小儿腹泻病的规范化诊治技术PP课件.ppt

小儿腹泻病的规范化诊治技术 概述1 腹泻病的定义 多病原多因素引起的大便性质改变 大便次数增加的一组常见疾病 概述2 1 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 2 季节 四季均可发病病毒性 秋末 春初细菌性 夏季非感染性腹泻 季节不明显3 后果 是造成小儿营养不良 生长发育障碍的主要原因 概述3 2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染 腹泻 疟疾 麻疹 艾滋病 围产期疾患 其它 18 25 23 4 5 10 15 Sources Theworldhealthreport2003 WHO Geneva 5岁以下儿童发病 13亿例次 年 流行病学儿童发病率高 流行病学儿童死亡率高 5岁儿童死亡例数 320万 年 流行病学发病的季节性和危险因素 发病有两个高峰期 一是发生于6 7 8月 为夏季腹泻 主要是致病性大肠杆菌与痢疾杆菌 另一高峰期发生于10 11 12月 为秋季腹泻 主要致病菌为轮状病毒 危险因素 1岁以内婴儿 小儿照看人卫生差 小儿饭前不用肥皂洗手 既往经常患腹泻病 病因易感因素 婴幼儿易患腹泻病 主要与下列因素有关 1 婴幼儿消化系统发育尚未成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活力偏低 不能适应食物质和量的较大变化 生长发育快 所需营养物质相对较多 胃肠道负担重 婴幼儿水分代谢旺盛 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 病因易感因素 2 机体防御功能差 婴儿胃酸偏低 胃排空较快 对进人胃内的细菌杀灭能力较弱 血清免疫球蛋白 尤其是lgM lgA 和胃肠道分泌型IgA均较低 正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用 病因易感因素 3 人工喂养母乳中含有大量体液因子 SlgA 乳铁蛋白 巨噬细胞和粒细胞 溶菌酶 溶酶体 有很强的抗肠道感染作用 家畜乳中虽有某些上述成分 但在加热过程中被破坏 而且人工喂养的食物和食具极易受污染 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿 病因感染因素 1 肠道内感染 急性感染性腹泻最常见的原因有 轮状病毒肠毒性埃希氏大肠杆菌志贺菌属空肠弯曲菌 病因感染因素 2 肠道外感染中耳炎 上呼吸道感染 肺炎 肾盂肾炎 皮肤感染或急性传染病时 可由于发热 感染原释放的毒素 抗生素治疗 直肠局部激惹 膀胱感染 作用而并发腹泻 有时病原体 主要是病毒 可同时感染肠道 病因抗生素相关性腹泻 指在抗生素使用过程中发生的不能解释的腹泻 即肠道正常菌群减少 耐药性金黄色葡萄球菌 变形杆菌 绿脓杆菌 难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖引起药物较难控制的肠炎 病因非感染因素 1 饮食因素 喂养不当可引起腹泻 多为人工喂养儿 原因为 喂养不定时 饮食量不当 突然改变食物品种 或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品 果汁 特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁 可产生高渗性腹泻 肠道刺激物 调料 富含纤维素的食物 也可引起腹泻 病因非感染因素 过敏性腹泻 如对牛奶或大豆 豆浆 过敏而引起腹泻 对牛奶过敏者较多 原发性或继发性双糖酶 本要为乳糖酶 缺乏或活性降低 肠道对糖的消化吸收不良 使乳糖积滞引起腹泻 病因非感染因素 2 气候因素 气候突然变化 腹部受凉使肠蠕动增加 天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻 发病机制 1 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质 2 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多 3 渗出性腹泻 炎症所致的液体的大量性渗出 4 肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生 发病机制肠毒素作用 水 钠 氯向肠腔转移 肠液分泌 不耐热 LT CAMP 耐热 ST 鸟苷酸环化酶 GTP CGMP 小肠液总量增加 腹泻 ATP 激活 激活 腺苷酸环化酶 发病机制细菌直接侵袭作用 炎性变化明显 发病机制病毒感染 发病机制非感染性腹泻 饮食不当 一 腹泻等胃肠道症状二 全身中毒症状三 水 电解质 酸碱平衡紊乱脱水低钾血症低钙血症 