冠状动脉内支架植入术围手术期的护理.doc

冠状动脉内支架植入术围手术期的护理经皮冠状动脉内支架植入术（ICS）是在经皮冠状动脉成形术（PTCA）的基础上将金属支架置入冠脉病变处治疗急性血管闭塞、降低PTCA后再狭窄的一种有效方法。但术中、术后会发生一些难以预测的并发症，因此术中的配合和术后并发症的护理显得尤为重要，关系到冠脉内支架置入的成功与否。自我院2003年9月2005年10月开展介入治疗以来，共86例反复心绞痛、心肌梗死患者112处冠脉内支架置入术取得很好疗效。现报告如下。 1 临床资料 本组86例冠心病患者，男54例，女32例，年龄4976岁。其中不稳定型心绞痛46例；急性心绞痛12例，年龄4953岁。急性心肌梗死恢复期15例，急性期13例。冠脉造影显示单支病变38例，双支病变31例，三支病变17例多为不稳定型心绞痛及大面积心肌梗死患者。 2 术前护理 2.1 术前准备 术前根据医嘱准确留取各种化验标本送检，如血常规、生化全套、乙肝三系、HIV、凝血功能全套等，做好青霉素及碘过敏试验。手术区备皮，范围达双侧腹股沟及会阴部。沐浴、更换清洁病号服。指导患者练习床上平卧排尿、排便。嘱其手术当日晨禁食，术前半小时排尽小便。 2.2 心理护理 根据患者年龄、生理、心理、社会等方面的特点，有针对性地进行术前教育和心理护理，如放录像、发放资料、请手术成功的患者介绍亲身体验，使患者了解手术的必要性、方法、过程、注意事项及安全性，解除思想顾虑，从而最大限度地配合医护人员，保证介入术的顺利和成功。保证其术前当晚良好的睡眠，必要时给予口服安定。精神负担越重越容易产生冠状血管痉挛，从而加大手术支架植入难度，针对此种情况，术前耐心细致的心理护理是十分必要的，我们常采取以下护理措施：(1)主动与患者沟通，了解患者的心理感受，了解焦虑恐惧的直接原因，并提供必要的帮助。(2)向患者介绍病情、麻醉方法、手术过程、术中可能出现的一些情况、手术者的能力、手术的预后，说明不良情绪会导致机体免疫功能下降影响手术效果，鼓励患者保持乐观情绪，正确面对疾病，积极配合手术，提高治疗效果。(3)指导患者利用松弛技术及分散注意力的方法，同时做好家属的思想工作，以取得家属的支持和帮助。（） 一般护理： 术前天， 训练患者床上排便， 术 前天备皮清洁术野皮肤， 病情许可时， 可嘱患者洗澡， 并做青 霉素过敏试验， 记录导联心电图， 检查凝血功能（， ） 。 （） 禁食： 术晨禁食禁饮， 但禁食时间不宜过长， 以免导致血容 量不足和低血糖发生。此项手术为局部麻醉， 全身情况受麻醉 药物的影响小， 尤其是老年患者， 要尽可能缩短禁食时间， 以减 少并发症， 对于上午进行手术的患者， 早餐仍可进食半流食达 半饱， 对于手术危险性极大或极有可能发生误吸患者， 可适当 延长禁食时间， 但应适当静脉补液， 以免血容量不足。（） 用药 准备： 术前天给患者口服波立维 ， 拜阿斯匹林 ， 其目的是抵制血小板聚集， 降低血小板黏附率， 防止术后血栓形 成。（） 心理护理： 患者术前的心理素质和心理健康状况与术后 恢复疗效及预后密切相关。调查表明， 的患者确有焦虑存 在， 往往表现为担心、忧虑和紧张恐惧不安。护士应根据患者所 提出的问题， 进行有针对性的解释、开导和安慰， 耐心回答他们 的问题， 向患者及家属反复介绍手术的方法、过程、术中需要配 合的地方、注意事项、以及术中可能出现的不适等， 并让手术后 康复患者现身说法， 以减轻患者心理上的压力， 积极配合治疗。 