子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 定义 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时 称为子宫内膜异位症 endometriosis 子宫内膜出现和生长在子宫肌层 称为子宫腺肌病 adenomyosis 有关子宫内膜异位症的定义 曾产生过一些混淆和改动 过去习惯上把一切超过子宫腔范围的内膜生长均称为 子宫内膜异位症 把子宫内膜长入肌层的称为 内在性内膜异位 把子宫以外的内膜生长 称为外在性内膜异位症 随着认识的深化 发现这两种 异位症 虽然在组织起源上相似之处 但从发病机制 临床表现和处理原则几方面看 均有所不同 因此 近年来多倾向取消内在性子宫内膜异位症 子宫内膜异位症 定义 子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症 简称内异症 内异症的发病率近年来有明显增高 是常见妇科疾病之一 在妇科剖腹手术中 约5 15 患者发现有此病存在 以25 45岁生育年龄妇女居多 异位子宫内膜可出现在身体不同部位 绝大多数位于盆腔内的卵巢 约占80 还可侵及宫骶韧带 子宫下段后壁浆膜等 内异症是良性疾病 但由于其具有远处转移和种植生长能力 易复发 类似恶性肿瘤的行为 患者常表现为痛经 不孕及慢性盆腔疼痛等 并且内异症是激素依赖性疾病 一 发病机制 尚未完全阐明 子宫内膜异位症不仅在妇科范围内 就是在整个人体当中 也是一个奇特的病理生理现象 为什么一种组织 形态上完全是良性的 却可以离开原属的器官 在盆腔甚至全身各个部位生长发展 50多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题 学者们提出的假说不下十余种 经过时间和实践的验证 主要有以下学说 1 种植学说 1 经血逆流于1921年Sampson最早提出 又称为经血逆流学说 认为妇女行经时 经血从宫腔中倒流至输卵管 通过伞端进入盆腔 使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔 腹腔的器官和腹膜表面 继续生长 以致形成盆腔子宫内膜异位症 1 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄患者常并发内异症2 如剖宫产切口及分娩时会阴切口出现的子宫内膜异位症 动物实验也证实经血逆流可形成典型的内异症从而目前内膜种植学说已为人们所公认 2 淋巴及静脉播散学说 经血倒流的方式只能解释出现在盆腹腔的内膜异位症 而不能解释偶见的 发生在腹腔以外的 如胸腔 脐部及四肢等部位病变 不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织 因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散 2 体腔上皮化生学说 人体的一些组织并不是一成不变的 在某种因子如炎症 激素等的刺激下 一种细胞可以转变为另一种细胞 甚至产生相应的生理功能 这就叫做化生 卵巢生发上皮 盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来 Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织 在反复受到经血 慢性炎症和持续卵巢激素刺激后 均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 以致形成子宫内膜异位症 此学说提出很早 至今尚无足够的事实支持证明其学说 3 诱导学说子宫内膜异位后 是否形成内异症 与遗传因素有关 及免疫因素 炎症有关 二 病理 主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 这种异位的内膜没有一个自然引流的通路 因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物 大体观 除卵巢最多见之外 其次为宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 这些部位处于盆腔后部低处 与经血中的内膜接触机会多 也是异位症好发部位 早期可见散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节 也可发生直肠前壁与子宫后壁粘连 甚至穿透直肠粘膜 误诊为直肠癌 异位内膜可累及宫颈 卵管等部位 1 卵巢 卵巢内异症最多见 80 累及一侧卵巢 50 累及双侧卵巢 由于异位在卵巢的内膜反复出血 形成单个或多个囊肿 内含褐色粘稠状液体 也称卵巢巧克力囊肿 大小不一 月经期 囊内出血 囊内压增高 表面有裂隙 形成炎症反应与周围粘连 所以卵巢巧囊常固定在盆腔内 活动差 手术时强行将囊肿与周围分离 囊壁破裂 流出粘稠陈旧血液 这就是卵巢巧囊的临床特征之一 2 宫骶韧带 子宫直肠窝 子宫后壁下段位置低 