 预防皮肤并发症发生 适当镇静并约束好病人 防人机对抗 防病人意外拔管或导管移位 12 清醒病人做好心理护理 消除紧张恐惧心理 13 呼吸机放置应与病人保持一定距离 以免病人自己触摸开转动调节旋钮 出现意外 14 对突发呼吸机故障如停电 病人突发气胸 呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力 常见呼吸机报警及其处理 呼吸机常见报警原因及处理 气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机对抗 呼吸机常见报警的原因和处理 呼吸机报警处理原则 如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警 可造成严重后果 处理报警最重要的一条原则是 在未查清楚引起报警的原因时 先断开呼吸机 使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸 然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机 七 呼吸机的常规保养与消毒 1 环境温度 湿度适宜 2 电源插座牢靠不松动 高功率仪器不宜使用太多 3 电源要有稳压装置 电压不超过220V的 10 4 防尘保洁 空气过滤网定期清洗 1次 周 5 加温湿化器不宜开得过大 调节输出气温28 23 C 随时补充湿化器内蒸馏水 每天耗水300 500ml 6 滤水杯内冷凝水及时倒掉 7 呼吸机管道脆 易折 易破 漏气 因此固定应牢 8 管道消毒按程序进行 9 机壳表面隔日用清洁软布沾清水擦拭 10 机器平移 防倒 定期通电 检修 整机功能测试 11 每次用后行性能及使用时间 人次登记 以便进行 成本效益分析 小结 机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一 近年来 随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展 推动了机械通气技术和护理在临床的迅速发展 机械通气仅能较好解决机体的通气功能 不能完全代替肺的呼吸功能 具有一定的局限性 因此要求应用机械通气的医务人员 要有呼吸生理 病理生理的丰富知识 熟悉呼吸机的性能 才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段 从而达到最大限度地发挥机械通气的效能 又避免机械通气的并发症 无创机械通气 概念 无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 包括气道内正压通气和胸外负压通气等 SMARTAIR呼吸机外观 无创机械通气是指通过口罩 鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建立人工气道的方式而增加肺泡通气的一系列方法的总称 具有创伤小 并发症少和使用方便等优点 一 适应症 尚不必进行有创通气的急慢性呼吸衰竭呼吸肌疲劳为主要诱因的呼衰撤离有创通气过程中的续贯治疗肺水肿的治疗阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征 二 禁忌症 绝对禁忌证 1 心跳呼吸骤停2 自主呼吸微弱 昏迷3 误吸可能性大4 上呼吸道梗阻5 面部有创伤 畸形和面部手术后6 严重的低氧血症 PaO2 45mmHg 严重酸中毒 pH值 7 20 相对禁忌证 1 合并其他器官功能衰竭2 未引流的气胸3 近期上腹部手术后4 严重感染5 气道分泌物多或排痰障碍6 病人明显不合作或极度紧张 NPPV的实施 1 人机连接方法包括鼻罩 口鼻面罩 全面罩 鼻囊管和接口器等 目前以鼻罩和抠鼻面罩最常用 鼻面罩的选择在使用前选择合适的鼻面罩 让患者试戴 鼻面罩与面部吻合良好 四头带或固定带松紧适宜 以鼻面罩不漏气为准 若患者面颊部极度消瘦出现漏气 可在漏气处垫块小纱布 不可让患者有过强的压迫感 在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤或用无菌透明敷贴保护 避免压伤和擦伤面部皮肤 如出现破溃 可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂 注重保持局部清洁 定时换药 防止继发感染 2 通气模式常用的通气模式有CPAP和BiPAP两种 两种模式均可用于治疗I型呼吸衰竭 而II型呼吸衰竭最常用的模式是BiPAP BIPAP 双水平气道正压 模式 同步模式 机器的压力转换由病人呼吸气流控制 跳调整吸气 呼气的触发灵敏度 适用于 病情轻 自主呼吸较强的病人 模式 时间模式 机器检测每一次呼吸周期转换成频率 频率小于设定频率时 机器提供IPAP EPAP交互进行的呼吸 6 40次 分钟 呼吸暂停时 纠正呼吸缓慢 容易人机对抗 适用于 病情重 呼吸机疲劳 意识不清的病人 工作模式 3 参数设置 无创正压通气参数常用参考值 4 