2.3 术前病情观察 做好心电监护，观察心电示波变化，监测生命体征，并准确记录，同时观察足背动脉搏动情况，以便进行术前、术中、术后比较。有2例患者因下肢动脉闭塞，术后足背动脉搏动不明显，误认为是鞘管留置或绷带止血压迫过重所致。术前3天按医嘱给予抗血小板凝集药（如抵克力得、阿司匹林、低分子肝素钙、速避凝等）。2.4设备、材料及药品准备 准备好心电监护仪、除颤器、吸引器、吸氧装置及临时起搏器等各种仪器设备，使其处于备用状态。备好穿刺包，各种型号的导引导管，球囊，支架及各种性能的导丝等PCI材料，及各种急救药品如硝酸甘油、利多卡因、阿托品、多巴胺、肾上腺素等。方法 在局麻下，经皮右(或左)股动脉穿刺，行冠状动脉造影后，用特制球囊导管扩张病变部位，再将带有支架的球囊导管送至病变部位，以8个大气压扩张球囊3060秒植入支架。然后，用耐高压球囊，加压1216个大气压，扩张3060秒，以保证支架均匀扩张。支架将永久地嵌入患者冠状动脉内膜。术中，于股动脉鞘管插入后，静注肝素钠12 500 U，之后，操作每延长1h，再静注肝素钠2 500 U，总量20 000 U。为预防术中冠脉痉挛，在支架送入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油200300g。 3 术中护理 3.1 术前药械准备 置患者平卧于DSA床上。准确连接好心电监护仪电极，选择好心电示波良好且能反映患者心功能的导联，准确记录监护参数，并开放静脉输液通道。避免在同侧肢体穿刺输液，同时尽量打开两路静脉通道。准备好除颤仪、临时起搏器及各种急救药品。 3.2 密切心电监护及对症处理 在手术全过程中，连续心电监护，严密观察心律、心率及血压变化，准确及时向术者提供心电示波情况。术中由于导管及造影剂刺激，球囊充盈堵塞冠脉及再灌注等可引起各种心律失常，如室早、室速、心室颤动及窦性心动过缓、房室传导阻滞等，如发生心律失常，立即给予氧气吸入，对症静脉用药，及时电击除颤等处理。本组有16例出现频发室早，经查电解质钾低于正常值，及时有效补钾及应用利多卡因针，室早得以有效纠正。2例出现室颤，经胸外心脏按压及胸外电击去颤（250J）2次，恢复室性心律。护士应随时询问患者有无胸痛及疼痛 的性质， 并向患者解释疼痛的原因。解除紧张情绪， 并密切观察 心电监护， 根据具体情况及时给予对症处理， 当心率低于次 分， 立即嘱患者用力咳嗽， 促进造影剂排泄， 使心率加快， 必要时 阿托品 静脉推入。若发生室颤， 则立即行电除颤。 3.3 压力监测 由于PTCA及支架置入术中导引导管或支架阻塞冠脉及造影剂使外周血管扩张，引起3例冠脉内压力及血压明显下降，动脉压力曲线不正常，术中经严密观察动脉压、血压、脉搏、心电示波仪波形及参数值变化，及时告知医师，及时联合应用多巴胺、DXM静注，同时加快输液速度，血压恢复正常。 3.4 术中患者临床症状的观察及护理 随时听取患者的主诉，经常询问患者有无胸痛、胸闷、心慌、出汗等不适。因术中球囊扩张时，常有一过性胸痛，一般给予吸氧，或球囊扩张速度减慢，胸痛症状即逐渐缓解。但持续性胸痛者，多由于冠脉痉挛或内膜严重撕裂夹层、血栓形成，必须及时处理。有30例患者由于强烈冠脉痉挛（X线透视可见），即时冠脉内注入硝酸甘油针剂100200g，同时高流量氧气吸入，解除了疼痛。