0073 临床药师参与颅内感染治疗实践.doc

临床药师参与颅内感染治疗实践周丽华（解放军第254医院药剂科 天津300142）摘要 目的：观察临床药师参与药物治疗实践的效果。方法：对1例神经外科手术后颅内感染的患者进行抗感染用药方案的调整后，对患者使用该方案期间进行药学监护。结果：该患者颅内感染得到了很好的控制。结论：临床药师参与药物治疗受到了患者及医护人员的认可，提高了临床药师的临床地位。关键词 临床药师 颅内感染 药学监护1 病情简介患者某，女，25岁。主因间断性抽搐约5年，加重1周入院。患者2002年车祸外伤，在环湖医院行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术顺利，恢复良好。2005年8月无明显诱因突发意识丧失、口眼歪斜、四肢肌张力高、抽动，每1-2月发作1次，医院初步诊断：癫痫；给予口服丙戊酸钠片2片3/日，控制平稳，1-2年抽搐发作1次；2009年12月9日抽搐持续发作，约5小时，以“癫痫发作”给予输液治疗，好转。2010年1月7日无明显诱因出现意识丧失、双眼左上方凝视、头左偏抖动，右额局部膨隆，四肢抽动、肌张力高，伴大、小便失禁，持续约1分钟，间断约2-3分钟后再次发作，上诉症状持续发作，无恶心、呕吐，先后就诊均建议丙戊酸钠缓释片500mg口服2/日，但症状仍无明显缓解，于2010年1月14日入院，初步诊断：1、癫痫2、颅骨缺损3、脑软化4、脑室贯通畸形。2010年1月18日行颅骨缺损修补术，术后患者持续发热，体温39.0，考虑为血性脑脊液刺激所致，2010年1月22日为释放血性脑脊液、防止脑积水等并发症，行腰椎管置管持续引流，测压力约250 mmH2O，脑脊液常规：白细胞数：1320106/L；脑脊液生化：氯化物108mmol/L，蛋白1.62g/L，葡萄糖1.17mmol/L，潘氏试验+。考虑颅内感染， 2010年1月25日给予头部伤口换药时发现术部皮下可触及波动感，局部消毒后，注射器抽吸出暗红色液体量约25ml，未再有波动感，局部加压包扎；积液送检细菌培养及药敏。患者术后给予哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml q12h、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染，但患者始终高热，T38.539.8，WBC：15.44109/L效果不好， 1月30日请临床药师会诊调整抗感染用药方案。2 临床药师对患者病情分析患者2010年1月18日术后始终发热，怀疑引流不通畅，1月22日行腰椎管置管持续引流后，患者体温未见明显改善，排除引流问题。1月25日换药时发现术部皮下切口有积液，积液细菌培养为：铜绿假单胞菌，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美洛西林、头孢他定、氨曲南均敏感，但患者术后一直使用哌拉西林/舒巴坦3g+0.9%氯化钠注射液250ml q12h、头孢哌酮钠/舒巴坦钠50mg+0.9%氯化钠注射液10ml腔内注射抗感染，但患者始终高热，T38.539.8，血常规WBC：15.44109/L，分析原因主要有以下几点：第一，哌拉西林/舒巴坦剂量使用不足且头孢哌酮/舒巴坦不易透过血脑屏障，第二，目前使用药物对葡萄球菌作用较弱，对耐药的MRSA更是无效。第三，患者多次脑脊液培养均为阴性，但实验室相关指标化验及患者临床表现均提示颅内感染。3 用药依据及用药方案的调整神经外科术后感染常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌，如不能明确不是MRSA感染，应使用万古霉素+三代或四代头孢菌素进行治疗，如培养为大肠埃希菌或假单胞菌，则可鞘内注射或脑室内给予庆大霉素、阿米卡星。