并发症 常见的不良反应有 口咽干燥罩压迫和鼻梁皮肤损伤胃胀气误吸排痰障碍漏气其他 不耐受 恐惧 睡眠性上气道阻塞 NPPV的撤离 撤离指标 依据病人临床症状及病情是否稳定撤除方法 在逐渐降低压力支持水平同时 逐渐减少通气时间 先减少白天通气时间 再减少夜间通气时间 无创通气作为一种撤机工具 撤机失败者使用NPPV可以减轻呼吸肌工作负荷 从而改善浅快呼吸 一些研究表明正压通气 PS 加用外源性PEEP可改善肺泡通气 从而抑制浅快呼吸 同时可抑制胸内压负向波动并抵制内源性PEEP 很多研究表明应用NPPV可缩短有创通气时间 降低VAP发生率 作为有创通气的补充可减少再插管率 应很好掌握无创通气指征 无创正压通气优缺点 优点避免和减少镇静药 痛苦少 患者舒适 避免上气道损伤 保持气道防护机制 减少鼻窦炎和肺炎的发生缩短ICU驻留时间和总住院日增加存活率 缺点幽闭恐怖症增加呼吸师工作负荷鼻及面部压力损害 需要保护气道畅通 无法实施气道深部的吸引 胃扩张 面罩和头盔 上肢水肿 腋静脉血栓形成 鼓膜功能障碍等 头盔 插管延误 护理 1 病人教育 教育的内容主要有 治疗的作用及目的连接和拆除的方法治疗过程中可能出现的各种感觉和症状 帮助病人正确区分吗正常和异常情况NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施指导病人有规律地放松呼吸 一边与呼吸及协调鼓励病人主动排痰并指导吐痰的方法嘱咐病人 或家人 如出现不适应及时告诉医护人员2 连接方法的选择佩戴连接器的具体步骤是 协助病人摆好体位 选择好给氧的通路选择适合病人脸型的罩并正确置于病人面部 鼓励病人扶持罩 用头戴将罩固定调整好罩的位置和固定带的松紧度 使之佩戴舒适且漏气量最小 3 密切监测 1 病情监测 意识 生命体征 呼吸困难和呼吸窘迫的缓解情况 呼吸频率 脉搏血氧饱和度 血气分析 心电图 面罩舒适程度和对呼吸机设置的依从性 2 通气参数的监测 包括潮气量 通气频率 吸气压力 呼气压力等参数的设置是否合适 是否有漏气以及人际同步性等 生活护理应用机械通气后 患者生活自理能力下降 需加强巡视 建立有效沟通方式 正确判断患者眼神 表情以及手势所要表达的含义 做到适时饮水 及时排痰 给予患者舒适的体位 协助其生活护理 护理人员要设法与病人建立起非语言的沟通方式 比如按床铃 笔谈 手势或会话卡 标出常用的语言供病人选择 使用一些快捷的传递信号方式 以使病人可以用来表示 我需要帮助 使病人感到安全 饮食护理饮食给予高营养 易消化的饮食 妥善固定好人工气道 膳食讲究色 香 味 形 为病人创造好的进食环境 长期使用呼吸机病人一般全身情况较差 由于病情观察治疗期间多数不能进食 而病人处于高代谢状态 呼吸肌肋间肌在蛋白质 热量营养不良时被分解代谢消耗 呼吸肌重量减轻和结构异常 呼吸功能降低 其次 正压通气对胃肠道产生影响 使患者出现消化吸收不良 饮食摄入减少 营养不良会使机体抵抗力下降 感染不易控制 所以 早期我们应按医嘱给予静脉补充能量维持足够营养 减轻呼吸肌疲劳 视病情许可或间歇停机时 给予肠内营养 根据病人饮食喜好 给予合理的营养指导 选择高蛋白 高脂肪 高维生素 低糖清淡易消化的食物 如瘦肉 鱼 蛋 新鲜蔬菜 水果等 并注意补钾 如食用桔子汁 鲜蘑菇等 尿少 水肿者应限制水 盐的摄入 改善病人全身情况 是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障 且防止并发症的发生 疗效判断在患者应用无创通气治疗的过程中 要特别注意观察其临床情况有无改善 表现气促减轻 末梢紫绀有明显改善 皮肤色泽较红润 病人自觉症状也明显好转 此时检查动脉血气PaC02下降 16 pH值 7 3 Pa02 39 85mmHg 血氧饱和度有所增加 听诊心率也有所减慢 提示无创通气初始治疗有效 建议继续无创通气治疗 如果临床症状与体征及动脉血气没有改善 提示治疗效果差 应尽快调整呼吸机参数 及其他治疗方案或根据病人的意识状态是否改为气管插管人工通气 以免贻误治疗和抢救的最佳时机 通常在初始通气治疗1 2h后复查动脉血气 之后每日至少复查1次 根据检查结果和病人自我症状随时给予撤机 撤机前应向患者做好解释工作 慢性肺功能不全的患者 常常在心理上产生对呼吸机的依赖性 因而要加强心理护理 解除患者的心理负担和顾虑 并加强营养支持和肺功能锻炼 腹式呼吸 等 必要时呼吸机可暂时停放病床边 以确保安全撤机 患者撤机后多有咳嗽 咳痰 应继续通过超声波雾化吸入治疗 为病人翻身 拍背或刺激咽部产生咳嗽动作等方法使痰液易于咳出 以保持呼吸道通畅 预防肺部感染 指导正确的呼吸 做腹式呼吸或缩唇呼吸 鼓励病人主动咳嗽和排痰 指导患者进行上肢抬举运动增加肺顺应性 若为吸烟者应劝其立即戒烟 避免或减少有害粉尘 烟雾或者气体吸人 预防呼吸道感染 加强营养和卫生宣教 改善生活习惯 提高患者的生活水平 耐寒锻练等 常见的不良反应和并发症 1 口咽干燥 排痰障碍2 面罩压迫皮肤损伤3 紧张 恐惧4 胃胀气5 漏气 解决方案 1 口咽干燥 排痰障碍原因 无创通气高速