等级医院评审21个档案盒内容细条目 (1).docx

青海省心脑血管病专科医院科室21个档案文件夹内容细条目1、科室简介1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、医护人员执业档案1）目录2）上级下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录3、培训考核记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核表4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、临床讨论记录档案1）术前讨论记录档案（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）术前讨论记录表2）疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录表（4）住院超过30天患者上报表3）死亡讨论记录档案（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）死亡讨论记录表（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、会诊记录档案1)院外会诊记录档案上级下发的相关文件（1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专科同时会诊） （1）会诊登记表 （2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、医疗质量控制管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录7、医疗技术准入管理记录1）目录2）上级下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、科室各级医师医疗授权档案1）目录2）上级下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）院内授权管理登记（POCT授权名单）10）职能部门的监管记录11）科室的持续改进记录9、医疗技术及风险管理档案1）目录2）上级下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、交接班管理档案1）目录2）上级下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、科研管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）可持续性的科研发展 （1）科室有明确的科研研究方向 （2）有合理的科研人才梯队 （3）年度有科研和人才培养计划 （4）各项在研项目中期评估表 （5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 （6）科室人才培养记录 （7）科室国内外主要学术或社会兼职记录 （8）举办继续医学教育学习班一览表4）近5年各级科研立项登记表5）近5年获奖科研项目登记表6）近5年发表医学论文登记表7）科研部对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12、药品管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）抗生素的管理记录 （1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 （2）科室抗菌药物临床应用管理制度 （3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录 （4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 （5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年9月起） A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 （6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录13、单病种质量控制和临床路径管理记录档案1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）上级下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录14、感染管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）医院制度手册5）科室医院感染监控工作手册6）消毒剂使用登记本7）消毒物品及紫外线灯使用登记本8）医院常规消毒登记本9）医院医疗废物管理登记本10）多重耐药菌管理资料11）手卫生项目推进管理资料12）围术期预防用药管理资料（手术科室）13）手术部位感染预防控制资料（手术科室）14）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料15）医院感染通讯（每季度一期）16）科室特色管理资料17）职能部门的监管记录18）科室的持续改进记录15、“危急值”管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记表4）非计划重返住院患者登记表5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录17、医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术灯治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发证征兆或已发证院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）住院预交金不足者（10）已产生医疗欠费者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）高风险手术患者（15）有医疗纠纷倾向的患者5）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、出院病人管理记录档案1）目录2）上级下发的相关文件3）出院指导和随访登记本4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程（财务科）6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录19、患者健康教育记录档案1）目录2）上级下发的