儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分.doc

儿童腰椎穿刺术（一）定义腰椎穿刺术（lumbar puncture）简称腰穿，是借助腰椎穿刺针,从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技术。（二）目的1. 检查脑脊液性质，找出病因，协助诊断中枢神经系统疾病。2. 测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无梗阻，协助诊断。3. 椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，协助诊断。4. 放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状。5. 鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。（三）基础医学知识1. 脊髓的发育与形态 脊髓位于椎管的中央，是中枢神经系统的一部分。胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，下端达骶骨下缘。此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端逐渐上移，至出生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春期相当于第2腰椎上13处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘，或第2腰椎椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。上端与延髓相续，腰膨大以下脊髓迅速变细，末端变尖形成脊髓圆锥，以下成为细长的终丝，经骶管止于第2骶椎下缘的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、骶、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网膜下腔中由脊膜包裹，漂浮在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累及，也多为部分性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊髓。2脊髓的被膜 脊髓由外向内依次覆盖着硬脊膜、蛛网膜及软脊膜三层被膜，具有保护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3骶椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透明膜。硬脊膜与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与第二骶椎水平之间形成较大的腔隙，称为终池，是临床抽取脑脊液的理想部位。软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于脊髓的表面，在脊髓的两侧，软脊膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带，对脊髓有固定作用。3. 脑脊液的产生与循环 脑脊液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、脑的室管膜上皮以及软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇集，经中脑水管流入第四脑室，再与第四脑室脉络丛产生的脑脊液汇集，经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入小脑延髓池。至此，脑脊液分两路流动：大部分在颅内流动，向前上方流经脑桥池、脚间池和视交叉池，直到大脑半球表面，再向后上方流经小脑和枕叶表面；小部分流入椎管的蛛网膜下腔和终池。脑脊液的大部分最后经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦；小部分则经脑、脊神经根的周围淋巴间隙流入静脉。脑脊液为无色透明液体，每分钟约生成0.4 ml，每天约生成500mL，每天约更新3次。脑脊液的总体积因年龄而异，新生儿约560ml，儿童约100150ml。4腰椎穿刺的解剖层次与进针深度 穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，由浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜，进入蛛网膜下腔。小儿腰穿深度(cm)= 0.77+2.56体表面积(m2),一般约24cm。5脑脊液的病理（1）脑脊液为无色透明的液体，流动于脑室及蛛网膜下腔内，具有减缓外力对脑的冲击、调节颅内压等作用。在中枢神经系统炎症，肿瘤，缺血缺氧，水肿，出血，梗死和损伤等病理情况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变化，临床可抽取脑脊液进行检验，以助诊断。（2）脑脊液的产生与吸收保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，如脑脊液分泌过多、吸收不良、循环受阻等，可出现脑脊液增多，发生脑积水及颅内压升高。（四）适应证1. 脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病，行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，辅助诊断。2蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变化，辅助诊断。3. 中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素等介质，行神经影像学检查，协助诊断。4. 蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，以降低颅内压和缓解头痛等临床症状。5. 中枢神经系统炎症，肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。（五）禁忌证1. 病情危重，生命体征不稳定的患儿。2. 颅凹占位性病变，特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。3. 高颈段脊髓肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。4. 穿刺部位脊柱结核，腰椎严重畸形，局部皮肤、皮下软组织、脊柱有感染病灶的患儿。 5. 有明显出血倾向的患儿。6躁动不能合作的患儿。（六）术前准备1操作室消毒，环境清洁，舒适，光线明亮。2核对病人姓名，查阅病历及相关辅助检查资料。评估患儿合作程度。3清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4. 向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作和签同意书。5. 穿刺前协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因局麻前，做普鲁卡因过敏试验。6. 用物准备（1）腰穿针的选择： 22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头。（2）常规治疗车的摆放：1）治疗车上层： 放置治疗盘： 内置2.5碘酒，75酒精，2%利多卡因或2普鲁卡因。棉纤，胶布, 剪刀。需培养时备培养管，酒精灯和打火机。无菌腰椎穿刺包： 带针芯的22号腰穿针，镊子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5ml注射器。（采用一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品需要另行准备。要检查腰穿包密封情况和核对有效日期。）无菌测压管。口罩，帽子，无菌手套 2副。2）治疗车下层： 放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。7. 戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。8.引导病人进入操作室。 （七）体位与穿刺点1体位 一般采取左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髋屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。婴幼儿和不能合作者可由助手协助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽腘窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使脊柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。