儿童白内障的治疗方案.doc

儿童白内障，首先应该进行手术治疗，以摘除换掉混浊的晶状体，植入相容性非常好的人工晶状体，使视力恢复正常。 值得各位家长及患者注意的是，儿童白内障的治疗不是做了手术后就万事大吉了，术后的弱视治疗更为重要。 儿童白内障为小儿常见致盲性眼病，由于生后即形觉障碍,并大多伴有眼球震颤或斜视，术后视力大多数在01以下而呈现重度弱视。术后如不能采取极积有效的治疗,将遗留终身低视力甚至眼盲而严重影响今后生活、学习及工作,成为严重的家庭及社会负担。 然而,至今,尚无一种可靠、有效的治疗方法帮助儿童白内障术后提高到有用视力（0.5或以上）。因此,探索治疗儿童白内障术后严重弱视的有效治疗方法一直是眼科界高度重视的课题。也是防盲治盲的主要内容之一。 最近，已出现利用近年国内在弱视治疗方面的新进展-个性化、“等级阈值视标”训练法治疗儿童白内障术后重度弱视患儿的治疗方法，经230例儿童白内障患儿试用,半年内86%患儿视力提高2行以上,因此,我们认为,此模块方法值得推广应用。 一、儿童白内障术后治疗基本方法1、个性化治疗法：指针对患者个人病情及与疗效密切相关的重要情况，采取有效对应措施进行治疗的方法。例如：针对白内障患儿的并发症：眼颤、斜视、后发障等，年幼不识视力表等相关病情，采用多元化减颤、均视盖眼、预防性或补救性处理后发障、个性化定制低视力阈值增视视标等针对性极强的有效措施。2、“等级阈值视标”治疗法：即按低视力阈值视力表查出的视力，或以0.05估量视力制定其阈视力（精细度0.002或以下）训练图标，让患儿在刚好能看见，但稍有一点难度（即精细度）的视标训练中，像爬细小楼梯一样，逐级提高视力。 二、儿童白内障术后治疗难点及解决方法（一）视力极差：常等于或低于0.1。或年幼不能配合检查视力。 由于常规弱视治疗仪提供的0.1左右的训练图标极少,而视标变化的精细度小,患儿或看不清最大的增视图标或仅能看清几个最大的图标,而绝大部分增视训练图标处于看不清的无效状态,看得清的少数图标很容易被记住,导致枯燥乏味,效果极差,容易耽误病情。 解决方案: 1.采用0、01一0、5,精细度为0、0020 .004的高精度阈值视力检查表查出阈值视力,并根据检查结果,个性化定制“阈值图标弱视治疗仪”。如不配合而查不出视力，可按0.05以下视力定制相应的“阈值图标弱视治疗仪” 2.附加辅助增视镜，提高辨识阈值视标的等级,进一步减少视力提高的难度。 3.手术后及早做人工检影验光,通常术后2-3月就要散瞳检影验光, 配戴看远全矫镜和看近过矫镜,充分矫正屈光不正。如有后发障阻碍检影验光,应尽早激光或再手术处理好后发障。 4、使用多元化减颤模块减缓所并发的眼球震颤的影响 （二）年龄小、配合度差：已知，年龄越小，增视效果越好，但配合度越差，可因不能配合检查和治疗而担耽误治疗最佳时机。 1、4岁配合度中等，但对增视训练敏感度降低。从配合的角度看，最好在4 岁前能查视力，并开始高精细度增视训练。 术后弱视治疗、检查需要小孩配合的项目包括 (1)查阈值视力：视力低于0.1的小孩，用普通视力表查不了准确视力，须改用“低视力阈值视力表”查。如不能配合查，则按0.05以下视力处理。 (2)散瞳检影验光：因晶体附着物或残留物、后发障影响，电脑验光不可靠，须人工检影验光。如不能检影，则需去除后发障。 (3)配戴矫正眼镜：手术后大多有较重的屈光不正，须配镜矫正才能帮助聚光焦看清物像。戴镜是弱视治疗的基础，应高度重视，“狠心”坚持 (4)弱视治疗仪治疗：由于视力太差，加之能配合使用弱视仪时，年龄偏大，故宜每天3次以上弱视仪治疗,疗程至少1年以上。 由于常规弱视治疗仪提供的0.1左右的训练视标数量极少,而视标变化的精细度低，大多在0.1以上，,患儿或看不清最大的增视视标或仅能看清几个最大的视标,而绝大部分增视训练视标处于看不清的无效状态,看得清的少数视标很容易被记住,导致枯燥乏味,效果极差,容易耽误病情。因此需要定制高精度阈值视标弱视仪。 (5)后发障激光或手术除障：除非手术中加预防后发障处置，白内障术后几乎100%出现后发障。如果瞳孔中央透明区2.0mm,透光度80%，必定影响影响像进入或检影响验光，因此，宜尽早激光或再手术除障。 （三）多伴有以下并发症： 1.儿童白内障并眼球震颤： 采用个性化减颤模块方案；此外治疗时姿势个性化，复查视力个性化。 2. 儿童白内障合并斜视： 采用优势眼(即正位眼,比斜眼视力高2排或以上)优先,平衡视觉刺激治疗原则（详见刘东光教授网）：即先全力促进优势眼发育到有用视力:0、5或以上,斜眼暂不作特别处理。当双眼无明显优势眼时,可隔日遮盖正位眼,使双眼受到同样机会视觉发育,但如果遮盖可以加重眼颤,则不能盖眼。由于正位眼视力极差,提升难度大,可暂不管斜眼,应该将主要精力用到提升正位眼视力上。如技术到位,主张在摘障手术时,顺便矫正斜视,不主张为提升视力而专门矫正斜视,因为临床表明,矫正斜视对白内障术后视力提升无明显作用。 3. 儿童白内障合并其它眼部异常：如小眼球、网脱等。治疗时视病情而定。 （四）白内障术后后发障 1.影响视线区透光度:瞳孔中央透明区2.0mm,透光度80% 2.影响验光检影:不能人工检影验光 3.视力极差。常0.05或仅为光感。 处理方案： 1.术中处理好后发障隐患(可选用最先进的防后发障术式) 2.术后处理好后发障，至少保持中央区1.5mm以上透明；并且透明度达70%以上。 3.术后尽早做睡眠下散瞳检影，查出人晶后初始屈光状态，以后如有后发障，在去障后再检影对照并针对性配镜。 4.后发障出现后尽早激光或手术去障。 5.视力达0.1或以上,定制个性化阈值视标弱视仪。 （五）单眼视力很差,另眼视力正常或较好： 解决方案: 1.尽早手术摘障并植入人工晶体,如有技术,应在搞障时处理好囊膜避瞳孔区并发障。 2.看远戴足度矫正镜,看近戴远视过矫镜 3.盖健眼:有几岁盖几天开一天，45岁岁以上翻23倍盖。6岁后可盖一月开一天。盖眼必须彻底，最好全黑盖或黑