是内异症的好发部位 紫色结节粘连子宫直肠窝封闭直肠隔 3 宫颈表面小的紫蓝色结节 4 输卵管表面紫蓝色斑点 与周围粘连 扭曲 管腔通畅 5 腹膜除紫色病灶外 还有白色病灶 镜下检查 典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮 内膜腺体或腺样结构 内膜间质及出血 由于异位内膜反复出血 上述典型结构看不到 出现临床与病理不一致的现象 有的仅在卵巢囊壁中发现红细胞 含铁血黄素和含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 亦应诊为子宫内膜异位症 镜下内异症肉眼正常的腹膜 镜下可看见子宫内膜的腺体及间质 占10 15 复发 三 临床表现 症状1 痛经和持续下腹痛继发性痛经是异位症患者的典型症状 多随局部病变加重而逐年加剧 痛经的特点 从经前开始 经期第一日最剧 逐渐减轻至经后消失 痛的部位 多在下腹正中及腰骶部 或放射至会阴 肛门及大腿 痛的程度 与病灶大小并不一定成正比 而与病变部位有一定关系 如有的很大巧克力囊肿却不一定引起痛经 相反如病灶位于神经纤维丰富的致密组织中 子宫直肠窝和宫体韧带 有时几个小的结节就可能引起十分严重的临床症状 2 性交不适多见于直肠子宫陷凹有异位症病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者 月经来潮前性交痛更为明显 3 不孕约1 3不明原因的不育患者的腹腔镜检见到异位灶 而异位症患者中则有半数左右伴发不育 重度异位症不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 以致影响卵子的排出 摄取和受精卵运行 但轻度异位症伴不孕的机制尚不清楚 4 月经异常月经过多 经期延长 经前点滴出血是异位症患者的常见症状之一 约占15 但对其原因却一直没有满意的解释 月经失调可能与卵巢无排卵 黄体功能不足或同时合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关 5 其他特殊症状决定于病灶的部位 如侵及直肠粘膜 有便血 侵及膀胱尿频 痛 血尿等症状 刀口疤痕处异位 经期包块增大 痛 经后缓解 而卵巢巧克力囊肿破裂引起急腹症 症状类似宫外孕破裂型 体征 子宫内膜异位症的体征和症状一样 个体之间差别很大 除巨大的卵巢囊肿可在腹部扪及囊肿和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外 一般腹部检查无特殊所见 典型的盆腔异位症妇查时可发现子宫多后倾固定 若同时伴发子宫肌腺病或肌瘤 宫体可有不同程度的增大 子宫直肠陷凹及骶骨韧带和子宫后壁下段有触痛结节 卵巢是异位症好发部位 在子宫一侧或双侧常可触及囊性 表面光滑 厚壁的肿物 有轻触痛 若病变发生在腹壁切口 脐部 宫颈 阴道后穹隆等浅表部位或窥视时容易看见的部位 可在局部看到紫兰色结节 四 诊断 在腹腔镜应用以前 异位症术前诊断率在有经验的妇科医生大约为75 经验不足的医生仅为20 误诊的关键是对本病的认识不足 要提高诊断率 首先把本病看做是一种妇女常见病 多发病 在育龄妇女有进行性痛经和不孕史 盆腔检查发现有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块 即可初步诊断为盆腔子宫内膜异位症 内异症没有特异性的实验室检查方法 某些诊断措施有帮助 特别是腹腔镜检查和组织病检 1 B超 它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置 大小 和形状 由于囊肿的回声图像并无特异性 故不能单纯靠B超确诊 2 血清CA125测定 卵巢癌相关抗原可升高 随期别增加而上升 3 腹腔镜检查 是诊断内异症最佳方法 因可直接看到病变 又可得到活体检查的标本 是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段 五 鉴别诊断 1 卵巢恶性肿瘤 腹痛 腹胀为持续性 病情发展迅速 除盆腔包块外伴腹水 CA125明显增高 200u ml 肿块囊实性或实性 腹腔镜或剖腹 2 盆腔炎性包块 有急性盆腔感染和反复感染发作史 腹痛伴发热 抗炎治疗有效 3 子宫腺肌病 痛经 子宫增大 触痛 可以与内异症并存 六 临床分期 根据腹腔镜或剖腹术中 观察病变部位 大小 深度及粘连程度进行评分 七 治疗 原则参考年龄 症状轻重 病变部位和范围以及对生育要求等全面考虑 病变症状轻微者随访观察病变轻但有痛经者给予消炎痛 布洛芬等对症治疗有生育要求的轻度患者先行激素治疗 病变较重者可行腹腔镜下手术或保守性剖腹术 尽快妊娠 年轻无生育要求的重度患者采用保留卵巢功能手术 症状和病变较严重的无生育要求患者行根治性手术 一 非手术疗法 1 随访观察 适用于病变轻微 无症状或轻微症状者 一般可每数月随访一次 如痛经可用消炎痛观察 2 药物疗法 1 口服避孕药雌孕激素复合片 长期连续服用使异位内膜出现蜕膜样变 局限性坏死和腺体萎缩消退 称为假孕疗法 