LCP内固定治疗胫骨远端骨折过程中MIPO技术的应用.doc

LCP内固定治疗胫骨远端骨折过程中MIPO技术的应用王国利，张建华，张旭坤，李 谦，王 君，刘 伟（天津市津南区咸水沽医院，天津 300350）摘要：目的 观察锁定加压钢板（LCP）内固定治疗胫骨远端骨折过程中微创钢板内固定（MIPO）技术的应用效果。方法 31例胫骨远端骨折患者，采用LCP内固定治疗，术中应用MIPO技术，术后35 d疼痛好转后进行膝、踝关节功能锻炼。定期复查X线片了解骨折愈合情况，并根据骨痂生长情况指导患者负重行走时间。结果 31例平均手术时间55 min，术中平均失血量10 mL。所有患者均获随访，随访时间624个月，所有骨折均骨性愈合，平均愈合时间为4个月。根据Johner-Wruhs评分，优24例、良5例、可2例，优良率93.5%。结论 LCP内固定手术中应用MIPO技术治疗胫骨远端骨折具有创伤小、术中出血少、固定可靠、组织感染率低、骨折愈合时间短、骨折愈合率高、可以早期功能锻炼等优点。关键字：微创钢板内固定；锁定加压钢板；胫骨远端骨折中图分类号：R687.3 文献标志码：B 文章编号：1002-266X(2012)00-0000-00胫骨远端骨折较为常见，多为高能量损伤引起，多合并不同程度的软组织损伤，且多为粉碎性骨折。由于其特殊的解剖环境，不愈合率较高，历来为骨折治疗的难点。胫骨远端骨折由于接近干骺端，髓内固定较为困难，传统的钉板系统一直在该类骨折中占主导地位，但并发症较多1,2。微创钢板内固定（MIPO）与传统所谓绝对稳定固定技术不同，使用间接复位技术，小切口，经皮下或肌肉下插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，使骨折获得有效固定。它避免了直接暴露骨折部位，维持了骨折部位适当稳定的固定，保留骨折周围的血运，从而使骨折愈合有更好的生物学环境。我们2009年3月2011年3月观察了锁定加压钢板（LCP）内固定治疗31例胫骨远端骨折患者过程中MIPO技术的应用效果。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组31例，男12例、女19例，年龄2157岁、平均39岁。所有患者均为单侧胫骨远端骨折；合并腓骨骨折27例；其中左侧14例，右侧17例；车祸伤9例，坠落伤4例，跌伤18例。骨折按AO分型，A型10例、B型7例、C型14例；骨折按Carr-Sobba-Bear分区，区3例、区25例、区3例；均为闭合性新鲜骨折。按软组织损伤程度于伤后210 d内手术治疗、平均5 d，均为闭合复位。LCP为创生公司及奥斯迈公司提供的胫骨远端内侧钢板。腓骨骨折按腓骨近踝关节治疗策略处理，有19例行内固定术。1.2 手术方法 31例患者均行LCP内固定治疗，手术过程中应用MIPO技术：椎管内麻醉后，取仰卧位，上气囊止血带。在C型臂X线机监视下骨折手法复位恢复下肢力线、长度及旋转畸形，将LCP钢板绑缚于胫骨前内侧选择长度。之后在内踝近侧处作一长约3 横弧形切口，深至骨膜外，注意保护大隐静脉。将适合长度的LCP钢板根据解剖弧度适当塑形后，沿胫骨前内侧向近端推入，使LCP钢板穿过骨折线至近端，最近端可经皮触及钢板位置和方向，使用间接复位技术使骨折复位。可在C型臂X线机监视下于骨折处附近置入一枚普通螺钉使钢板与胫骨贴服良好。于骨折远近端各置入34枚锁定螺钉固定。再次C型臂X线机检查骨折对位对线良好，钢板、螺钉位置满意后，关闭切口。1.3 术后处理 术后抬高患肢，冷敷，可适当应用脱水药物，观察末梢血运，24 h内应用抗生素，术后35 d疼痛好转后进行膝、踝关节功能锻炼。定期复查X线片了解骨折愈合情况，并根据骨痂生长情况指导患者负重行走时间。2 结果31例患者平均手术时间55 min，术中平均失血量10 mL。