社区卫生服务与全科医学概论.ppt

社区卫生服务与全科医学概论 顾湲首都医科大学中华医学会全科医学分会 一 为什么要 走向社区 中国 世界排名大滑坡 2000年WHO年度报告 中国的医疗照顾水平在全世界排名第144 189 位 评定标准 全民的健康水平不同人群健康水平差异的大小医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况医疗照顾费用的摊派情况 现实中的严峻挑战 滥用药物 药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术 资源浪费 医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增 2030年 医生变形 医患矛盾 中国社会发展的关键阶段 社会分化 稳定程度 和谐社会 贸易顺差 国际制约 拉动内需 生态破坏 突发事件 未雨绸缪 经济收入 生活质量 追求健康 建立广泛有效可靠的医疗保障体系 WHO 在21世纪 人人享有卫生保健 healthforall 目标概括为 卫生服务朝着 优质 quality 公平 equity 相关性 relevance 经济有效 cost effectiveness 更加稳步持续的发展 社区卫生服务 二 到社区干什么 为民众健康守门 卫生改革发展趋势 世界趋势 普及人人享有的基本医疗保险 ManagedCare 承保方 参保方都需要 守门人 守门人 的作用 管理服务 费用 健康1 决定用药 检查 转诊 住院 杜绝浪费2 主动管理健康 提高健康水平 生存质量及成本 效益 所有个人 家庭都要有自己的 守门医师 保险系统 GP1一千人 GP2二千人 GP3三千人 医院1 医院2 GP4五百人 Capitation 按人头预付式付费 支持预防服务支持健康 疾病全程管理 全科医生 GPs 如何为保险 健康守门 全科医生工作任务 常见病诊疗大病发现 监测哨点 健康管理 解决民众80 90 健康问题 全科医生与专科医生的区别 女儿腿痛一周 带她去京城一家权威的儿童医院就诊 普通门诊人太多 就挂了特需门诊的号 接诊的是一个年长的女医生 始终面无表情 对孩子也吝于哪怕一丝微笑 埋头开了一堆血液化验单 共六项 未做任何诊断 我向她说明孩子在此期间有剧烈运动的情形 她不予理睬 我满腹狐疑 但只好去缴费 连挂号费共一千多元 第二天早晨带孩子去抽血 抽了四管 孩子嘴唇顿时煞白 抽完血 看见一位面慈的女医生 向她请教化验的内容 她看了病历 问了情况 坦言所开类风湿因子 心肌酶同工酶 肝功能 血清分型等项目均无必要 认为很可能就是肌肉拉伤 建议去普通门诊外科就诊 我对这位医生心生敬意 遵言而行 结果诊断是肌纤维组织炎 挂号加药费不到一百元 看完病 再去特需门诊化验室 多数化验报告已出来 皆正常 回家后 孩子服了药 症状明显减轻 我感到冤枉 为白花了许多化验费 更为孩子被白抽了许多血 看医院公布的介绍 最初接诊的那个女医生是主任医师 儿童风湿病专家 她不知道这些化验是不必要的吗 应该不会 否则她不配有这些头衔 我看 医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制 但其得以实施却与医生的人品有密切关系 在同一所医院 仍有人品好的医生 就像那位面慈的女医生 不为同行文过饰非 而能够为病人着想 指点正确的路径 这位面慈的女医生为何建议我们去普通门诊 而不是继续在特需门诊就诊呢 我猜想是不愿得罪那个最初接诊的医生 普通门诊接诊的医生也十分谨慎 不在病历本上留文字 只把诊断写在处方上 想必是出于相同的心理 我相信 这些善良的医生是看不惯医院内部的不正之风的 但因为缺乏以正压邪的合理机制 他们只好小心回避 