妊娠期肝内胆汁淤积症指南解读PPT课件.ppt

妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 1 妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasisofpregnancy ICP 是一种妊娠特发性疾病 常发生于妊娠中 晚期 以不明原因的皮肤瘙痒 肝功能异常 产后迅速消失或恢复正常为其临床特点 罹患该病的孕产妇预后良好 其主要危害是导致围产儿病率和死亡率增加 包括早产 胎儿窘迫 胎死宫内 死产及羊水胎粪污染等 1 ICP的发病具有复发性 家族聚集性 种族及地区差异性大等特点 1 由于ICP的病因尚不明确 早期诊断 密切监护 合理治疗及适时终止妊娠仍是目前最有效的处理措施 2 指南修订的来由 2011年 中华医学会妇产科学分会产科学组组织 制定了 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 第1版 2 中国作为ICP高发的国家之一 首次拥有了自己的ICP指南 对我国ICP的规范诊治发挥了积极的指导作用 但是第1版指南发布后 也带来了一些争议 集中在 1 甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗 2 临床上经常遇到瘙痒明显 肝酶水平升高的孕妇 但是胆汁酸水平却正常 能诊断ICP吗 3 针对ICP终止妊娠的时机和相应孕周的推荐 带来医源性早产或早期足月产的增加 反而导致新生儿不良结局的发生率和剖宫产率增加 值得进一步斟酌 4 ICP实验室指标与临床结局的相关性 需要再次评价 正是基于ICP诊治的困惑和新的认识 为此 中华医学会妇产科学分会产科学组的专家们认为有必要对 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 第1版 重新修订 在经过反复讨论和修改后 2015年7月 中华医学会妇产科学分会产科学组制定的第2版ICP诊疗指南 即 妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 2015 在 中华妇产科杂志 2015年第7期发表 3 3 ICP的诊断 1 国内外ICP指南中的诊断标准 2011年 英国皇家妇产科医师协会 RCOG 修订并发布了新版ICP指南 其诊断标准为 孕期出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常 而分娩后瘙痒症状消失 肝功能恢复正常 排除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为ICP 该指南特别强调 即使产妇血清胆汁酸水平正常 也不能排除ICP的诊断 中华医学会妇产科学分会产科学组制定的 2015版指南 与第1版ICP诊疗指南的比较 新版指南更加简洁 其主要变化在于 1 删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准 原因在于 甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差 检测结果不稳定 变异较大 容易导致ICP的过度诊断 国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献 基于此 我们也赞成废弃甘胆酸水平测定用于ICP的诊断 2 强调 ICP的排除性诊断 2015版指南指出了 其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常 应在排除皮肤和其他肝脏疾病后可疑诊为ICP 3 但是对于ICP的排除性诊断流程 尚没有得到重视 希望2015版指南发表后会引导妇产科医师认识到 ICP诊断时需要 排除性诊断 待 排除性诊断 后方可诊断ICP 4 3 重视 产后修复诊断 严格地讲 妊娠期诊断的ICP都是 疑诊为ICP 所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行 修复诊断 一般情况下 皮肤瘙痒一般在分娩后24 48h消退 肝功能在产后4 6周恢复正常 只有满足上述两条修复性诊断的标准后 才能最终确诊为ICP David等 4 发现 无妊娠并发症的产妇其天冬酸转氨酶及丙氨酸转氨酶在产后第10天才下降至正常水平 故RCOG指南认为 ICP患者应至少产后10d以后复查肝功能 为方便管理推荐产后第6周复查肝功能 若肝功能异常在产后6周仍持续存在 则需要排除潜在的肝胆疾病 