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文档简介

浙江省高血压社区综合防治工作规范（试 行）为促进基本公共卫生服务逐步均等化，进一步规范和指导高血压社区综合防治工作，提高全省城乡居民健康水平和生活质量，参照卫生部国家基本公共卫生服务规范（2009年版）“高血压患者健康管理服务规范”，制订本实施方案。一、工作目标在推进基本公共卫生服务逐步均等化过程中，规范开展高血压社区综合防治工作，现阶段力争达到以下目标：（一）以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%，高血压患者检出率达8%以上。（二）检出的高血压患者管理率达到90%以上；规范管理率达到60%以上；血压知晓率达到70%以上；服药率达到60%以上；高血压控制率达到30%以上。（三）常住人群健康教育覆盖率达到95%以上。（四）脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降。二、人群分类管理管理人群分为一般人群、高血压高危人群与患病人群三类。（一）不同人群的识别和检出1.健康体检结合社区诊断、基线调查及居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。2.机会性筛查通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别高危人群，发现或确诊高血压患者。3.重点人群筛查通过对35岁以上首诊病人测量血压和社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。（二）一般人群管理1.一般人群判定标准血压正常（40%60%80%健康高血压患病情况监测管理随访监测范围高血压高危人群管理双向接受并随访管理上级医院转入患者患病人群人口变动监测辖区常住人群管理40%60%80%转诊初诊需转诊患者向上级医院转诊心脑血管病急性事件发病、死亡随诊需转诊患者向上级医院转诊监测人群实行规范的纸质档案管理健康患病人群全人群人口变动和危险因素监测管理实现规范的电子健康档案管理教育高危人群对高血压防治情况进行分析评估方式对象全人群流程疾病管理实施方案健康高血压防治知识管理考核制度、考核指标实现自动人群分类、血压分教育高血压危险因素信息报告级、危险分层、治疗建议和内容自我保健与自我管理质量控制报告随访提醒的规范动态管理健康门诊口头、健康处方发放激励政策健康基本信息教育媒体宣传(板报、橱窗、广播电视)效果管理高血压知晓率(%)3050507070档案个人疾病史形式健康教育资料发放高血压服药率(%)2040405050信息家族疾病史专题讲座每年不少于4场高血压控制率(%)20%30%50%收集体格检查网络教育心血管急性事件发生率3下降内容疾病危险因子生活开展戒烟、控制体重、合理膳食、至少至少5项脑血管急性事件发生率3下降实验室检查方式规律体育锻炼、减轻精神压力等3项4项自我包括流程标准化程度评估、工作自动结果评估干预行为干预与指导评估统计、人群统计和满意度调查注1：本社区管理高血压患者数/本社区服务人口数； 注2：规范管理率
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