低镁血症代谢性酸中毒 临床表现 小儿不同程度脱水的判断要点 1 脱水程度的判断 2脱水性质 指体液渗透压的改变 二 低钾血症 血清钾低于3 5mmol L1原因 1 消化道失钾过多 2 钾摄入量不足2临床表现 1 肌肉神经兴奋性降低神经兴奋性降低 精神萎靡 嗜睡肌肉兴奋性降低 四肢软弱无力 腱反射减弱或消失 甚至瘫痪胃肠道平滑肌兴奋性降低 麻痹性肠梗阻 2 心血管系统 心率紊乱 心音低钝 心电图异常 三 低钙血症 低镁血症 1原因 丢失过多 尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻 慢性腹泻病儿容易发生 2诊断标准 血钙 1 9mmol L血镁 0 65mmol L3临床表现 神经肌肉兴奋性增高 表现为烦躁 肌肉震颤 甚至发生手足搐搦 惊厥等 四 代谢性酸中毒 1 原因 1 腹泻使大量碱性液体丢失碱丢失 2 热卡摄入不足 体内脂肪氧化 酮体生成增加 3 血容量不足 组织缺血 缺氧 无氧代谢增加 乳酸堆积 4 血容量不足 肾脏血流量减少 尿量减少 使酸性代谢产物潴留H 排除 2 临床表现呼吸深快 心率增快 口唇樱红 严重者有意识障碍 H 产生 一 病情分类 一 轻型腹泻特点 胃肠道症状轻 无脱水 无中毒症状 二 重型腹泻特点 胃肠道症状重 明显脱水 电解质紊乱 中毒症状重 临床分类 二 病程分类1 急性腹泻 腹泻病程 2周2 迁延性腹泻 腹泻病程2周 2月3 慢性腹泻 腹泻病程 2月迁延性 慢性腹泻 为一特殊类型的腹泻 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大 三 病因分类 几种不同病原所致的肠炎1 秋季腹泻粪 口或呼吸道传播6 24月小婴儿伴发热 上感 呕吐大便 三多 次数多 量多 水分多 黄色水样或蛋花汤样 少量粘液脱水 轻 中度 等渗 高渗 轮状病毒肠炎 几种不同病原所致的肠炎2 多发于夏季各年龄期 营养不良 人工喂养 起病缓慢 部分迁延病初不发热 少有呕吐大便 黄绿色稀便或蛋花汤样 较多粘液 腥臭味大便培养脱水 多为等渗 低渗 致病性大肠杆菌肠炎 几种不同病原所致的肠炎3 常并发于其他感染大便 黄色稀便 泡沫多 带粘液 豆腐渣 样大便镜检 有真菌孢子体及菌丝 白色念珠菌肠炎 侵袭性细菌性肠炎 病原菌 侵袭性大肠杆菌 空场弯曲菌 耶尔森菌 鼠伤寒菌 全年都可发病 多发于夏季 起病急 高热 腹泻频繁 伴有呕吐 腹痛 里急后重 大便检查 大量白细胞和数量不等的红细胞 慢性腹泻 原因复杂 感染 营养物质过敏 酶缺陷 免疫缺陷 药物因素 先天性畸形等 详细追问病史 发病时间 症状 影响因素 用药情况等 辅助检查 1 大便检查 常规 培养 大便酸度等 2 十二指肠液检查 脂酶 胆盐浓度 酸度 生理性腹泻 多件6月以内婴儿 可能为乳糖不耐受的一种 外观虚胖 伴有湿疹 食欲好 不影响生长发育 大便次数多 无其它症状 添加辅食后 逐渐为正常 坏死性肠炎 全身中毒症状严重 办高热和休克症状 腹痛 腹胀 频繁呕吐 大便 暗红色湖状发展到赤豆汤状血便 腹部x光 小肠局限性充气扩张 肠间隙增宽 肠壁积气 实验室检查 一 常规检查1 血 尿 粪三大常规为最基本检查 在条件较差的基层医院也应开展此常规检查 1 血常规根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血 根据白细胞及分类 我们可以初步判断有无感染及感染的类型 实验室检查 2 小便常规有无蛋白及红细胞及白细胞 管型等 3 大便常规根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组 实验室检查 二 病源学检查大便细菌 真菌等培养应该一式二份 培养出同一种细菌或真菌意义更大 病毒分离采用适合于其生长复制的细胞培养体系 是诊断病毒性疾病的金标准 一 明确是否为腹泻病二 区分感染性与非感染性腹泻三 明确病因 一 感染性腹泻 1 脓血便 大便常规大量WBC 则可能的病原有 痢疾杆菌 侵袭性大肠杆菌 鼠伤寒沙门氏菌 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 2 水样泻 大便常规无WBC或少 则可能的病原为 病毒 肠毒素性肠炎 其它 EPEC EAEC 诊断 二 非感染性腹泻1 食饵性腹泻 1 喂养不当史 2 轻型腹泻 3 消化不良大便 4 大便常规 2 症状性腹泻 1 有原发病基础 2 轻型腹泻 3 大便常规 4 随原发病好转3 过敏性腹泻原发性继发性4 糖原性腹泻原发性继发性 诊断思路 腹泻 大便白细胞多大便白细胞无或少脓血便水样便侵袭性细菌 痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌 非感染 感染 食饵性症状性过敏性其他 病毒 肠毒素性细菌 脱水程度的评估 脱水性质的评估 治疗原则 调整饮食 