4 血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件 即使血清总胆汁酸水平正常 但有其他原因无法解释的肝功能异常 也要考虑ICP的诊断 5 2 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是ICP特征性的临床表现 这种瘙痒具有典型的特点 但是有研究显示 23 的健康孕妇会出现瘙痒症状 其中仅有1 6 的孕妇发生ICP 5 瘙痒是早期发现ICP重要的临床线索 但是不能单凭瘙痒症状就诊断ICP 因此 对以瘙痒为原因就诊的孕妇 必须仔细询问病史并进行身体检查 排除其他潜在的皮肤疾病及肝胆疾病 4 3 肝功能异常 孕产妇血清肝功能异常和 或 总胆汁酸水平的变化是ICP的重要表现和可靠的诊断依据 目前 皮肤瘙痒症状的发生与肝功能异常之间的关系尚不清楚 Kenyon等 6 进行的1项队列研究结果表明 有瘙痒症状的孕妇 平均经过4 5周以后才出现血清总胆汁酸水平 丙氨酸转氨酶或 谷氨酰转移酶 GGT 水平升高 故对瘙痒持续存在 肝功能正常的孕妇 不能放松警惕 建议每1 2周复查肝功能 ICP导致的肝功能损害 一般表现为丙氨酸转氨酶 天冬氨酸转氨酶水平轻至中度升高 为正常水平的2 10倍 部分ICP患者血清总胆红素水平轻至中度升高 但很少超过100 mol L 血清总胆汁酸水平是诊断ICP的敏感指标 但是值得注意的是 有约20 的孕产妇发病时血清总胆汁酸水平仍处于正常水平 7 因此 血清总胆汁酸水平变化并不是一个绝对敏感的指标 还要结合肝酶水平的变化综合考虑 以提高ICP的正确诊断率 6 4 ICP的分度诊断 孕期出现皮肤瘙痒症状及肝功能损害是诊断ICP的重要依据 许多学者认为 皮肤瘙痒程度及时间 血清总胆汁酸 血清丙氨酸转氨酶及天冬氨酸转氨酶 总胆红素及直接胆红素水平与不良围产结局的发生密切相关 但是其中没有一项指标能单独预测不良围产结局的发生 8 可以肯定的是 ICP有轻度和重度之分 对ICP进行分度诊断有助于临床监护和管理 是门诊随访还是住院治疗 便于抉择终止妊娠的时间 近年来 许多研究者都在观察孕产妇血清生化指标与胎儿结局的关系 9 已有研究证实 孕妇血清总胆汁酸水平与不良胎儿结局的相关性 如胆汁酸水平每升高1 2mmol L 胎儿的不良结局风险就会升高1 2 10 然而 这一风险率的增加仅在重度ICP孕妇中出现 如血清总胆汁酸水平 40mmol L 该研究中仅有17 为重度ICP患者 10 可喜的是 新的2015版ICP治疗指南充分复习了文献 参考了Glantz等 10 提出的分度标准 结合了国内外的临床研究文献 提出了ICP的分度标准 3 但是 关于每个分度指标与ICP病情程度及胎儿预后间的关系仍有待进一步研究 特别是胆红素水平升高和肝酶水平明显升高者 是否需要归为重度ICP 需要对此重视 7 ICP胎儿不良结局的发生机制 动物实验研究中 胆汁酸能促进肠道蠕动 对孕羊注射胆汁酸 100 发生羊水粪染 对孕羊注射胆汁酸会增加早产率 1 这些研究似乎佐证ICP可导致羊水粪染或早产 至于ICP胎儿死亡的机制 对ICP所导致的死胎尸检结果显示 大多数胎儿体质量在正常范围 无慢性胎盘功能不全 但有急性缺氧的表现 ICP胎儿突然死亡有两种推测 1 胆汁酸引起胎盘绒毛血管的严重收缩 导致胎儿急性缺氧及突然死亡 2 胆汁酸可引起胎儿心律失常致心脏骤停 1 迄今为止 这只是推测 并没有证实胆汁酸就是导致ICP胎儿死亡的唯一原因 ICP症状程度及生化指标水平与死胎的关系不确切 一些死胎恰恰发生在总胆汁酸水平正常的ICP孕妇 虽然认识并发现ICP已经100多年了 但还是1个妊娠期 谜一般 的疾病 8 ICP的胎儿监护 常规的胎儿监护方法难以预测ICP胎儿的预后 没有任何一种胎儿监测方法能够预防ICP胎儿的死亡 使用无应激试验 NST 和脐血流监测ICP胎儿宫内状况 价值有限 有较多文献报道 ICP孕妇发生死胎前几天甚至几小时 其胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值 S D比值 都在正常范围 但是还是发生了胎死宫内 尽管常规的胎儿监护方法对于ICP围产儿不良结局发生的预测价值十分有限 但在临床实践中还是普遍在应用这些监护手段 至少在孕妇计数胎动 实施胎儿电子监护或脐血流S D比值分析的那一刻 能够了解胎儿的宫内情况 让ICP孕产妇及其产科医师暂时放心 需要明确的是 胎儿监护只是提示暂时安全 不能预测随后的胎儿不良事件 9 ICP终止妊娠的时机和方式 既往 一旦诊断ICP后 医患双方因担心出现胎儿窘迫甚至突然胎儿死亡 有些医