尺侧副韧带重建.doc

第45章 尺侧副韧带重建尺侧副韧带损伤几乎只见于从事投掷竞赛的人群中，特别常见于棒球运动员。研究表明，在投掷时肘部的尺侧副韧带承受54%的外翻阻力。损伤是由极大的外翻力作用于肘部所导致的。尺侧副韧带的撕裂会引起疼痛和肘关节不稳定。对这种损伤行保守治疗无效，尤其是对于专业投手。继续带上投掷会导致关节炎性改变。最常用的重建移植物，首选掌长肌腱。如果此肌肉缺失，一般会选用患者的股薄肌。移植物的选择并不影响HSS的尺侧副韧带重建康复指南是以Altchek等人所描述的“对接技术”为依据的。手术概述 应用掌长肌腱移植的尺侧副韧带重建是通过联合行开放和关节镜手术来完成的。最常见的移植物取自同侧的掌长肌腱。通过分离尺侧腕屈肌进行显露。在肱骨和尺骨建骨道。将移植肌腱牢固的对接于骨道中，用缝线缝合。全范围关节活动肘关节已确定最终移植张力，然后用60屈曲支具固定。康复概述 尺侧副韧带重建后的康复于手术后马上就开始，并指导患者进行家庭训练计划。正式的康复治疗通常在手术后的4-6周时才开始。在康复进展的全过程中必须保护移植物。训练强调早期可控活动，以避免在后期训练中过度被动牵伸。这样可使移植物尽可能保持强韧直到允许患者重返运动。在早期训练时，为了理想的软组织愈合要限制腕和肘部的过度用力。肩部和肩胛带的力量练习是康复计划的关键部分。按照动力链原理，增强近端的力量和功能可减低对肘部的压力。训练计划要根据患者的情况而定，在术后4个月时进行间歇性投掷练习，5个月时开始击打练习。术后第一阶段（第14周）第一阶段康复计划的重点是在愈合中的不给移植物施加过度外力下，开始逐步恢复关节活动度。早期关节活动度可减少制动引起的不良反应，如关节软骨退化和肘关节挛缩。此外，关节活动还对疼痛和胶原形成有积极的作用。这种术式的性质及固定方式允许术后即刻活动。在术后第一天，患者的肘部佩戴伸30屈90的铰链式支具。在佩戴支具下即可开始主动关节活动度练习而且在此阶段必须达到这一活动度。建议患者全天佩戴支具以避免对肘部施加外翻应力。开始抓握练习和腕关节活动读练习，以促进循环和避免僵直，因为同侧掌长肌腱最常用于移植。开始肩胛带的等长练习，以保持近端肌力。并且鼓励患者在肘部无外翻力下坚持进行肩部的活动度练习。指导患者运用冰敷来减轻可能影响关节活动度恢复的术后肿胀、炎症和疼痛。依作者经验，这种手术不会有严重的肿胀。但是一些附加的手术，如骨赘或瘢痕组织切除，可能增加术后肿胀。注意事项：在此期间要始终监控患者的关节活动度。如果患者的活动的进展情况不良，应告知手术医生。此时手术医生可选择将支具进一步放开，以免在后期康复训练中需要进行剧烈的被动活动。另一方面，如果患者活动进展过快或者肿胀过度或炎症持续不退，应建议患者限制活动并且全天佩戴支具。理疗（如冰敷）可用来控制疼痛和肿胀。术后第一阶段（第14周）目标 * 促进愈合：减轻疼痛、炎症和肿胀* 开始恢复3090关节活动度* 独立进行家庭训练计划注意事项 * 必须全天佩戴支具* 肘部不要进行被动活动度练习治疗措施 * 支具角度设置为屈曲3090* 在支具内进行肘关节主动关节活动度练习 * 腕部AROM练习* 肩胛带等长练习* 抓握练习* 冰敷* 家庭训练计划晋级标准 * 肘关节活动度：3090 * 轻微疼痛或肿胀术后第二阶段（第46周）此阶段内应继续使用支具，以保护愈合中的移植物。持续监控关节活动度，以确保不发生屈曲挛缩。如出现屈曲挛缩，应告知手术医生并将支具调节至15115。这会降低关节挛缩的风险。开始进行上肢力量训练，为后期的功能阶段奠定力量基础。患者在练习时仍需要配戴支具以保护愈合中的移植物。开始无痛的三角肌等长练习。如果疼痛和肿胀程度已降至最低程度，可开始无痛的腕关节和肘关节屈曲等长练习。开始在侧卧位进行肩胛带手法稳定练习，阻力施于近端，以避免肘部受应力作用。开始此项康复练习使患者在恢复上肢力量正常化上有领先优势，为后期的功能训练阶段做好准备。对疼痛和肿胀应持续进行监控，以确保患者不受太多的困扰从而能顺利进入下一阶段的训练。继续理疗，以便尽量降低练习引起的不良反应。注意事项：如前所述，应监控患者以确保不发生屈曲挛缩或者活动度进展过快从而牵拉移植物。手术医生应注意这些状况以决定患者的训练强度。应依据跟人情况开展等长运动，因为某些患者在可耐受的疼痛范围内进行练习，以防止出现会干扰进展的任何危险。术后第二阶段（第46周）目标 * 关节活动度：15115* 尽量减轻疼痛或肿胀注意事项 * 继续全天佩戴支具 * 避免被动关节活动度练习 * 避免外翻应力治疗措施 * 在支具内继续进行主动关节活动度练习* 在支具内进行无痛等长练习（三角肌，腕关节屈伸，肘关节屈伸）* 肩胛带近端抗阻手法稳定练习* 需要时进行理疗* 调整家庭训练计划晋级标准 * 关节活动度：15115* 轻微疼痛和肿胀术后第三阶段（第612周）为了达到规定的晋级标准，患者进入到恢复关节全范围活动度、恢复正常上肢力量和开始恢复耐力的阶段。