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血气分析六步法 广州医科大学附属第一医院呼吸疾病研究所 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 Henderson Hasselbalch公式 pH PK log HCO3 H2CO3 简化用Henderson公式判断 H 24 PCO2 HCO3 H 和PH换算法 如果实测pH和估测 H 数值不一致 该血气结果有误 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症 PH 7 40是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 酸碱预计代偿公式 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断有无其他代酸或代碱 阴离子间隙 Aniongap AG 定义 是细胞外液未测定的阴离子和未测定的阳离子的浓度差Na U阳 HCO3 Cl U阴AG Na Cl HCO3 正常值 AG12 4 8 16 mmol L异常 AG 16mmol L为高AG代酸 阴离子 乳酸 酮体 SO42 HpO42 白蛋白阳离子 K Ca2 Mg2 AG的意义 AG升高实际上是代酸的同义词AG的价值在于发现特殊情况下的代酸AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据AG的增高数可以用来粗略估计血浆 潜在 HCO3 的量 潜在的HCO3 概念 潜在HCO3 实测HCO3 AG AG 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断其他代酸或代碱 血气分析六步法 评估血气数值的内在一致性是否存在碱血症或酸血症是否存在呼吸或代谢紊乱针对原发异常是否产生适当的代偿计算阴离子间隙 了解有无高AG代酸如果AG升高 计算潜在HCO3 判断其他代酸或代碱 病例一 男性 76岁 糖尿病肾病患者 咳嗽 咳痰 发热一周 尿少3天入院 查血气及电解质pH7 14 PaCO232mmHg PO262mmHg HCO3 8mmol LK6 1mmol L Na130mmol L Cl 101mmol L 病例一 第一步 评估血气数值内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 pH7 14 PaCO232mmHg HCO3 8mmol L pH和 H 数值不一致结果有误 复查血气分析 24 32 8 96 pH7 14 病例二 男性 22岁 咳嗽 咳痰 高热2天 糖尿病病史2年查血气及电解质pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L血糖22mmol L Na 128mmol L Cl 94mmol L 病例二 第一步 评估一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 15 6 60pH7 19pH和 H 数值一致 该血气结果正确 pH7 19 PaCO215 HCO3 6 Na128 Cl 94 病例二 第二步 根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 19 7 35酸血症 pH7 19 PaCO215 HCO3 6 Na 128 Cl 94 第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 19 PaCO215mmHg 原发代谢性酸中毒 病例二 第四步 判断原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 6 8 2 17 2 PaCO2在代偿范围内 pH7 19 PaCO215 HCO3 6 Na 128 Cl 94 病例二 第五步 存在代谢性酸中毒 计算AG pH7 19 PaCO215 HCO3 6 Na 128 Cl 94 第六步 AG升高 计算潜在HCO3 结论 单纯高AG型代酸 潜在HCO3 实测HCO3 AG 6 28 12 22 正常 没有其它的代酸或代碱存在 AG Na Cl HCO3 128 94 6 28AG 12 4 为高AG代酸 病例三 82岁 男性 COPD患者 气促8天入院 查血气分析及电解质pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol LNa 139mmol L K 4 5mmol L Cl 96mmol L 病例三 第一步 评估一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 75 34 53pH7 28pH和 H 数值一致 该血气结果正确 pH7 28 PaCO275 HCO3 34 Na 139Cl 96 病例三 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 28 7 35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 28 PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒 pH7 28 PaCO275 HCO3 34 Na 139Cl 96 病例三 第四步 代偿是否恰当 HCO3 24 3 5 PaCO2 40 10 5 58 24 3 5 75 40 10 5 58 30 67 41 83 实测HCO3 34mmol L 在代偿范围内 不存在代谢性酸 碱中毒 pH7 28 PaCO275 HCO3 34 Na 139Cl 96 病例三 第五步 计算AGAG Na Cl HCO3 139 96 34 9 AG无升高因为血气结果不存在高AG代酸 无需进行第六步 pH7 28 PaCO275 HCO3 34 Na 139Cl 96 结论 单纯慢性呼吸性酸中毒 病例四 25岁 女 有哮喘病史 现哮喘发作2h入院查血气及电解质pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19mmol L K 3 6mmol LNa 139mmol LCl 106mmol L 病例四 第一步 评估一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 28 19 2 35pH7 45pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 45 PaCO228 HCO3 19 2 Na 139Cl 106 病例四 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 45 正常 但PaCO2 HCO3 均有异常 所以有代偿性的酸碱失衡第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 45 