70.)1例扩张性心肌病患者的用药监护.doc

1例扩张性心肌病患者的用药监护作者 田孝孟单位 辽宁省庄河市中心医院药剂科；卫生部临床药师培训大连中心医院基地；【摘要】本病例为一例扩张型心肌病患者，同时合并心衰以及心律失常，在诊治过程中，需使用多种药物联合治疗，临床药师运用自己的丰富的药学知识在药物合理选择方面给予医生指导，并对患者进行有效的用药教育，取得良好治疗效果同时也促进了医患沟通，构建和谐的医患关系。【关键词】扩张性心肌病；临床药师；合理用药；1病历摘要男，52岁，反复胸闷、气短2月，加重为主诉。患者于2月前始出现胸闷、气短，多于活动后出现，未行诊治。3日前始出现胸闷、气短加重，伴夜间端坐呼吸、咳嗽、咯黄痰，为进一步诊治来我院。入院查体：T36，P100次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界不大，心率100次/分，律绝对不齐，心音有力，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹无异常，双下肢轻微水肿。心电图：异位心率，房颤。心脏彩超：EF37%，左房、左室、右房大，左心室弥散性运动减低。辅助检查：血尿常规、血离子、心肌酶、APTT、肝炎病毒、甲状腺功能等均正常，丙氨酸氨基转移酶173u/L，天冬氨酸氨基转移酶71u/L，尿素7.18mmol/L,肌酐120 umol/L，尿酸519umol/L，血脂偏低。腹部超声：轻度脂肪肝改变。患者吸烟30年，戒烟1个月；饮酒30年，日150ml，戒酒2月。入院诊断：扩张型心肌病，全心衰，心功能级；心律失常，房颤；肺内感染。入院后给予：去乙酰毛花苷注射液和地高辛片强心、阿司匹林肠溶片抗血小板、螺内酯片和托拉塞米注射液利尿、缬沙坦降压防止心室重构、曲美他嗪改善心肌功能、单硝酸异山梨酯注射液扩冠、阿洛西林抗感染、氨溴索祛痰等对症治疗。治疗后效果明显，经过几次药物调整后，患者双肺啰音、双下肢无水肿消失，一周后出院。2讨论2.1药物的联合应用本例患者为扩张型心肌病，心功能级。扩张性心肌病主要特征表现为心肌收缩功能障碍，产生充血性心力衰竭，若合并室性或房性心律失常则病死率较高。患者心脏超声显示心脏扩大、EF降低并有心衰表现，医师与临床药师讨论后，认为应按照中华医学会心血管分会慢性收缩性心力衰竭治疗建议进行治疗。建议指出：液体潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂；所有无禁忌患者应积极使用ACEI，不能耐受ACEI者使用血管紧张素受体拮抗剂；所有病情稳定、EF40%的患者应该使用受体阻断剂，目前有证据用于心力衰竭的受体阻断剂是卡维地洛、美托洛尔和比索罗尔，应在ACEI和利尿剂基础上加用；在有中、重度心衰又无肾功能严重受损的患者可使用螺内酯和地高辛；有心律失常导致心源性猝死发生风险的患者可针对性选择抗心律失常药物。给予患者强心、利尿、扩血管等联合药物治疗后，患者症状明显好转，达到了很好的治疗效果。2.2药物的合理正确使用2.2.1受体阻断剂的合理正确使用MERIT-HF试验证实，受体阻断剂可明显提高心衰患者运动耐量降低死亡率。现代观点认为受体阻断剂对抗交感神经兴奋作用可降低因代偿机制所导致的患者死亡。本例患者因水钠潴留情况严重，临床药师建议在心衰情况稳定后使用，必要时可以先给给予地尔硫卓代替。关于受体阻断剂选择问题，临床药师指出：美托洛尔和比索洛尔选择性阻断1受体而无扩张血管作用；卡维地洛为非选择性受体阻断剂且有扩张血管作用，有大规模临床试验证明可显著降低心衰患者死亡率。Neglia1等报道长期使用卡维地洛能显著提高冠状动脉血流储备，减少应激诱发的灌注缺损。