另外严密观察造影剂过敏反应，如注意患者有无打喷嚏、呼吸困难、面色苍白，观察皮肤有无麻疹，口唇或眼睑有无水肿，气管痉挛致胸闷、憋气或全身血管扩张等过敏性休克症状。本组患者术前均严格进行碘过敏试验，阴性者采用含碘造影剂，阳性者避免含碘造影剂如优维显造影剂，未发生一例过敏反应。术中保持环境安静，各项操作有条不紊，忙而不乱。同时配合及监督医师，严格执行无菌操作技术。 3.5 穿刺部位的护理 行PTCA+ICS的患者因动脉鞘一般回病房后拨出，所以包扎一定要注意将鞘管包扎固定好，沙袋压迫，途中专人照顾，防止颠簸，更换体位和搬运患者时，防止鞘管脱出或局部沙袋移位，引起穿刺局部出血。4 术后处理术后患者常规住CCU监护24h，严密心电监护，观察有无心绞痛复发，心电图是否有心肌缺血、心肌梗死改变及心律失常，监测凝血酶原时间（PT），观察局部创口有无出血、渗血及足背动脉搏动情况。我科行PTCA+ICS术患者全部回本科抢救室，严密专人监护，未发生一例意外，疗效显著，术后12周病情好转出院。生活护理 因为术后需要患者绝对卧床休息，要派专人护理，协助进食、大便、小便、个人卫生，解除不适。由于术中使用造影剂(碘海醇)，术后为了促进造影剂的排泄，督促患者多饮水，一般要求尿量68h达10002000ml，2h内达800ml；同时根据患者的心功能状况，适当加快补液速度，患者如术前未经锻炼床上排尿、排便，术后不习惯床上排尿，膀胱内尿量增多而不能自行排出导致尿潴留的发生，多见于老年男性伴前列腺增生的患者，患者常出现烦躁、用力、限制饮食、反射性地引起心绞痛的发作，使血压增高或下降。因此护士应重视患者的排尿情况，做好心理疏导，解除床上排尿的顾虑，用热水袋热敷下腹部，按摩膀胱区，必要时在无菌条件下行导尿术，待术后能自行下床时，拔除尿管。饮食予以低热量、低脂肪、半流质为主，避免粗糙、较硬、过热食物，以免造成口腔黏膜、胃肠道出血。必要时应用缓泻剂。 4.1 伤口出血的预防及护理 4.1.1 延长卧床时间，合理指导患者活动 患者回病房抢救室后绝对卧床24h，且平卧位，禁抬头，少讲话，24h后适当抬高床头，不超过30角，48h内仍卧床休息，48h后可坐在床边活动，72h后再下床活动。同时要求病人拔管8h内术侧肢体完全制动，8h后术侧肢体尽量避免大幅度活动，可大大地降低出血的发生。4.1.2 鞘管护理 术后第1天须拔除股动脉或桡动脉鞘管，股动脉鞘管一般46h拔除，桡动脉鞘管术毕即刻拔除鞘管。同时术毕停用肝素，拔除鞘管后2h继续应用低分子肝素。拔管后伤口包扎采用绷带“8”字法。我科56例患者拔管后手压伤口2040min，然后用绷带“8”字法固定2472h，同时拔管后前8h沙袋压迫止血，止血效果良好。每24h协助病人活动健侧肢体，24h内严密观察导管鞘处是否有出血情况，保证伤口部位清洁。 预防拔管综合征： 拔管综合征是支架术后常见并发症， 也 是较危险的并发症之一， 如抢救不及时可造成死亡。为防止述走 神经反向导致的并发症， 护士应向患者做好解释工作， 说明拔 管的方法与过程， 解除患者思想顾虑和恐惧心理， 取得患者的 理解与配合， 同时， 拔管时应保证急救器材到位。建立一个良好 的静脉通道， 备好升压、扩血管、解痉及抗心律等急救药品。本 组例出现拔管综合征， 拔管前心电监示心率次分， 血压 ， 立即阿托品 静脉推入， 多巴胺 加 葡萄 糖液 静脉滴注， 约分钟后缓解， 分钟后心率、血压恢 复正常。 