减轻胃肠道负担控制感染 合理应用抗生素预防脱水 治疗脱水加强护理 避免继发感染 饮食疗法 控制饮食适当禁食暂停辅食注意食物的质和量适量口服ORS 腹泻发生期间及以后的喂养 腹泻发生期间 满足患儿的进食要求少量 多次进食 每3 4小时 鼓励厌食儿童进食腹泻停止后 继续患儿的日常饮食每日加餐一次 持续3 4周 预防脱水 治疗脱水 预防脱水从患儿腹泻的一开始 就给口服足够的液体以预防脱水 母乳喂养儿应继续母乳喂养 并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间 混合喂养的婴儿 应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水 非母乳喂养 人工喂养 婴儿 应选择ORS或食物基础的补液如汤汁 米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体 6月 50ml 6 2岁 100ml 2 10岁150ml 10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少 直到腹泻停止 预防脱水 治疗脱水 轻 中度脱水 口服补液及时纠正脱水 应用ORS 用量 ml 体重 kg 50 75 4小时内服完 密切观察患儿病情 并辅导母亲给患儿服用ORS液以下情况提示口服补液可能失败 持续 频繁 大量腹泻 10 20ml Kg h ORS液服用量不足 频繁 严重呕吐 如果临近4小时 患者仍有脱水表现 要调整补液方案 4小时后重新评估患儿的脱水状况 然后选择适当的方案 预防脱水 治疗脱水 重度脱水 静脉输液首先以2 1等张液20ml kg 于30 60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量 改善循环和肾脏功能 在扩容后根据脱水性质 等渗性脱水选用2 3 1液 低渗性脱水选用4 3 2液 按80ml kg继续静滴 先补2 3量 婴幼儿5h 较大儿童2 5h 在补液过程中 每1 2小时评估一次患者脱水情况 如无改善 则加快补液速度 婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况 选项择适当补液的方案继续治疗 一旦患者可以口服 通常婴儿在静脉补液后3 4小时后 儿童在1 2小时后 即给予ORS 液体疗法 目的 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法 步骤 累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量维持基本生理机能所必需的水分和电解质纠正酸中毒 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 补充累积损失量1 确定补液成分 等渗脱水 2 3 1 2张低渗脱水 等张 2 3张高渗脱水 1 3 1 8张 确定补液速度 原则 先快后慢重症 扩容 20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 补充累积损失量2 累积损失量补充 继续损失量补充 确定补液量 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14 16h内均匀滴入 约为10 40ml kg d 确定补液成分 补充继续损失量 一般按1 2 1 3张补给 生理需要量补充 确定补液量 一般按1 5张补给 确定补液速度 应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14 16h内均匀滴入 约为60 80ml kg d 包括口服 确定补液成分 补充生理需要量 轻症 病因处理中 重症 所需碱性溶液mmol 40 所测CO2CPVol 2 2 22 所测CO2CPmmol L 0 7 kg BE 0 3 kg通常先使用半量每提高10VOL CO2CP需补充碱性溶液3mmol kg 即 5 NaHco35ml kg11 2 NaL3ml kg 纠正酸中毒 1 先快后慢 液体疗法 输液原则 2 先浓后淡 3 见尿补钾 4 随时调整 液体疗法 补钾注意事项 见尿补钾静脉补钾浓度4 6小时 液体疗法 口服补液盐 ORS 氯化钠 2 6g柠檬酸钠 2 9g氯化钾 1 5g葡萄糖 13 5g加水至1000ml 成为2 3张液体 Na 90mmol L K 20mmol L 儿童可稀释 液体疗法 口服补液盐 ORS 机制 小肠的Na 葡萄糖的偶联 转运 Na 葡萄糖载体 小肠上皮细胞刷状缘 Na 葡萄糖 Na 葡萄糖 转运 细胞内 细胞间隙 血液 促进 Na 水吸收 Na 钠泵 细胞间隙 Cl 渗透压 水分进入血液 液体疗法 口服补液盐 ORS 特性 优点 