循环系统心律失常PPT精品医学课件.ppt

1 第四节心律失常 CardiacArrhythmia 第三章循环系统疾病病人的护理 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 定义 窦房结结间束房间束房室结希氏束左 右束支浦肯野纤维 心脏电传导系统组成 心电图基础知识 补充 心电图记录纸是一种1mm 1mm的方格坐标纸 常规25mm s走纸速度 每小横格为1mm 表示0 04s 每小格高1mm 表示0 1mV 回顾 正常心电图波形特点 P波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化 电刺激由窦房结产生 经由节间传导通路而扩散至左右心房 直立向上而顶端钝圆平滑 但AVR导联中的P波是倒置的 正常时节为0 06 0 12秒 电压小于0 22 0 25mv P R间期指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔 代表心房开始去极至心室开始去极的时间 正常时间为0 12 0 2秒 心电图基础知识 补充 回顾 QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化 在QRS波群第一个向下的波形就是Q波 正常时间小于0 04秒 R波是一个高尖向上的波形 S波是在r波以后的向下的波形 正常QRS波群时间为0 06 0 1秒 心电图基础知识 补充 回顾 S T段从QRS波群终点到T波起点的间段 反映心室复极早期的电位和时间变化 正常的ST段应该在水平基线 在任何导联其向下偏移不超过0 05mv 向上偏移不超过0 1mv 心电图基础知识 补充 回顾 T波反映心室复极后期的电位变化 正常时间为0 1 0 25秒 电压为0 1 0 8mv 心电图基础知识 补充 回顾 Q T间期指从QRS波群起点到T波终点的时间 反映心室去极与心室复极的总时间 正常一般在0 36 0 44秒之间 心电图基础知识 补充 回顾 U波代表心室肌的激后电位 在T波之后0 02 0 04秒出现 方向与T波一致 心电图基础知识 补充 回顾 步骤一 分析节律 心室与心房 比较数个周期的P P间段和R R间段是否规则 如果P P R R 间段都是一致 代表心室 心房 节律是规则 如果P P R R 间段都是不一致 代表心室 心房 节律是不规则 心电图分析基本步骤 补充 步骤二 计算心率 心室率与心房率 在心电图上 心跳速率的测量从R波到R波 R R间期 来决定心室速率 从P波到P波 P P间期 来决定心房速率 在正常节律下 心房和心室率是相同的 计算方法有几种 有适合用于节律规则下或不规则下 心电图分析基本步骤 补充 心率规则r r或p p间距3 5大格 正常心率 60 100 次 分 心率不规则小于3大格 心率过慢 大于5大格 心率过快 心电图分析基本步骤 补充 步骤三 分析P波有没有P波 P波型态是否正常 顶端钝圆平滑 直立 是否所有P波的大小和型态都是一样 P波和QRS波群是否一比一关系 心电图分析基本步骤 补充 步骤四 分析P R间段 评估心房至心室间的传导速度P R间段是否正常 P R间段是否固定 心电图分析基本步骤 补充 步骤五 分析QRS波群QRS波群的时间是否正常 是否所有的QRS波群的大小型态都是一样 是否每一个P波后 都有一个QRS波群 心电图分析基本步骤 补充 步骤六 分析S T段和T波S T段是否正常 T波的时间和电压是否正常 T波的波形是否向上 心电图分析基本步骤 补充 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞 生理性传导障碍 干扰与房室分离 窦性心律失常 停搏 过缓 过速 不齐 被动性 逸搏与逸搏心律 早搏 单个出现 房性 房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速 连续3个以上 房性 房室交界性和室性 扑动与颤动 心房 心室 房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常 激动起源异常 激动传导异常 异位心律 主动性 病理性传导障碍 分类 分类 快速性心律失常 快 缓慢性心律失常 慢 快速性伴缓慢性心律失常 乱 冲动形成异常 发病机制 冲动传导异常 胸导联 肢体导联 标准十二导联心电图 正常窦性心律 起源于窦房结成人频率60 100次 分钟P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置PR间期0 12 0 20秒 窦性心律失常 ECG特征 窦性P波 频率 100次 分钟 窦性心动过速 窦性心动过速 病因 1 健康人 吸烟 饮茶或咖啡 饮酒 体力活动或情绪激动 2 某些病理状态 发热 甲亢 贫血 休克 心肌缺血 心力衰竭 3 药物 应用肾上腺素或阿托品等药物 ECG特征 窦性P波 频率 60次 分钟 窦性心动过缓 28 窦性心动过缓 病因 1 常见于健康的青年人 运动员 睡眠状态2 窦房结病变 急性下壁心肌梗死3 其他 颅内疾患 严重缺氧 甲减 阻塞性黄疸4 药物 应用 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 洋地黄 胺碘酮或拟胆碱药等 窦性心动过缓 治疗 无症状者 通常无需治疗心率过慢致出现症状可用 阿托品麻黄碱异丙肾上腺素心脏起搏治疗 ECG特征 窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P P间距长P P与窦律周期不呈整倍数关系 窦性停搏或窦性静止 病因 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死 窦房结变性与纤维化脑血管病变 应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 治疗 同病窦综合征 窦性停搏或窦性静止 临床表现 可发生头晕 黑朦 晕厥严重者可发生阿 斯综合征甚至死亡 病因 硬化与退行性变 淀粉样变性甲减 纤维化与脂肪浸润窦房结周围神经和心房肌的病变窦房结动脉供血减少迷走神经张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 病态窦房结综合征 临床表现 发作性头晕 黑朦 乏力等 严重者可发生晕厥有心动过速发作 可出现心悸 心绞痛等症状 简称病窦综合征 窦房结病变导致功能减退 从而产生多种心律失常的综合表现 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分钟以下 窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等 病态窦房结综合征 34 病态窦房结综合征 治疗要点 无症状者 不必治疗 仅定期随诊观察有症状者 接受起搏器治疗慢 快综合征病人发作心动过速 起搏治疗后 可同时应用抗心律失常药物 房性心律失常 ECG特征 P波提前发生 与窦性P波形态不同P波后多见不完全性代偿间歇下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生 阻滞的或未下传的 或出现宽大畸形的QRS波群 室内差异性传导 房性期前收缩 病因 吸烟 饮酒与咖啡各种器质性心脏病 治疗要点 房性期前收缩 无需治疗 戒除烟酒 刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用 受体阻滞剂 心律平等 房性期前收缩 临床表现 一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷 心悸 简称房早 ECG特征 心房率通常为150 200次 分钟 P波形态与窦性者不同 常出现二度 型或 型房室传导阻滞 呈现2 1房室传导者常见 但心动过速不受影响 P波之间等电位线仍存在 刺激迷走神经不能终止心动过速 仅加重房室传导阻滞 发作开始时心率逐渐加速 房性心动过速 自律性房速 常出现二度 型或 型房室传导阻滞 呈现2 1等房室传导者常见 但心动过速不受影响 房性心动过速 自律性房速 病因 心肌梗死 COPD 大量饮酒 代谢障碍洋地黄中毒特别是在低血钾时个别见于无器质性心脏病的儿童或青少年 临床表现 可有胸闷 心悸 发作呈短暂 间歇或持续性当房室传导比率发生变动时 听诊心律不恒定 房性心动过速 自律性房速 ECG特征 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波 称F波 心房率通常为250 300次 分钟 心室律规则或不规则 取决于房室传导是否恒定 QRS波群形态一般正常 心房扑动 病因 心脏病 包括风湿性心脏病 冠心病 高心病 心肌病 肺栓塞 慢性心衰 房室瓣狭窄与反流致心房增大者 也可见于无器质性心脏病者 临床表现 往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时 可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭 心房扑动 治疗要点 应针对原发病进行治疗 最有效终止房扑方法 同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定 选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 洋地黄减慢心室率 A C和 类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律消融术可根治房扑持续性房扑 反复发作性房扑 房颤与房扑相互转换者 抗凝治疗 心房扑动 心房颤动 ECG特征 P波消失出现小而不规则的f波 振幅间隔不定 频率350 600次 分钟心室率绝对不规则心音强弱不等脉率心率不同步 脉搏短绌 心房颤动 房颤P波看不见35 60不规则 房颤 三不 要记住 病因 1 心血管疾病 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 甲亢性心脏病等2 正常人 情绪激动 运动或急性乙醇中毒时 房颤发生在无心脏病变的中青年 称孤立性房颤最常见 风心病二尖瓣狭窄 临床表现 症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状 但多数病人有心悸 胸闷心室率超过150次 分钟 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞心脏听诊 三不 第一心音强弱不等 心律极不规则 脉搏短绌 心房颤动 治疗要点 积极寻找和治疗基础心脏病 控制诱发因素转复和维持窦性心律治疗 二酮 胺碘酮 首选 普罗帕酮 阵发性心梗禁用 同步直流电复律 持续发作伴血流动力学障碍者首选 控制心室率 受体阻滞剂 洛尔 钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫卓 洋地黄 心衰伴房颤首选西地兰 抗凝治疗 华法林 INR2 0 3 0 心房颤动 房颤1天过前3后4必抗凝抗凝只选华法林华法林123 房室交界区性心律失常 ECG特征 心率一般在150 250 必是室上速逆行P波 aVF导联倒置 QRS波群一般形态正常 房室交界区相关的折返性心动过速 病因 通常无器质性心脏病表现 不同性别与年龄均可发生 临床表现 1 突发突止 2 心室率绝对规则3 第一心音恒定4 发作时常有心悸 胸闷 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心力衰竭 休克者 房室交界区相关的折返性心动过速 治疗要点 急性发作期 治疗效果最好的 射频消融尝试刺激迷走神经 诱导恶心 Valsalva动作 按摩颈动脉窦首选药物 腺苷 无效用维拉帕米 普罗帕酮伴心力衰竭者 洋地黄类伴低血压者 升压药如甲氧明 间羟胺同步直流电复律 以上治疗无效或病人出现严重心绞痛 低血压 心力衰竭预防复发 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 普罗帕酮等 导管射频消融术能有效根治 房室交界区相关的折返性心动过速 预激综合征 病因 大多无其他心脏异常征象 临床表现 预激本身不引起症状但可发生房室折返性心动过速 房颤 房扑频率过快的心动过速可导致室颤或心衰 低血压 预激综合征 治疗要点 若病人从心动过速发作或症状轻微 无需治疗药物治疗 正向房室折返性心动过速 首选腺苷或维拉帕米 也可选普罗帕酮心房扑动与颤动伴晕厥或低血压 立即电复律 药物 选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米 洋地黄经导管消融旁路 根治 预激综合征 室性心律失常 ECG特征 P波消失提前发生QRS波群QRS波群宽大 0 12秒 畸形 T波与主波方向相反 完全性代偿间歇 室性期前收缩 室早的类型 二联律 每个窦性心律后跟随着一个室性期前收缩 室早的类型 三联律 每两个窦性心律后出现一个室性期前收缩 成对室早 多形性室早 病因 正常人 各种心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎药物中毒 电解质紊乱 精神不安 过量烟酒等 室性期前收缩 临床表现 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸 失重感 漏跳感听诊 室早后S2减弱 仅能听到第一心音 其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失 治疗要点 1 无器质性心脏病无明显症状 不必治疗有明显症状 应减轻焦虑 避免诱因 药物 受体阻滞剂 普罗帕酮等2 急性心肌梗死 心肌病并发室早 胺碘酮 首选 受体阻滞剂3 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早 应针对改善血流动力学障碍注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4 部分无器质性心脏病的频发室早 射频消融术 室性期前收缩 ECG特征 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现心室率100 250次 分钟QRS波宽大畸形 T波与主波方向相反可出现房室分离 心室夺获或室性融合波 室性心动过速 病因 器质性心脏病 冠心病最常见 尤其是心肌梗死 AMI 其次是心肌病 心力衰竭等3 其他 代谢障碍 电解质紊乱 长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者 室性心动过速 64 临床表现 症状轻重与 发作时心室率 持续时间基础心脏病变和心功能状态非持续性室速 发作持续时间30秒 需药物或电复律方能终止 可出现气促 少尿 低血压 晕厥 心绞痛等 室性心动过速 相关 治疗原则 有器质性心脏病或有明确诱因者 首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速 无症状或血流动力学影响 处理原则同室早持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速 应考虑治疗 室性心动过速 治疗要点 1 终止室速发作胺碘酮 利多卡因或普鲁卡因胺 普罗帕酮药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍 应迅速施行电复律2 预防复发寻找及治疗病因 如缺血 低血压 低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融 无器质性心脏病的特发性单源性室速 根治 66 室性心动过速 尖端扭转型室速 发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变 围绕等电位线连续扭转 频率200 250次 分钟可进展为心室颤动或猝死病因 先天性 电解质紊乱 抗心律失常药物 颅内病变 心动过缓治疗 努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐 异丙肾上腺素临时起搏禁用 A或 类抗心律失常药物 ECG特征 正弦波样图形 