用法每日1片 连用6 12月 孕激素 机理使异位的内膜萎缩 费用低常用药物甲羟孕酮30mg qd po 炔诺酮 mg qd po甲羟孕酮针150mg im每月1次 连用6个月孕激素受体调节剂 米非司酮25 100mg qd po 3 6个月孕三烯酮有抗孕激素 雌激素 抗性腺效应2 5mg 每周服2次 连续6个月内美通 达那唑 danazol 为合成的17 乙炔睾酮衍生物 具有轻度雄激素作用 此药能阻断下丘脑促性腺激素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放 直接抑制卵巢甾体激素合成 以及有可能与靶器官性激素受体相结合 从而使子宫内膜萎缩 导致患者短暂闭经 故将达那唑治疗称为假绝经疗法 适用于轻度或中度子宫内膜异位症但痛经明显或要求生育的患者 用量每日口服400mg 持续服药六个月 副反应 男性化表现 多能耐受 应自月经恢复正常2次后再考虑受孕为宜 促性腺激素释放激素激动剂 GnRh a 长期连续服用GnRh a 垂体GnRh受体被此激素全部占满和耗尽以后 将对垂体产生降调作用 即垂体分泌的促性腺激素减少 从而导致卵巢分泌的性激素下降 出现暂时性绝经 故又称此疗法为 药物性卵巢切除 medicaloophorectomy 亮丙瑞林 戈舍瑞林 天注射 次连用 次 副作用为低雌激素的绝经期症状 反加疗法 手术治疗手术指征 1 卵巢巧克力囊肿直径 5 6cm 特别是迫切生育者 药物治疗效果欠佳 或生育功能未恢复 手术途径 腹腔镜是目前治疗内异症的主要手段 剖腹手术适应于粘连严重 病灶广泛 巨大卵巢子宫内膜异位囊肿 手术方式 保留生育功能手术 适用年轻有生育要求妇女和药物治疗无效者 尽量切除病灶而保留子宫及双侧附件或一侧附件 术后复发率 腹腔镜手术 妊娠率达59 比剖腹术后妊娠率52 要高 保留卵巢功能手术 适用于年龄在45岁以下 无生育要求的重症患者 切除子宫及病灶 至少保留一侧或部分卵巢 但有复发之可能 复发率 根治性手术 适用45岁以上近绝经期的重症患者 将子宫双附件及盆腔内膜异位病灶切除 药物与手术联合治疗 先药物后手术 先手术后药物不孕的治疗 手术后 年内妊娠率最高 术后尽早怀孕 如仍不能怀孕 可行试管婴儿 鉴于子宫内膜异位症的治疗中有不少矛盾 制定治疗方案较为困难 故在治疗前最好给病人及其家属说明内膜异位症的特点 患者的具体病情 不同处理方案的利弊以及选择 以便病人理解配合治疗 从而获得较满意的疗效 八 预防 1 防止经血逆流 对经血潴留者及时手术治疗 经期一般不作盆腔检查 2 避免手术操作引起的子宫内膜异位症 A 剖宫取胎时保护好子宫切口周围术野 B 缝子宫防止缝针穿透子宫内膜层 C 关腹腔前 洗净腹壁切口 D 月经来潮前禁做各种输卵管通畅试验 E 人流负压吸引时 吸管应缓慢拔出 防止腔内外压差过大 血液及内膜被吸入腹腔内 F 宫颈及阴道手术均应在月经干净后3 7天进行 子宫腺肌病 当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病 多发生于30岁 50岁经产妇 一 病因 1 多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤 使子宫内膜长入子宫肌层 2 高水平雌激素促进子宫内膜增生 使内膜长入肌层 二 病理 大体观 子宫多呈均匀增大 很少超过12周妊娠大小 以后壁多见 剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构 仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块 类似肌壁间肌瘤 称为 子宫腺肌瘤 adenomyoma 周围无包膜存在 剥出困难 镜下 肌层有子宫内膜腺体及间质 因对孕激素不敏感 故异位内膜常处于增生期 三 临床表现及诊断 发病年龄多在30岁以上的经产妇 继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状 伴有经量增多 经期延长 检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节 经期压痛明显 B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强 四 治疗 参考病人症状 年龄和生育要求 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解 近绝经期可采用保守治疗 痛经重经保守治疗无效行全子宫切除 是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变 重点 子宫内膜异位症的临床特点 子宫内膜异位症的非手术治疗及手术治疗 子宫腺肌病的临床表现和治疗 病例1 患者42岁 G3P1 进行性加重的痛经2年 妇检 宫颈光滑 子宫后位 正常大小 活动差 子宫后方有散在的触痛结节 左附件区可触及7 7 6cm的囊性肿物 活动差 右附件区未及异常 问题1 患者可能的诊断是什么