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影响瓷贴面粘结强度的临床因素【摘要】随着牙科材料及修复技术的成熟，瓷贴面现在广泛应用于前牙美容修复领域。由于瓷贴面牙体预备的特殊性，如何使瓷与釉质的粘结达到令人满意的效果，是本文探讨的主要内容。本文将从临床方面，对影响瓷树脂牙釉质复合体粘结效果的因素归纳综述。【关键词】瓷贴面，粘结，牙釉质瓷贴面修复是通过粘结材料将瓷修复体固定到患牙的唇面， 以遮盖前牙唇面缺陷的修复方法【1】。Peumans【2】等圆报道瓷贴面l0年内无一例脱落。5年“临床可接受”成功率为92 ，l0年“临床可接受”成功率为64。Fraeani等 报道瓷贴面l2年成功率为944，失败率低至56 。瓷贴面修复技术从1983年开始已经广泛开展于临床，主要用于前牙美容修复，对于氟斑牙，四环素牙，以及由于年龄、吸烟等造成的变色牙有良好的修复效果。由于瓷贴面的牙体预备多在釉质层内完成，因此，瓷贴面的粘结实际上就是瓷与釉质的粘结。另外，在近期的关于粘结方面的研究表明，无论实验室检测还足临床应用，都证实用树脂作为瓷与釉质粘结的中间材料是值得推荐的【3】。由此瓷贴面与牙釉质问就形成了瓷树脂釉质的粘结复合体。这里就介绍一些影响瓷贴面粘结强度的临床因素。一、贴面及牙体处理瓷树脂釉质复合体中存在两个界面。界面一：瓷与树脂。瓷组织面粗糙有微孔利于粘结，但易与空气中气体和污物吸附，影响粘结强度。因此，粘结前需处理瓷组织面，以获得一个表面能高、反应活性强、粗糙度和孔度适宜的新鲜表面。界面二：树脂与牙齿。牙釉质与粘结剂之间若能形成机械嵌合力、物理吸附力、化学结合力是最理想的，这就同样需要对釉质表面进行适当的处理。1、瓷组织面的处理用于瓷组织面的表面处理技术主要有：喷砂、酸蚀和偶联剂处理。喷砂是为了获得粗糙的粘结面和较大的粘结面积，以提高粘结强度【4】。酸蚀可以获得粗糙的表面结构，增大粘结面，形成机械锁结，同时还可清洁粘结面，降低表面张力【5】。偶联剂目前常用的多为硅烷，因其能与材料表面的游离基团形成Si-O-Si基闭，且能与牙体表面形成化学结合，因此能获得较大的粘结力。经研究发现，不同的瓷材料采用同一种处理技术所获得粘结强度明显不同。因此针对不同的材料，表面处理的方式方法也应有所区别。1.1以长石质为基质瓷材料硅酸盐陶瓷富含硅，大多数瓷贴厩都是用此类瓷材料制作的，其能通过酸蚀和硅烷化提高粘结强度【6】。不同的酸蚀条件能得到不同的表面粗化度，表面粗化度与粘结强度有关【7-8】。有研究认为，氢氟酸是最有效的酸蚀剂【9】。目前常用5一10的氢氟睃处理长石质陶瓷表面，即使所用的酸浓度、时间不同，均可获得满意的粘结强度【10】。而硅烷偶联剂对提高硅酸盐瓷与树脂粘结强度有十分显著的效果，是粘结中必不可少的步骤【11】。Hooshmand等【12】通过实验证实，硅烷层能抵抗沸水的水解，也能承受长期浸在水中和热循环而不破坏。HFischer等【13】通过实验比较发现，IPS-Empress 材料随着喷砂后表面粗化程度的增加，不仅不能增加其粘结强度，反而使其断裂强度明显降低。因此，有学者不主张对硅酸盐瓷材料进行喷砂处理。1.2以氧化铝为基质瓷材料该类材料不是以长石质为基质，玻璃基质的含量相对较少，强度较高，因而酸蚀和硅烷化的效果不太理想【4.14】。若对这类瓷采用氧化铝喷砂处理则对表面结构影响小，表面成分损失少，可仪为长石质材料的136。因此，喷砂技术尤其适用于该材料的表面处理。有学者尝试通过热涂层SiO对渗透陶瓷作表面改性以获得稳定的粘结效果【15】，但其工艺，烧结方式等有待做进一步研究。1.3聚合瓷材料近年来，一种新材料被应用于瓷贴面的制作，此类材料在树脂基质中加入细小的瓷微粒，兼具有瓷和树脂的优点。根据松风Ceramage材料的数据报告指出，在粘结前需用01-02MPa压力下的玻璃珠喷砂处理粘结表面，氢氟酸酸蚀及硅烷化处理基本相同于硅酸盐陶瓷。2、牙体处理2.1牙体预备起初烤瓷贴面修复基牙不预备或少预备牙体，因此修复后显得牙体过大，对重度变色牙遮色不理想，还可发生早接触甚至合创伤。