所有患者均获随访，随访时间624个月、平均10个月，所有骨折均骨性愈合，愈合时间为38个月、平均4个月。无钢板断裂及螺钉松动，胫骨无伤口感染，均一期愈合。腓骨伤口有2例感染，经换药愈合。住院天数为1018 d、平均13 d。根据Johner-Wruhs3评分，优24例、良5例、可2例（均为术后惧怕疼痛未进行早期功能锻炼，造成踝关节活动度下降使评分降低），优良率93.5%。3 讨论 胫骨远端解剖结构特殊，历来为骨科治疗的难点。手术治疗不仅要求对位对线，而且要求复位固定时尽量减少对骨折处血供的破坏。传统切开复位内固定使用普通钢板，为了保证骨折的解剖复位需要对软组织做大范围的剥离，这使骨折处的血运遭到进一步的破坏，术后容易发生皮肤感染、坏死，内固定物外露，骨折不愈合、畸形愈合等并发症。LCP是一种全新治疗长骨干骺端骨折的复杂内固定系统，可为骨折愈合提供了相对稳定及合理的生物力学环境。这在经皮微创接骨术中尤有优势，尤其适用于骨量减少或重度粉碎性骨折。LCP在临床应用中较传统钢板有明显优势，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，具有固定可靠，对骨面无压迫，不易出现螺钉拔出现象。本研究所用均为胫骨远端内侧解剖型LCP，远端部分呈叶状扩大，有两排钉孔横向排列，利于选择螺钉位置，且钢板末端有小孔设计方便克氏针临时固定。LCP的优势在于：固定可靠，尤其适用于骨质疏松骨折的内固定。与外固定架相比，具有与骨面之间的距离更近，接触面积更小的优势，且克服了外固定由于固定针外露引起的针道感染4。将对软组织损害和对骨折部位的血供影响降到最低。能更好的兼顾骨折固定的稳定性并减少钢板应力遮挡效应5。 我们MIPO技术下应用LCP放置于胫骨远端前内侧，操作简单，没有肌肉组织的裹挟，固定牢固，未对骨面产生挤压作用，减少了骨膜的损伤，极大地保护了接骨板下方皮质骨的血供，为骨折愈合提供了良好的条件，术后可早期行踝膝关节功能锻炼。术中骨折处的碎骨块不强求解剖复位，重点在于恢复骨的长度、力线以及纠正旋转畸形。LCP是MIPO技术的最佳内植物，更能体现生物接骨术和微创骨科的精髓。该术式特点：手术创伤小，伤口愈合快，并发症少，缩短了住院时间，减少了患者痛苦。采用间接复位技术，最大限度的保护了骨折端的血运，符合骨折治疗的BO理念。适应证广泛，尤其适用于皮肤条件差，有结痂，不宜广泛切开的病例。弹性固定利于早期骨痂形成。固定可靠，有利于早期关节功能锻炼。注意事项：合理选择手术时机，避开软组织炎性水肿高峰期。骨折后多数患者会迅速出现肿胀，严重骨折患者往往在伤后13 d形成张力性水疱，严重影响术区皮肤条件，若肿胀不明显可伤后68 h手术治疗，若肿胀明显须将手术延至伤后314 d，待皮肤褶皱征出现后才可进行手术。选择长钢板、少螺钉技术，且锁定螺钉间距要足够大。钢板的长度和螺钉的位置改变所用螺钉的负荷状态，钢板越长，作用在螺钉上的拔出力越小。螺钉负荷主要为屈曲而非拔出，所有螺钉都同时承受负荷，螺钉与骨界面的劳损较少发生。桥接固定钢板宜足够长度跨越骨折区且越长越好，每个骨折端至少要插入3枚螺钉。在骨折两端分别置入3枚以上锁定螺钉时，钢板、螺钉与骨组成的整体结构的轴向负荷的稳定性没有显著增加，而在距骨折部位最近处增加1枚拉力螺钉轴向稳定性得到显著性增加6,7。对于粉碎性骨折，经验是运用钢板的长度是粉碎性骨折长度的23倍。运用更长的钢板时，并不要求每个螺孔都要置入螺钉。经验推荐放置螺钉达到甚至不到可利用螺孔的1/2，即钢板螺钉密度0.58。减少螺钉的个数可以减少内固定系统产生的应力遮挡效应，有利于骨折愈合9。间接复位及钢板适当塑形。轴线复位需要在术中两个方向上透视或摄片来控制，旋转复位主要由临床医生自己控制。实际操作过程中如前后成角不能完全纠正是可以接受的，但绝对不允许内外翻成角。间接复位的优点是术中软组织损伤很小，骨折块的血供破坏也可忽略，骨愈合近似自然过程。