患者心衰情况稳定后，医师就开始小剂量给予卡维地洛，药师提醒逐渐增加剂量，适量长期维持。2.2.2ACEI或ARB的合理正确使用ACEI类药物作用于心衰患者主要机制为：抑制RAS，在改善和缓解心室重塑中起关键作用；抑制缓激肽的降解，使具有血管扩张作用的前列腺素生成增多，同时亦有抗组织增生作用。因ACEI类药物可引起干咳等不良反应，而本例患者咳嗽比较严重，所以临床药师不建议给予此类药物，推荐缬沙坦。撷沙坦作为Ang II受体阻滞剂，主要通过与AT1受体结合 ，竞争性抑制Ang II的生物学效应而发挥作用。其作用机制可能为；有效抑制TNF-a , IL-6 , IL-1等炎症因子的表达，缓解因炎症因子引发的心肌细胞凋亡、胶原沉积和纤维化，逆转心室重构；抑制AT1受体介导Ang II的缩血管作用，减轻心脏的前后负荷，降低左室舒张末压，改善心脏舒缩功能；纠正心肌钙调蛋自和钙运转的紊乱，减轻心肌细胞内钙超载，恢复钙介导的兴奋一收缩偶联。临床药师同时建议待患者咳嗽症状减轻后，将ARB换成ACEI，因ARB类药物价格昂贵，长期服用会加重患者经济负担。2.2.3强心药的合理正确使用患者入院时心衰状况严重，医师考虑给予强心药治疗。因地高辛口服4-8个小时才能获得最大效应，所以同时给予去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静推。去乙酰毛花苷注射液注射后10分钟起效，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴房颤患者。两者联合使用，快速达到治疗效果，待地高辛达到有效治疗浓度后停止去乙酰毛花苷注射液静注。2.2.4心律失常治疗药的合理正确使用患者入院时心率100次/分，心率偏快，加之有房颤史，所以一定要进行心率控制。房颤患者心室控制应首选受体阻断剂，其次是非二氢吡啶类钙拮抗剂。因患者合并有心功能不全，已给予了洋地黄制剂，且洋地黄类药物可有效减慢心室率，所以再不需给药。血栓栓塞是房颤的常见病并发症，DCM患者心房心室扩大，心腔内很容易形成附壁血栓，为预防血栓形成，给予患者阿司匹林100mg qd 口服。临床药师提醒，若要行转律治疗，需转率前3周以及后4周给予华法林治疗，同时监测INR值，使其保持在2-3之间。2.2.5利尿剂的合理正确使用患者入院时心衰严重，应该给与高效利尿剂行利尿治疗。托拉塞米是种半衰期较长的高效利尿剂，给予患者20mg稀释静注后，患者体内水钠潴留现象逐渐减轻。螺内酯是醛固酮拮抗剂，因其有保钾利尿作用，临床上长与高效利尿剂联用防止体内血钾降低。2.3用药教育患者转氨酶偏高，医师考虑是由于肝淤血造成，临床药师对其进行了用药方面教育，抗菌药物、调节血脂药物、免疫抑制剂等药物均可以引起转氨酶升高，其中抗菌药物中红霉素对肝脏的损害最大，要求患者以后用药时要注意这些方面，同时适时复查肝功。患者肾功显示尿酸偏高，但未出现痛风表现，为治疗其心衰现给予了利尿剂，临床药师提醒心衰缓解后停用利尿剂，饮食也要注意少吃红色肉类、海鲜、动物内脏等，戒酒。Hartz2等报道吸烟可作为心肌病室壁活动异常的独立危险因素，可能是由于香烟中有害物质对冠状小血管和心肌的直接损害所致。参考文献1、Neglia D,Dc Maria,Renata,et a1.Effects of long -term treatment with carvedilol on myocardial blood flow in idiopathiodilated cardiomyopathyJ.Heart，2007，93 (7)；808-8132、Hartz A J,Ratner E R,Sinoway L I,et