目前，除牙体舌侧倾斜或外形过小的情况可不进行牙体预备外，通常需要对牙体组织进行适当的磨减。合理的牙体预备并不会降低烤瓷贴面修复后牙体的机械性能，【16】反而还具有许多优点：提供烤瓷贴面的空间，防止修复后牙体外形前突、与邻牙不协调或破坏牙周组织的生理平衡；磨除尖锐线角防止应力集中；制备明确的完成线，便于技工的操作。树脂粘结剂与釉质的粘结力和封闭作用优于牙本质，为了减少微渗漏以及由此而引起的粘结接失效、继发龋、着色等问题，因此牙体预备应限在牙釉质的范围内进行，【17】预备量控制在05 mm左右【18】。若牙体变色严重需加大预备量、牙颈部釉质过薄，预备达牙本质时，也应尽量使完成线保持在釉质内并包围牙本质暴露区，以获得最佳的封闭的效果。切缘的处理是烤瓷贴面基牙预备争论的集中点，目前存在四种基本类型，即开窗型、羽状型、斜面型和切端覆盖型，前两者不预备切缘。有的学者认为【19】，切端覆盖型的烤瓷贴面应力大部分由瓷承担，没有预备牙体或开窗型的应力可由牙体分担，因此能承担更大的载荷。有的学者在“不预备”、“切端磨除”和“仅预备唇面”的基牙上制作烤瓷贴面，测量其抗折裂强度分别为653N、466N和693N。有学者比较了“无切缘预备”、“切缘磨除2 mm但不形成腭侧倾斜”、“切缘磨除1 mm并形成1mm的腭侧倾斜”、“切缘磨除4mm并形成1mm的腭侧倾斜”几种方法后认为，在前两种预备的基牙上制作烤瓷贴面的抗折裂强度最高。另外，切端覆盖型的烤瓷贴面的微渗漏也较不预备切缘者明显。因此，除非是已存在牙体切缘缺损，需要修整牙体形态或调整就位道等特殊情况，否则尽量避免磨除切端。基牙颈度的圆凹形斜面，与龈缘平齐。边缘线要清楚，形成烤瓷贴面就位的标志。邻面预备时应保护邻接点。还有学者比较了在切牙、尖牙瓷贴面中行开窗型和切端覆盖型牙体预备的剪切强度，发现开窗型使用于尖牙，切端覆盖型适用于中切牙，而侧切牙使用两种预备方法区别不大。【20】还有有学者将牙体预备型分为以下6种类型。第一型：最小量预备型。只需磨除倒凹部分便于贴面戴人即可，一般只需磨除少许近龈缘的邻唇线角。此型用于需增加唇面凸度者。第二型：切端预备型。为了控制贴面色调需在切缘处有稍厚的瓷层，可以多磨除切缘处的釉质。近龈缘处的邻唇线角也需磨改少许便于就位。第三型：切端加长型。切端需加长时，除磨改少许切缘唇面厚度外，需磨除少许舌侧切端的釉质。切端无支持的瓷体长度一般不超过2ram，否则易受力折断。第四型：切端加长伴舌侧台肩型。与第三型基本一致。不同之处在于舌侧终止处磨成一深凹或台肩。第五型：最大量预备型。整个唇面作较多磨除，龈缘区磨成凹面。常用于变色牙，有足够厚度的瓷层遮盖牙色；或用于使修复牙与邻牙排列整齐以及轻度唇倾牙。第六型：二次预备型。用于严重变色牙，牙齿的自然色和修复后理想色之间相差甚远时。分两步完成。第一步，按照第一型预备牙体，然后取印模。制作瓷贴面，试戴修整好形状，在需要色调方面作很大调整的区域，再按五型预备牙体。这样在贴面和牙齿之间有足够间隙容纳较厚的复合树脂层，借复合树脂的颜色来调整贴面最后的颜色。2.2釉质表面的处理以酸蚀为主，其主要目的是使其表面能增大，粘结剂的润湿效果增强，使釉质表面脱钙，形成蜂窝状表面形态，增加其表面微孔的孔径和数目，粘结剂渗入后形成树脂突从而增加了机械嵌合力【21】。粘结性单体能与釉质中的钙离子形成配位键，从而形成强大的粘结力。酸蚀方法分为全酸蚀、湿粘结类粘结剂(由酸蚀剂和粘结剂组成)，酸蚀剂的成分为35左右的磷酸，作用于打磨过的牙釉质表面后，玷污层可被去除，有利于粘结。自酸蚀类粘结剂没有单独的酸蚀剂，由底涂剂和粘结剂组成，其底涂剂含有酸性较强的丙烯酸酯单体及水分，当底涂剂涂于牙釉质表面后，底涂剂中的酸性丙烯酸酯单体渗入玷污层中，将玷污层溶解，并使玷污层下面的牙质表层脱钙。有学者研究发现，使用自酸蚀粘结剂前，磷酸酸蚀釉质可显著提高釉质与树脂间粘结强度【22】。二、粘结操作1、粘结树脂的厚度粘结树脂的厚度是由贴面制作前在代型上涂布间隙剂(die-spacer)的厚度来决定的。