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 心室扑动 ECG特征 波形 振幅 频率均极不规则 心室颤动 病因 常见于缺血性心脏病抗心律失常药物 尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧 预激综合征合并房颤与极快的心室率 电击伤等亦可引起 心室扑动与颤动 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失 听诊心音消失血压无法测到 处理 非同步电复律 同步 是指电流释放刚好与R波同步 利用特殊的电子装置 自动检索QRS波群 让R波来触发电流脉冲的发放 使放电发生在R波的降支或R波开始后30ms以内 以免刺激心室易损期而引起室颤 同步OR非同步电除颤 补充 非同步 指室颤时 已经没有心动周期 整个心肌已无时相上的区别 也没有QRS波 因此无须避开心室易损期 在任何时相均能以高能电脉冲 无须用R波来启动 室颤时应立即放电 为争分夺秒抢救赢取时间 除颤适应症 补充 同步 非同步 房室传导阻滞 ECG特征 PR间期 0 20秒 无QRS波脱落 第一度房室传导阻滞 ECG特征 PR间期进行性延长 直至QRS波群脱落 相邻的RR间期逐渐缩短 直至P波后QRS波群脱落 含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍最常见的房室传导比为3 2或5 4 第二度 型房室传导阻滞 ECG特征 下传的的搏动PR间期固定 可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落 第二度 型房室传导阻滞 ECG特征 心房与心室活动各自独立 P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波频率 QRS波群形态取决于阻滞部位 第三度房室传导阻滞 病因 1 正常人或运动员 可出现文氏型房室阻滞2 病理情况 急性心肌梗死 病毒性心肌炎 心肌病先天性心血管病 原发性高血压心脏手术 电解质紊乱 药物中毒等 房室传导阻滞 临床表现 一度AVB 通常无症状二度AVB 可有心悸与心搏脱漏三度AVB 临床症状取决于心室率快慢与伴随病变 可有疲乏 头晕 晕厥 心绞痛 心衰 严重者 可猝死 听诊 第一心音强度经常变化 大炮音 针对病因进行治疗一度或二度 型AVB心室率不太慢 无需特殊治疗二度 型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍 心脏起搏治疗 无心脏起搏条件时 用阿托品 异丙肾 房室传导阻滞 治疗 护理 活动无耐力与心律失常致心悸或心排血量减少有关 1 体位与休息 2 给氧 3 制定活动计划 4 用药护理严格遵嘱按时按量给予抗心律失常药物静注时速度宜慢 腺苷除外 一般5 15分钟静滴药物时尽量用输液泵调节速度观察病人意识 生命体征 心率 心律必要时监测心电图 判断疗效和有无不良反应 抗心律失常药的分类 补充 I类钠通道阻滞药IA类中度阻断钠通道 如奎尼丁IB类轻度阻断钠通道 如利多卡因IC类重度阻断钠通道 如普罗帕酮 心律平 II类 肾上腺素受体阻断药如普萘洛尔 心得安 美托洛尔 倍他洛克 III类选择性延长复极过程药 钾通道阻断剂 如胺碘酮溴苄胺IV类钙拮抗药如维拉帕米 异搏停 护理 1 评估危险因素 冠心病 心衰 心肌病 心肌炎 药物中毒等 电解质紊乱 如低钾 和低氧 酸碱平衡失调等 配合治疗 协助纠正诱因 2 心电监护 cardiacmonitoring 警惕 频发 多源性 成对的或呈RonT现象的室早 室速 预激伴发房颤 窦性停搏第二度 型或第三度房室传导阻滞等 潜在并发症 猝死 护理 3 配合抢救 留置静脉导管备好抢救药品 除颤器 临时起搏器等一旦发生猝死立即配合抢救 潜在并发症 猝死 护理 有受伤的危险与心律失常引起的头晕 晕厥有关 1 评估危险因素 诱因及先兆 2 休息与活动 频繁发作伴头晕 晕厥或曾有跌倒病史 卧床休息 避免单独外出 防止意外 3 避免诱因 剧烈活动 情绪激动或紧张 快速改变体位等 4 遵医嘱给予治疗 3 1 2 疾病知识指导 用药指导 病情监测 健康指导 5 1 临床上最常见的心律失常为A 窦性心动过速B 窦性心动过缓C 窦性心律不齐D 心房颤动E 心室颤动 2 非同步电复律适用于A 心房扑动B 心房颤动C 心室纤颤D 室上性心动过速E 室性心动过速 3 窦性心律P R间期的正常范围为A 0 06 0 10秒B 0 10 0 12秒C 0 20 0 25秒D 0 12 0 20秒E 0 25 0 30秒 4 窦性心动过速心电图特征为 窦性P波规律出现 频率为A 60 80次 分钟B 80 100次 分钟C 100 150次 分钟D 180 200次 分钟E 200 220次 分钟 5 下列几种期前收缩的表现形式中 描述正确的是A 每一个窦性搏动后出现三个期前收缩 为成对期前收缩B 期前收缩 5次 分为频发性期前收缩C 每一个窦性搏动后出现两个期前收缩 为二联律D 每两个窦性搏动后出现三个期前收缩 为三联律E 期前收缩 5次 分为频发性期前收缩 6 患者男性 50岁因急性心肌梗死而住院治疗 住院病情不稳定 出现哪项心律失常时需警惕室颤的发生A 心房颤动B 短阵室性心动过速C 室上性心动过速D 窦性心动过缓E 型房室传导阻滞 7 持久性心房颤动最常见的并发症是A 房室传导阻滞B 室性期前收缩C 肺感染D 感染性心内