排尿困难的护理： 加强患者术前床排尿训练， 可减少排 尿困难的发生。有些患者因过度紧张， 体位改变、前列腺增生等 发生排尿困难， 护士要采取诱导排尿， 如热敷下腹部或会阴部， 帮助患者排尿， 必要时可行导尿。 急性冠脉闭塞的观察： 急性冠脉闭塞是最严重的并 发症， 一般发生在术后天内。护士应严密观察段有无改变， 询问患者有无心绞痛症状， 及时发现异常变化，并作好抗凝、溶 栓甚至急诊手术准备。 康复指导： 术后应及时对患者进行心理康复教育和引导， 患者继续服用抗凝药物， 因术后抗凝治疗对预防急性和亚急性 支架血栓形成有着重要意义。因此一般阿斯匹林和波立维同时 服用月， 不能随意漏服或停服。定期门诊随诊， 复查心电图 及有关检验。 收稿日期： 4.2 支架内血栓的预防和监护 急性和亚急性血栓形成是支架植入术最重要的并发症。严格合理抗凝治疗，是预防动脉支架内血栓形成的关键。所以要正确抽取血标本送检，严密监测PT，术后24h保证PT达到并维持在24s，护理中应根据医嘱给患者应用阿司匹林抵克力得肝素等药联合抗凝治疗。我科根据PT检测结果，术后6h后或拔鞘管后2h开始，下腹壁皮下注射0.4ml或0.6ml低分子肝素，如速避凝、低分子肝素钙，每12h 1次，持续1周10天，疗效显著。术后指导患者坚持按医嘱服阿司匹林、抵克力得或华法林等抗凝剂13个月，且每周复查PT，根据PT调整剂量，同时注意吐泻物及皮肤黏膜有无出血倾向。如病人有伤口疼痛、麻木，敷料潮湿，牙龈出血，术侧肢体皮肤苍白、湿冷或有胸闷、胸痛、心悸、出汗等，立刻采取必要措施，及时通知医生，必要时行溶栓治疗，做好紧急PTCA或冠脉旁路移植的各项准备及抢救工作。 4.3 术后严密心电监护 12导联心电图每天1次，连续监测3天，严密监测血压、心率、尿量、体温变化。预防低血压，24h至少保证两条静脉通道通畅，根据医嘱常规应用抗生素。同时做好心理护理，消除患者紧张、焦虑情绪，嘱其术后一周内避免抬重物。 4.4 其他 严密观察足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度，术后进食流质或半流质饮食，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1530min。2.4.3 生活护理 因为术后需要患者绝对卧床休息，要派专人护理，协助进食、大便、小便、个人卫生，解除不适。由于术中使用造影剂(碘海醇)，术后为了促进造影剂的排泄，督促患者多饮水，一般要求尿量68h达10002000ml，2h内达800ml；同时根据患者的心功能状况，适当加快补液速度，患者如术前未经锻炼床上排尿、排便，术后不习惯床上排尿，膀胱内尿量增多而不能自行排出导致尿潴留的发生，多见于老年男性伴前列腺增生的患者，患者常出现烦躁、用力、限制饮食、反射性地引起心绞痛的发作，使血压增高或下降。因此护士应重视患者的排尿情况，做好心理疏导，解除床上排尿的顾虑，用热水袋热敷下腹部，按摩膀胱区，必要时在无菌条件下行导尿术，待术后能自行下床时，拔除尿管。饮食予以低热量、低脂肪、半流质为主，避免粗糙、较硬、过热食物，以免造成口腔黏膜、胃肠道出血。必要时应用缓泻剂。严格执行抗凝治疗 支架植入术最重要的是急性和亚急性血栓形成导致再狭窄，如糖尿病、高胆固醇血症、吸烟再狭窄率高，为了避免支架再狭窄，术后合理使用抗凝药是十分必要的，根据冠脉病变及支架情况，术毕回病房予以肠溶阿司匹林75mg