应继续主动恢复活动。6周时拆除支具，但应继续避免过度被动牵伸。持续长时间低强度前牵伸对恢复伸展有效而且具有积极的作用。当练习进展太慢时可运用关节松动术。在此阶段应恢复关节全范围活动度。在活动度允许的情况下开展上肢功率器训练。6周时开始进行肩胛、肩部、肘部和腕部肌肉的等张训练，并根据个人情况进展。为了避免对肘部产生过度外翻应力，应在大约8周时才能开始旋前旋后练习。这些练习先从等长练习开始，在可耐受的情况下进展为弹性阻力练习。抗阻练习应缓慢进展，并个性化，一避免加重症状。在达到良好的力量基础后加入离心肌力练习。研究表明，肩胛、肩部、肘部、前臂和腕部的大部分肌肉活动在投掷的各个阶段中都处在离心收缩状态。例如肘屈肌在投掷时必须有离心收缩作用以控制肘部伸展的快速动作。当具备充足的肩胛带和肩袖肌群力量时，可开始PNF模式练习。这些模式时应从手动开始，以避免过度外翻应力，然后在进展到弹性阻力。尤其是D2屈曲模式在投掷中会更多肌群参与。除此之外，如节律稳定等神经节肉练习也可纳入到训练中。注意事项：随着全上肢肌力练习计划的开展，应教育患者继续进行有利于愈合过程的练习。肘或肩部的疼痛可能表明患者的训练进程过快。应建议患者避免过量运动病在充分准备好之后才使训练进展。患者应理解疼痛会延迟他们投掷练习的进程。术后第三阶段（第612周）目标 * 恢复全范围关节活动* 所有上肢力量达到5/5级* 开始恢复上肢耐力注意事项 * 要将外翻应力减至最低* 避免有医生进行被动关节活动度练习* 在运动治疗中避免疼痛治疗措施 * 继续主动关节活动度练习* 进行低强度长时间牵伸，以恢复伸展* 肩胛、肩部、肘部、前臂、腕部的等张训练* 第8周开始内外旋肌力训练* 第8周开始前臂旋前/旋后训练* 上肢功率器训练（如果有足够的ROM）* 神经肌肉训练* 有足够力量时进行PNF模式练习* 有足够力量时加入离心性训练* 需要时进行理疗* 调整家庭训练计划晋级标准 * 无痛* 肘关节全范围关节活动度* 全部上肢力量达到5/5级术后第四阶段（第1216周） 此阶段是重返运动的准备阶段。此阶段的目标是完全恢复上肢的力量和灵活性。肩袖力量练习进展到在过头位（90/90位）进行，因为这是投掷运动员更具功能性的姿势。继续进行力量、强度和耐力的强化肌力练习。开展整个上肢的灵活性训练，以避免患者随着活动水平增加而再次损伤。徒手肌力测试中，上肢力量应至少达到与健侧同等水平。另外，灵活性也应达到相同水平。如达到这些标准，可开始功能往复练习并提高功能要求，为上肢在承受投掷或击打时加在其上的力量做好准备。功能往复练习应用的时肌肉的牵张反射。进行离心收缩使肌肉在向心收缩之前预伸展。它刺激肌梭产生更大的反应。应密切监控这些练习并限制练习的频率。患者仍要遵循功能进展从低难度的体位开始，如从双手胸前传球进展到过头位运动。此外，还应与腿、臀和躯干结合起来练习，因为这些都是运动链的重要组成部分。注意事项： 仔细监控功能往复练习并控制活动量。在训练中或训练后初夏的任何症状都可能表明患者尚未做好准备或尚未达到这些练习的功能。任何症状都要告知手术医生。如果患者不能满意完成某一活动并且出现症状，那么就不能进展到下一阶段。术后第四阶段（第1216周）目标 * 完全恢复力量和灵活性* 恢复正常的神经肌肉功能* 准备重返运动注意事项 * 无痛的功能往复练习治疗措施 * 内外旋进展至90/90位置* 上肢整体灵活性练习* 神经肌肉练习* 功能往复训练* 继续耐力训练* 着重练习躯干和下肢* 调整家庭训练计划晋级标准 * 在无症状的情况下完成功能往复计划* 正常上肢灵活性术后第五阶段（第49个月）在此阶段开始时，医生应对患者进行检查。如果检查结果令人满意且无症状，则开始进行间歇性投掷训练。上肢的力量、灵活性和耐力都必须达到正常水平。患者必须在无症状的情况下完成功能往复练习。间歇性投掷训练的量和距离应更具患者的情况逐步进展。例如开始先让患者进行定距离、定次数投掷练习。在可承受范围内增加投掷量。如果患者顺利完成且无症状，则可增加投掷距离。患者在进入下一阶段前必须能顺利完成每一阶段的训练。在锻炼臂部力量时适当热身及掌握技巧是很重要的。在此期间，肌力练习的量常减少，但是仍要鼓励患者随着投掷训练的进展继续进行力量和灵活性练习。只有完全达到投掷计划的目标距离才可以开始投手位的投掷。这通常都在术后7个月后才能实现。如果可能，可以在5个月时开始击打练习。注意事项：肘部的任何锐痛或肿胀都要进行记录并与手术医生沟通。但是患者应了解，肘部或肩部的酸痛并非少见，投掷练习常常需要中断直到症状消退。建议患者继续进行冰敷并作为常用方法。患者偶尔需要退回到此前的投掷练习阶段。尽管肌力训练量在此阶段常常减小，但患者仍应知道保持上肢力量和灵活性的重要性。投手常会随着运动量的增加而发生肌力减弱。此