低渗ORS将钠浓度降到75mmol L 葡萄糖浓度降低到75mmol L 总的渗透压降低到245mOsm l的 低渗 ORS hypoosmolarityORS 配方有助于缩短腹泻持续时间 减少大便的量以及减少静脉补液 液体疗法 注意事项 新生儿 适当减少液体和电解质重度营养不良 适当减少液体量滴速宜慢浓度以2 3 1 2张为妥建议补充10 葡萄糖和 或血浆 1 抗菌药应用指针 急性水样便腹泻在排除霍乱后 多为病毒性或产肠毒素性细菌感染 常规不使用抗菌药物 粘液脓血便多为侵袭性细菌感染 需应用抗生素 药物可先根据当地药敏情况经验性地选用 用药的第3天随访 如用药48小时后 病情未见好转 考虑更换另外一种抗菌药物 强调抗生素疗程要足够 应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养 以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物 2 临床一线应用抗菌药指针 血便大便镜检白血球满视野有里急后重大便PH 7 3 头孢菌素 疗效 好常见品种 头孢噻肟钠头孢曲松钠头孢唑肟头孢三嗪 肠粘膜保护剂 蒙脱石散 微生态制剂 双歧杆菌乳酸杆菌 补锌治疗 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗 6个月龄以上 每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下 每天补充元素锌10mg 共10 14天 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg 葡萄糖酸锌140mg 补锌可缩短病程 减轻病情 并预防在未来2 3月腹泻的复发 迁延性和慢性腹泻的治疗 供给适量的热卡和蛋白质纠正营养不良状态 维持营养平衡纠正脱水 电解质和酸碱失衡注意相关疾病的治疗 腹泻病的预防 注意饮食卫生 环境卫生 养成良好的卫生习惯 提倡母奶喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗 目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗 谢谢 病例 陈子豪 男 9个月 10kg 于2001 10 27入院 简史 腹泻3天伴呕吐4次 大便次数增多 3 4次 天 渐增至8 9次 天 为蛋花汤样便 无粘胨 脓血 量多 伴有呕吐4次 为胃内容物 非喷射性 胃纳不佳 否认不洁饮食史 入院当天患儿精神软 胃纳差 尿量明显减少 体检 T37 8 P130次 分 R23次 分 Bp11 8Kpa 神清 精神萎 刺激后哭声响亮 哭时泪少 眼眶稍凹陷 唇红 干燥 前囟1 0 1 0cm 凹陷 颈软 浅表淋巴结 心肺 全腹平软 肝脾肋下未及 肠鸣音活跃 四肢暖 皮肤弹性差 皮疹 NS 实验室检查 粪常规 粪轮状病毒抗原 血柯萨奇病毒抗原 10 27 血Na 130mmol L K 4 56mmol L Cl 105mmol L CO2CP17mmol L10 28 血Na 130mmol L K 2 99mmol L Cl 103mmol L CO2CP22mmol L血常规 Hb130g L WBC4 3 109 L N22 L78 粪培养 一般菌 致病性大肠杆菌 无细菌生长 病例 病史特点 男婴 9月症状 消化道症状 腹泻3天 大便次数增多 3 4次 天至8 9次 天 性质 蛋花汤样便 无粘胨 脓血 量多 伴有呕吐4次 精神软 尿量明显减少 体征 热平 HR130次 分 BP11 8Kpa 精神萎 泪少 眼眶稍凹陷 唇红 干燥 前囟1 0 1 0cm 凹陷 四肢暖 皮肤弹性差 脱水症阳性 肠鸣音活跃 实验室 血柯萨奇病毒抗原 血钠 钾降低 代谢性酸中毒 CO2CP降低 粪常规及培养阴性 病例 诊断及诊断依据 诊断 婴儿急性 柯萨奇 病毒性肠炎 中型 伴中度脱水 等渗性脱水 代谢性酸中毒依据 大便次数增多 性质改变 伴中度脱水 及代谢性酸中毒 血柯萨奇病毒抗原 病例 治疗及观察 治疗计划 饮食控制 静脉补液纠正脱水及酸中毒 胃肠粘膜保护剂及止泻剂治疗 对症治疗 抗病毒治疗观察 症状 大便次数及性质体征 脱水体征是否纠正 注意电解质及酸中毒是否纠正 病例 静脉补液计算 累计损失量1 中度脱水补液总量 100ml kg 10 1000ml等渗性脱水 液体张力为1 2 1 3 病例 静脉补液计算 累计损失量2 第一步 计算理论上需Na 的总mmol数 包括Nacl和SB Na 的总mmol数 140 130 0 7 10kg 70mmol 病例 静脉补液计算 累计损失量3 第二步 计算实际需Nacl和SB的量SB 纠酸 的量 22 17 0 7 10 35mmol 约5 SB58ml 实际上SB一般用半量 因此 35 2 17 5mmol 约5 SB溶液为30m