1故调整用药方案为：盐酸万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液250ml，q12h，联合氨曲南2g，q6h，联合阿米卡星注射液30mg/kg鞘内注射，qd,并叮嘱护士静滴盐酸万古霉素一定要控制滴速，并且时间不能少于90min，常规监测患者肝、肾功能。4 疗效观察2010年 1月30日调整后的给药方案，使用2月5日患者体温正常，血常规：WBC：7.99109/L,中性粒细胞%：71.4%，单核细胞%：8.1%，脑脊液白细胞数：330106/L。但同时腰椎管置管脱出，当天下午重新做腰椎管置管，患者体温又有所升高,T 37.8，考虑为创伤性操作引起；2月7日脑脊液白细胞数：43106/L； 2月8日血常规：WBC：3.21109/L,中性粒细胞%：67.3%单核细胞%：10%，主任查房后拔出腰椎置管，型腰椎穿刺术，测脑压130mmH2o,已正常。脑脊液白细胞数：15106/L；由于颅内放置了钛网，脑脊液白细胞数一般不会降至8106/L以下，因此认为该指标也已正常。当晚，患者T 38.3，身上出现散在红点，以前胸、上肢为主，考虑可能是药物过敏，给予0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5mg滴斗入，ivd，盐酸异丙嗪注射液25mg，im抗过敏处理，复方氨林巴比妥注射液退热处理，次日晨，皮肤症状基本消失，T 37.4，但上午开始输注盐酸万古霉素(批号未变)约20min时，患者面部、颈部潮红，上肢及躯干开始出现红点，并出现瘙痒症状，约1h时，身体的红点开始连成片状，形成红斑，T37.9，遂停用盐酸万古霉素，立即给予地塞米松5mg，0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松注射液5mg滴斗入，ivd，其它治疗不变，复查血常规，结果与昨日无明显变化，当晚患者体温正常，2月10日皮肤症状基本消失。5 体会颅内感染是颅脑手术后较为常见的并发症,严重影响患者的预后,如处理不当可导致患者死亡。据统计，颅脑手术后感染的发生率为2%27.59%，颅内感染通常发生在手术后37d。2 对于重症颅内感染的患者，虽然没有病原学的证据，没有明确的致病菌，抗菌谱也一定要有足够的覆盖面。5.1重视手术预防用药本例患者手术前未按国家卫生部2004年颁布的抗菌药物临床使用指导原则中规定的术前0.52小时给予抗菌药物预防感染，且颅内放置了钛网，术后第4天出现颅内感染，与文献报道时间一致。5.2充分利用专业优势，参与药物治疗颅内抗感染药物的选择，一定要选择可以透过血液-脑脊液屏障的药物，头孢哌酮舒巴坦虽然说明书的适应症上有治疗脑膜炎的适应症，但其本身却极难透过血液-脑脊液屏障，有些医师只看说明书，拿该药来治疗颅内感染，治疗一个失败一个，这时候就需要临床药师发挥自己的专业优势来与医师充分交流，告诉医师哪些药能透过血液-脑脊液屏障，哪些药能少量透过？哪些药不能透过血液-脑脊液屏障？给他们解决一些能经常遇见的问题，从而找到临床药师参与药物治疗的切入点。5.3做好全程药学监护，有利于提高临床药师的临床地位 在患者使用了新的用药方案后，每天的查房时与患者的交流就变得非常重要，得体的问候与高质量的药学服务会增强与患者的亲和力，提高患者对临床药师的信任度。该例患者在使用盐酸万古霉素第十天时出现了面部、颈部潮红，皮疹、瘙痒等症状，医师不知道是哪一种药物引起，患者及家属以为病情又有了新的变化，非常着急。这时，临床药师心中有数，告诉医师是盐酸万古霉素的不良反应称为“红人综合征”，只需对症处理即可；告诉患者及家属，病情很稳定，没有新的变化，只是患者本身对盐酸万古霉素不能完全耐受，停药就会没事。结果如你所说，患者笑了，医师对你也更加信任了。颅内感染是一个复杂的病症，可由多种原因引起，除了外科必须的手术和引流外，临床药师参与药物治疗将对颅内感染的控制起着非常重要的作用。参考文献1