下呼吸道感染诊断及预防控制进展.doc

下呼吸道感染诊断及预防控制进展贵医附院呼吸科 杜娟 2009.5.26 呼吸道分为上呼吸道和下呼吸下呼吸道感染l 下呼吸道感染(包括社区获得性和医院内获得性)在临床上极为常见。l 尤其是医院内获得性下呼吸道感染，近几年来其发病率和病死率均有升高趋势。 l 下呼吸道感染病原多种多样，医院内感染者，混合感染较多，临床上病情也轻重不一，各种感染之间或感染与非感染之间，在临床表现、胸部X线等常有交叉重叠，难以鉴别。 l 因此，病原学检查非常重要，以利于及早明确诊断，有针对性地进行抗菌治疗。但是，目前对于病原学检查普遍重视不够，甚至有条件较好的大医院，标本送检率也不高。几十年来对痰标本的诊断价值一直有争议，主要有以下几个问题：l 尽管如此，取咳出的痰进行病原学检查，在临床上仍最为常用。但应注意以下几点： 20世纪90年代以来，下呼吸道感染的致病菌已不再以G+菌为主，而以G-杆菌为主，占到76.5%。一份近期研究报告也显示下呼吸道感染病原菌以革兰阴性菌占优势，铜绿假单胞菌、大肠埃希杆菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌为下呼吸道感染的主要致病菌.其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌占主要地位, 二者产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的比率较高,分别为36.0%和40.0%，金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)比率高。而不动杆菌、肺炎克雷伯菌等耐药菌株所占比例增多,其对多种-内酰胺类抗生素具高度耐药性,使经验性选用抗生素需要覆盖的菌株更多。 由于下呼吸道分离病原菌耐药现象普遍存在，不论是革兰阴性杆菌还是革兰阳性球菌均表现出了极高的多药耐药性，因此临床应重视病原学检查，开展病原菌耐药性监测，合理使用抗菌药物。以上致病菌增多的原因可能与下列各种原因造成的机体免疫功能低下有关。肺炎WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。 l 由于细菌学检查阳性率低，痰培养结果滞后，病因分类在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分成两类，有利于指导经验治疗。1. 社区获得性肺炎（ community acquired pneumonia， CAP）2. 医院获得性肺炎（ hospital acquired pneumonia， HAP） 临床诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或 不伴胸痛。（2）发热。（3）肺实变体征和（或）闻及湿罗音。（4）血常规：WBC10109/L或 4109/L，伴或不伴中性粒细胞核左 移。（5）胸部X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 上述1-4项中任何一项加第5项，排除非感染性疾病可作出诊断。弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院【治疗】l 肺炎治疗最主要的环节是抗感染治疗，细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。l 社区获得性肺炎主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。医院获得性肺炎：第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类。 重症肺炎应选择广谱强力抗菌药物足量联合用药。 疗效判断 如72小时后症状无改善，可能原因： 1、药