当贴面在涂过间隙剂的代型上制作完成后，贴面和牙面之间即可形成一定厚度的空隙，该空隙为树脂粘结层提供一定的空间，保证了贴面修复体与牙齿之间的边缘适合性。然而若空间过大，导致树脂层过厚则会使粘结复合体的抗剪切强度降低。Magne等【23】经2DFEA分析证实，口腔内温度变化在067，随温度升高粘结树脂会受热膨胀，使拉应力升高，在贴面粘结后，由于树脂材料具有较牙釉质与瓷更高的热膨胀系数，使牯结界面的应力变化更大。因此应尽量减少复合树脂的厚度，以减少其在温度变化时对瓷贴面的不良影响。Seok-Hwan Cho等【24】通过体外实验测量间隙剂厚度对瓷贴面抗剪切强度的影响证实，涂布两层间隙剂厚度所制作出的贴面在用树脂粘结后能够达到最佳的抗剪切强度。2、粘结方法Troedson【25】等例为了解粘结剂在功能负荷时的应力分布而设计了3种粘结方法，即完全粘结、中空式粘结和边缘空缺粘结。经2D-FEA分析，完全粘结设计在颈部边缘的剪切应力值是树脂粘结剂最大开胶负荷的120，可忽略。因此，为保证长期疗效，应尽量在牙釉质内全层粘结贴面。此外，口腔环境及外界污染不利于有效粘结的形成和长期稳定。Holtan等【26】发现，在操作时医用手套中作为润滑剂的淀粉会造成瓷面粘结力显著下降，因此，应避免使用淀粉作为润滑剂的手套。McIntyrd建议在粘结过程中用排龈线来防止龈沟液对牙齿粘结面的污染。另外，试戴造成的唾液污染一般无法用冲洗有效去除。Aboush【27】研究发现，防止唾液污染最为有效而且方便的办法是，在试戴前先用硅烷偶联剂处理瓷面一次，试戴后，用磷酸酸蚀瓷面60sec，再涂一次偶联剂后粘结。3、固化方法树脂粘结剂一般分为光固化，化学固化和两者兼有的双重固化粘结剂【28】。化学固化粘结剂由双组分组成，在调和过程中几乎不可避免混入气泡，从而影响复合树脂的性能，其聚合过程也由于操作者触动材料而不断受到干扰。光固化粘结剂为单组分，虽然可以克服化学固化的不足之处，但是其聚合反应是由光照激活的，聚合反应中心始于材料的表层，聚合收缩的方向也是朝向光源的，使其在边缘易产生边缘裂隙。大多数学者主张在瓷粘结时，使用双重固化粘合剂，这种粘结剂通过光固化和化学固化使材料完成聚合反应，固化时体积收缩小，密封作用好，色泽稳定【29】。三、暂时冠的影响暂时修复的目的是满足患者瓷贴面修复前过渡时期的美观需要以及保护暴露的牙本质。直接间接复合树脂贴面和直接间接丙烯酸树脂贴面都可用于瓷贴面的暂时性修复。PLV的牙体预备不提供固位型，所以暂时贴面的固位同样依赖粘接作用。由于在去除暂时性修复体过程中余留的残渣可能对基牙酸蚀的质量、瓷贴面的准确就位及最终的粘接质量产生影响【30】，所以谨慎选择合适的粘接剂和粘接方法尤为重要。丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，在暂时修复中应禁止使用。牙本质脱敏剂结合复合树脂曾被普遍使用，但事实证明这种做法对瓷贴面的最终粘接同样有损害【31】。Avkent等【32】通过扫描电镜对使用不同暂时修复粘接技术的粘接界面进行观察后发现，聚氨基甲酸乙酯氰基丙烯酸酯加光固化瓷贴面组尽管在釉质-树脂界面形成无间断的混合层，但没有明显的树脂突渗入釉质；无丁香油酚粘接剂组则形成长大的树脂突，同釉质形成连续的粘接界面，与未进行暂时粘接的对照组无明显差别。可见，利用无丁香油酚粘接剂粘固暂时贴面是一种可靠的技术，但需要指出，此类粘接剂去除时较易遗留残渣，需用浮石彻底清除【30】。瓷贴面在修复过程中牙体预备量少，对牙体牙周刺激较小。如今的瓷一树脂一釉质粘结复合体的抗剪切强度值较过去文献报告的抗剪切强度值已经提高了将近一倍。因此，我们有理由相信在未来的日子里，瓷贴面与牙釉质的粘结将会取得更好的效果。正确选择瓷贴面的适应证，并在粘结过程中按要求严格操作，将大大减少修复体的脱落和崩裂。【1】PeumansM，Van 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