专科医生 负责2 3线病人诊治 病源分散不固定 首先排除疑难病依靠高技术检查医生为中心 权威 全科医生 负责1线病人诊治 病源相对集中固定 首先考虑最常见问题依靠病人背景 病史 基本技术病人为中心 合作 沟通 男性 59岁 某大公司老总 工作紧张 脾气急 口重 5年前在某心脏病专科医院诊断冠心病 未做冠造 连续3年健康检查均有肌酸激酶高 此次体检仍高 医生怀疑心梗 病人第二天到心内科要求住院诊治 由一位老医生接诊 查体 一般好 体重80kg BP150 100 心率80 分 律齐 无杂音 带来的ECG示不完全性左前半束支阻滞 几次化验单中肌酸激酶256 369u 同工酶均正常 复查ECG所见与以往相同 心梗 CK的故事 首先解释 1 从无心梗症状 2 历次EKG均无心梗图形 3 肌酸激酶高均不超过正常高限1倍 4 酶高历时很久 无动态改变 5 肌酸激酶同工酶均正常 6 当时曾做过平板运动试验阴性 7 此次EKG也不支持 然后告之 很多心外原因可致肌酸激酶高 详细讲解了包括肌病 剧烈运动 肌肉注射 肌肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理 病人恍然大悟 啊 原来是这样 他有腰间盘突出 多年来每天按摩 按摩师操作手法特别重 医患互动解决问题 全科医学 不同于专科的特性 一化四性 人性化 以人为本 以健康为中心 综合性 持续性 协调性 可及性 三 全科医学服务模式 整体性 全方位 健康管理连续性 全过程 健康管理个体 群体相结合的照顾 1 全方位健康管理 现代社会中健康是怎么失掉的 环境因素 污染 密闭心理因素 压力 抑郁饮食因素 营养 烟酒运动 姿势因素 久坐 少动医疗保健因素 不用 过多 关注血液循环中的 三个量 血管开放量 血液总流量 血中含氧量 行为方式与血液流动模式 行为方式与 三个量 的变化模式 不同的行为血管开放量血液总流量血中含氧量也不同 成年人需要的运动可分为三类 一 基础性运动 每日维持正常生命代谢需要 即 有氧运动 二 保护性运动 根据职业 姿势 特点设计的 保护易受损害部位的运动 肌肉训练 每日多次三 调整性运动 每周 每月一次 调整身心 修复免疫损伤 肌肉训练 更多的功能 肌肉收缩 放松等同于人的第二 心脏 血管按摩 肌肉收缩 放松有赖于神经系统高度参与 从而维持神经系统健康肌肉运动时还会释放 内啡呔 使人产生愉悦感 心理调节肌肉训练中的排毒 排废功能 出动汗的意义 正常人的每天的汗量约500 1000毫升其中 98 是水其余的是 尿素 尿酸 乳酸 氯化钠等身体内产生的废物 有效维护皮肤健康 色泽 弹性 抗病等 运动保健康 每天30分钟有氧运动 改善红血球质量肌肉运动 血管体操 拍打 按摩等刺激血管 运动安排 见缝插针 上下楼 等电梯 不如爬楼梯 多走三五步 健康伴你行 出行方式 准备 姿势 乘公交车 看电视 沙发 全科医学内涵 临床医学预防医学心理行为康复医学社会科学健康教育卫生经济 基层环境 规范操作 专科医学 社区 家庭常见健康问题 数十种 全方位 2 两个周期的全程管理 人生三阶段 人生准备阶段人生保护阶段人生质量阶段 疾病三阶段 未病 一级预防病初 二级预防病后 三级预防 生命周期健康管理 健康评价 生长发育检测 儿童 青少年 体质检测 中青年 老年 心理 精神评估 管什么 疾病预防 预防接种 慢性病筛查 危险因素评价 干预疾病长期管理 代谢综合征 肥胖 高血压 高血脂 高血糖 高血尿酸 患者 3 5项指标 中老年 患病率14 16 未来7年中死亡1 8 危险人群 后备军 1 2项指标 青中年 生活方式重塑 干预一年可 50 发病风险 重视 后果 全科医生重点管理 慢性病特点 预防难 无特效免疫药 病程长 会伴随终生 