但不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸。 2. 选择与标记穿刺点 术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示指、中指摸两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿及新生儿脊髓相对较长，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可选择第45腰椎椎间隙。用紫药水划X，或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。（八）操作方法1. 操作者戴好帽子，口罩。2助手面对患儿，协助保护和固定患儿的体位。3. 常规消毒 用2%碘伏消毒穿刺点周围皮肤2次，范围15cm，或超过洞巾的孔洞的直径。4. 戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。5. 局部浸润麻醉 用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2利多卡因或2普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。6.穿刺 检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅如否，针芯是否洁净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），有脑脊液流出，说明穿刺成功。若脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如脑脊液流出不畅，可让病人作深呼吸，或者由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。新生儿和小婴儿可用6号半普通注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。7.脑脊液压力测量 需要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿刺成功后，放松对于患儿的约束，使其颈部及下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，准确读数并记录，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常侧卧位脑脊液压力为0.691.96kPa(70200mmH2O)，新生儿0.290.78 kPa(3080mmH2O)。或2030滴min）。移去测压管，收集脑脊液标本。（若初压超过300 mmH2O (2.94kPa)时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可）。再接上测压管，测定脑脊液的终压。 需要作脑脊液动力学检查，应在测定初压后进行。若脑脊液压力不高，令助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。若压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高1倍左右，解除压迫后1020秒，降至原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞；若压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛网膜下腔不完全阻塞。颅内压增高者，禁作此检查。8收集脑脊液 以无菌标本瓶收集脑脊液，每瓶接12ml脑脊液，分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。9. 脑脊液细菌培养 将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑脊液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，立即送检。10. 鞘内注药 先放出与注药量相等的脑脊液，后缓慢地边推边回抽，用脑脊液稀释药物，通常在10分钟内注射完毕。进行脑和脊髓的造影时，也用此等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气，氧气，造影剂和核素等。11. 术毕，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。12. 去枕平卧24小时，至少平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。13. 洗手。记录穿刺过程。（九）注意事项1. 穿刺应在硬板治疗床上进行。2. 严格无菌操作。3. 爱伤意识强 操作要熟练，动作要轻稳。4. 当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，又必须取脑脊液检查时，应先用20%甘露醇等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑脊液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。 5. 腰穿时见脑脊液有血时，应加以鉴别。若随着脑脊液滴出，血量减少，脑脊液转为无色，多为穿刺损伤入蛛网膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。脑脊液含血多，影响检查结果时，可换另1棘突间隙重新穿刺。若脑脊液呈鲜红色，且持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。提示穿刺失败，应停止操作。于2天后重新穿刺。若脑脊液呈血样，放置后不自凝，离心后上清液微黄,红细胞是皱缩的；或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。6穿刺过程中，注意观察患者面色、意识、瞳孔、 脉搏、呼吸的改变。如发现患儿突然呼吸、脉搏、面色异常，应停止操作。分析是否发生麻醉意外，药物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。7. 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可给予镇静止吐、止痛剂。8. 术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。（十）小儿腰椎穿刺术考核评分科室： 姓名： 日期：评分标准 满分扣分原因实际得分术前准备（15分）a向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，争取充分合作，签同意书。3b 操作材料准备，治疗车的摆放。4c协助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。4d测Bp、做普鲁卡因过敏试验。4选择腰穿体位 （5分）左侧卧位5穿刺点的定位与标记（10分）a两侧髂骨嵴最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎间隙。也可在其上或下1个椎间隙进行。10b 婴儿及新生儿采用第45腰椎椎间隙。c用紫药水划X，或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。操作方法（60分）a 戴帽子，口罩。清洁双手。5b助手协助保护和固定患儿的体位。5c常规消毒（范围15cm），戴无菌手套，铺消毒洞巾。10d 2%利多卡因做皮肤至椎间韧带的局部麻醉。5e检查腰穿针。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面向上，沿左手拇指指尖的下方，以垂直背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯，有脑脊液流出，说明穿刺成功。测量脑脊液压力。作脑脊液动力学检查。收集脑脊液。鞘内注射。30f 插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。5整体性（10分）送患者返回病房。检查Bp、P。去枕平卧24小时，至少平卧46小时。洗手。记录穿刺过程。10总分 100备注：用模型考试时，考生应把模型视为真实病人，检查过程态度、语言、动作关爱病人、能够指导病人配合达到有效检查、否则根据程度扣分。最多可在总分扣5分。考核人签名：（十一）参考文献1. 吴希如，李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京:人民卫生出版社,20062. 沈晓明，王卫平.儿科学. 第7版. 北京市：人民卫生出版社, 2008.3. 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京:人民卫生出版社,20084. 吕传真.神经病学.上海:上海科学技术出版社