间接复位术前需要制定精确的手术方案，植入物大小和长度，钢板外形，锁定螺钉的数目、位置和顺序均需考虑。我们所用LCP虽为解剖型设计，但弯曲度略大，可适当塑形来适应胫骨远端内侧的解剖特点，避免钢板远端顶于皮下导致疼痛不适及皮肤破溃感染10。且塑形后锁定钢板对螺钉的方向具有分散和汇聚的作用，使其对被固定物的把持力更高11。本研究出现1例远侧钢板贴附不良，造成皮肤磨破，但未发生感染，经换药约4周伤口愈合。皮肤条件处理。皮肤软组织条件对于手术是否成功非常关键，胫骨远端前内侧皮肤软组织相对薄弱，血运较差，如果患者偏瘦则情况更差，加之骨折造成的软组织损伤。手术切口应尽量远离创伤区域，选择完好的皮肤区域切口。腓骨骨折的处理。对于合并腓骨骨折的患者，按腓骨近踝关节治疗策略处理。原则上先行腓骨骨折切开复位内固定。腓骨远端骨折的复位固定对于胫骨骨折的复位起到辅助作用，腓骨复位后胫骨复位相对容易，并且加强了LCP的抗轴向力和抗扭转力10。如果腓骨复位后胫骨复位变得较为困难，可先将固定腓骨的螺钉松动，胫骨的复位完成后再紧固腓骨螺钉。总之，LCP内固定手术中应用MIPO技术治疗胫骨远端骨折具有创伤小、术中出血少12、固定可靠、组织感染率低、骨折愈合时间短12、骨折愈合率高、可以早期功能锻炼等优点，是治疗胫骨远端骨折的理想方法。参考文献：1 Sohn OJ, Kang DH. Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO J. Clin Orthop Surg, 2011,3(1):69-76.2 Bottlang M, Lesser M, Koerber J, et al. Far cortical locking can improve healing of fractures stabilized with locking plates J. J Bone Joint Surg Am, 2010,92(7):1652-1660.3 Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation J. Clin Orthop Relat Res, 1983,(178):7-25.4 Schmal H, Strohm PC, Jaeger M, et al. Flexible fixation and fracture healing: do locked plating internal fixators resemble external fixators J. J Orthop Trauma, 2011,25 Suppl 1:S15-20.5 钟华,朱智敏,刘立华,等.MIPPO技术下LCP锁定和加压钢板固定后应力遮挡效应的有限元研究J.中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3)：213-216.6 Stoffel K, Dieter U, Stachowiak G, et al. Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled J. Injury, 2003,34 Suppl 2:B11-19.7 胡新佳,林博文,王华,等.钢板螺钉内固定治疗胫骨骨折的生物力学研究J.中国骨与关节损伤杂志,2012,27(12):1095-1097.8 赵新文,马保安.锁定钢板固定的生物力学进展J.中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6)：573-574.9 钟华,岑怡彪,朱志敏,等.MIPPO技术下LCP锁定固定减少螺钉个数后应力遮挡效应的有限元分析J.中国骨与关节损伤杂志,2012,27(6)：507-509.10 孙正阳,徐爱云.微创接骨板内固定技术应用锁定加压钢板