与生活 工作方式密切相关伴发合并症 可危及生命自发就诊可导致严重后果 对策 主动 系统 长期管理慢性病病人 高危人群 CHS最高纲领 健康 疾病连续管理 慢性病管理框架 中心环节 病人教育 如何达到知 信 行 组织资源 开发工具 团队合作 案例 一位32岁妇女被发现患高血压 140 90 她随丈夫来此卖菜 住在城郊 身边带2个孩子 大的上小学 小的3岁在身边 问题 管理方案 重点 如何实施 资源 细节管理 全科医学的主旨强调以人为中心 以家庭为单位 以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾 并将预防 医疗 康复与健康促进有机结合 将个体保健和群体 社区 保健融为一体 3 个体 群体相结合的服务 以家庭为单位 以社区为基础 个体 群体互动生物 心理 社会 环境因素交错 社区 community 费孝通 社区是若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体 首要因素 地域 人群 社区五要素 相对固定的人群 一定的地域范围 必需的生活服务设施 相应的生活制度 管理机构 特定的文化背景 生活方式 认同意识生活社区 街道 居委会 城市 乡镇 村 农村 功能社区 机关企事业团体 案例 某社区医生在一天内 未经预约 接诊了20个病人 其中14个为高血压患者 本医生应该如何处理上述问题 考虑就医概率 调查群体背景 计划 实施社区干预 社区诊断 基础 糖尿病病人烹调大赛 组织形式 各种社区团体 健康促进协会 病人小组 志愿者 案例 某社区组织家庭运动会 社区卫生服务站的医护人员参与组织 每项活动都安排三人一组 其中必须要有一个儿童 要求所有 运动员 在赛前检录时都要先进行健康档案的登记 并由社区医护人员进行身高 体重 血压 血糖 心肺情况等项目的现场检查和记录 问题 1 社区卫生服务人员为什么要超过工作范围 参与组织运动会 2 社区医护人员向社区居民展示了什么形象 在比赛前进行体检和健康档案记录 除了保障参赛者的安全外 还有什么目的 3 三人一组 安排参赛 能产生什么效果 4 这次运动会可能发现与评价哪些人群的什么卫生服务需求 功能社区 群体健康管理 员工健康的筛选及评估对评估结果进行分析并进行人群分类实行目标人群的干预措施周期性的随访 某公司体检健康问题分性别患病率2004 6 女性多发疾患 乳腺问题 阴道 子宫问题 原因 行为 文胸 过度清洁 护垫压力 内分泌失调 肝 调情志藏血调脾胃促水液代谢主筋爪开窍于目 主疏泄 五官问题 小 大 微生态失衡 免疫紊乱 牙周病过敏性鼻炎慢性咽炎干眼症 心血管 脑 胃肠 呼吸 免疫系统等患病 祛除病因 特定人群综合性健康服务 根据不同年龄段 危险因素 疾病 社会角色 设计相应的针对性服务 如 老年人 儿童的生活质量改善出租车司机 教师的体检与健康指导建筑工地民工 小商贩的健康教育机关干部 企业员工的特定疾病筛检 系统管理 四 全科医生能力建设 全科医生对疾病的诊断要点 根据社区 人群 概率考虑最常见疾病必须排除威胁生命的重大问题注意有无全身性疾患 贫血 甲亢 免疫病等 考虑未分化 亚健康 问题 身心问题 全科医生培训 强调 系统思维方法 物理诊断技能成本 效益考虑个体 群体结合人际关系 交流技巧 学习全科医学 CHS管理 干中学 从战争学习战争 带着问题学 活学活用 学用结合急用先学 立竿见影在用字上狠下工夫 问题教学 问题 学习 研究的出发点 归宿 学问 有学必问有问必学不问则无真学 随处生疑 随处淘金 某社区站 下午2 30 一50余岁男子 医生 有复方降压片吗 医生 有 从药柜中取出一瓶 男子 多少钱 医生 4元 男子 给你 医生 好 请慢走 男子出门 可就此讨论什么问题