PaCO228mmHg结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒 pH7 45 PaCO228 HCO3 19 2 Na 139Cl 106 病例四 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 2 40 PaCO2 10 2 5 24 2 40 28 10 2 5 19 1 24 1实测19 2mmol L在代偿范围内 无代谢性酸 碱中毒 pH7 45 PaCO228 HCO3 19 2 Na 139Cl 106 病例四 第五步 计算AGAG Na Cl HCO3 139 106 19 2 13 8无AG升高无高AG代酸 则无需进行第六步判断 pH7 45 PaCO228 HCO3 19 2 Na 139Cl 106 结论 单纯急性呼吸性碱中毒 代偿性 病例五 45岁男性 胃癌 幽门梗阻 剧烈呕吐2天 pH7 48 PaCO242mmHg HCO3 30mmol LK 3 6mmol LNa 140mmol LCl 98mmol L 病例五 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 42 30 33 6pH7 48pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 48 PaCO242 HCO3 30 Na 140Cl 98 病例五 第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 48 7 45碱血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 48 PaCO242mmHg原发代谢性碱中毒 pH7 48 PaCO242 HCO3 30 Na 140Cl 98 病例五 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2 40 0 9 HCO3 24 5 40 0 9 30 24 5 40 4 50 4PaCO2在代偿范围内 pH7 48 PaCO242 HCO3 30 Na 140Cl 98 病例五 第五步 计算AGAG Na Cl HCO3 140 98 30 12 无高AG代酸 则无需进行第六步判断 pH7 48 PaCO242 HCO3 30 Na 140Cl 98 结论 单纯性代谢性碱中毒 病例六 21岁 男性 1型糖尿病患者 近一周来有咳嗽 咳痰 发热 自行停用胰岛素1天 现气促 呼吸频率40次 分入院查血气及电解质pH7 52 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol LNa 140mmol LCl 105mmol L 酮体3 病例六 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 13 11 28 4pH7 52pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 52 PaCO213 HCO3 11 Na 140 Cl 105 病例六 第二步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 52 7 45碱血症第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 52 PaCO213mmHg呼吸性碱中毒 pH7 52 PaCO213 HCO3 11 Na 140 Cl 105 病例六 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 2 40 PaCO2 10 2 5 24 2 40 13 10 2 5 16 1 21 1 实测HCO3 11mmol L 在代偿范围外 提示还存在代谢性酸中毒 pH7 52 PaCO213 HCO3 11 Na 140 Cl 105 病例六 第五步 存在代谢性酸中毒 计算AGAG Na Cl HCO3 140 105 11 24AG 12 4 为高AG代酸第六步 阴离子间隙升高 计算潜在HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 11 24 12 23 正常 所以没有其它的代酸或代碱存在 pH7 52 PaCO213 HCO3 11 Na 140 Cl 105 结论 呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒 病例七 32岁 男性 慢性饮酒病史 恶心 呕吐 腹痛3天 查血气及电解质pH7 25 PaCO210mmHg HCO3 4mmol L K 3 9mmol LNa 132mmol LCl 82mmol L 病例七 第一步 评估血气数值的内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 24 10 4 60pH7 25pH和 H 数值一致该血气结果正确 pH7 25 PaCO210 HCO3 4 Na 132 Cl 82 病例七 第二步根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 25 7 35酸血症第三步是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 25 PaCO210mmHg原发代谢性酸中毒 pH7 25 PaCO210 HCO3 4 Na 132 Cl 82 病例七 第四步针对原发异常是否产生适当的代偿PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 4 8 2 12 16PaCO2 12 提示患者在代偿之外 本身还存在有呼碱 pH7 25 PaCO210 HCO3 4 Na 132 Cl 82 病例七 第五步 存在代谢性酸中毒 计算AG pH7 25 PaCO210 HCO3 4 Na 132 Cl 82 结论 高AG代酸 呼碱 代碱 第六步 AG升高 计算潜在HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG 4 46 12 38 升高 所以还有代碱存在 AG Na Cl HCO3 132 82 4 46AG 12 4 为高AG代酸 一位机械通气患者 一线医生反复补碱后的血气分析 pH7 42 PaCO266 HCO3 42 3 Na 137 Cl 96 病例八 病例8 第一步 H 24 PaCO2 HCO3 是37 正常的PH第二步 碱血症第三步 同代异呼 代碱 pH7 42 PaCO266 HCO3 42 3 Na 137 Cl 96 AG Na Cl HCO3 潜在HCO3 实测HCO3 AG pH7 42 PaCO266 HCO3 42 3 Na 137 Cl 96 代碱 呼酸 pH7 15 PaCO249 HCO3 18 Na 140 Cl 96 46岁女性 大量饮酒后 恶心 呕吐 发热入院 胸片示左上肺 右中下肺有浸润影 练习题 46岁女性 大量饮酒后 恶心 呕吐 发热入院 胸片示左上肺 右中下肺有浸润影