准分子激光手术前的质量控制.doc

准分子激光手术前的质量控制质量控制是现代工业化生产为保证产品品质对生产过程中的每一道工艺及工序的监控。其实，质量控制的概念在医疗实践中早有应用，如护理工作中的三查七对，疾病的诊断常规，手术结束时器械，纱布清点等，无一不是这个概念的体现，最终达到的目的是，保证预期医疗效果，避免差错和事故。准分子激光角膜屈光手术由于激光治疗仪和角膜板层刀的改进，手术的准确性和自动化程度提高，手术本身的技巧的掌握较为容易，手术时间也多于20分钟内完成。就准分子激光角膜手术本身来说是眼科手术中较容易掌握的手术。但对于做手术的医生的要求是非常高的。原因有二，其一，患者采用手术方法取代镜片矫正视力，必然要求术后裸眼视力与戴镜矫正视力相似，不能接受术后矫正视力下降的后果，更不能允许手术出现并发症。角膜屈光手术是在正常眼球上进行有创性的医疗行为，而现实的医学科学技术并不能保证这种治疗的完美百分之百安全。其二，做屈光手术的医生应具有较扎实的眼科学基础和丰富的眼科临床经验，除要有屈光学知识外，还应包括眼科各分支学科知识，如青光眼，斜视，眼底病，视网膜玻璃体疾病，这些对于确定手术适应症及术后并发症处理至关重要。因此，从事屈光手术的医生应具有高级职称或至少应是高年资主治医师担当。在所有眼科治疗中，目前只有准分子激光角膜屈光手术被列入强制要求培训持证上岗的项目，说明政府和行业对这一治疗的重视。一个合格的医师是治疗质量控制的关键。 手术前的检查的每一步都是对手术适应症的筛选过程，必须认真对待，从某种意义上讲，术前检查的重要性大于手术操作。 病史询问 询问有无全身代谢疾病及胶元性疾病.是否需长期用药。要警惕某些潜伏疾病，如糖尿病。了解有无精神神经系统疾病，如即往有抑郁症等。是否处于特殊生理时期，如妊娠、哺乳期，因体内激素不稳定，影响屈光度的稳定。有些疾病在活动期应避免手术，因为有导致角膜伤口愈合延迟的可能或发生角膜溶解，以及视力回退，角膜混浊等情况之可能。 眼部病史注重有无急慢性炎症和其他影响视力的疾病，眼部手术史等，某些眼病须提前治疗如干眼症等。配戴隐形眼镜的时间。长期配戴隐形眼镜角新生血管，术中出血可能，角膜炎症反应，角膜缺氧，干眼症，角膜变形，软镜2周，硬镜1个月，OK镜1个月以上，复查角膜地形图及矫正视力。 病历登记: 病历登记要编号，以便查对。姓名重名者，要以出生年月日以区别。登记的电话应随时能找到人，以便预约检查及更改手术时间。 年龄：目前将准分子激光手术年龄规定为18岁有两个意义，其一18岁为生理上成年人的标志，身体发育成熟、趋于静止。眼的屈光系统也趋于静止。其二18岁在法律意义上的完全行为能力人，所决定为个人真实意思的表达。因此，当某些情况下为不完全行为能力人实施准分子激光手术，必须由其监护人同意并签署手术同意书。 屈光度稳定：准分子激光屈光手术要求被手术眼的屈光度近两年的变化不大于0.50D。绝大多数人不能肯定自己的屈光度是否稳定，常问医生“我的眼睛稳定吗？”。判断屈光度是否稳定必须结合病史，根据最近一次配镜验光结果，与此次验光结果比较，并结合屈光度与年龄的关系加以判断。一般说中低度近视较高度近视更趋于稳定；年龄越低近视度较高者稳定性越差。依据骨骺闭合情况判断屈光度是否稳定不准确。对可疑屈光度不稳定者要劝告继续观察，告之贸然手术后有再出现近视的可能。 相关眼科检查 视功能检查：中心视力检查是评价术前视功能的重要指标，也是预测术后效果的重要方法。通过视力检查，可以了解屈光不正对视功能影响程度，有无弱视，是否可能因其他眼病导致视力障碍，色觉的检查不是常规检查，但伴有色觉异常的视力差者常提示伴有先天性视觉发育不良或后天患眼疾的可能，需进一步检查以排除。 眼压测量：眼压测量的误差与角膜厚度有关。眼压高而角膜薄者应高度怀疑青光眼的存在，需要认真检查视乳头和视野以排除青光眼。由于接受准分子激光治疗的大多数人为中高度近视，而高度近视是原发开角型青光眼的危险因素之一，高度近视眼中原发型青光眼的发生率约为 10 %。对于确诊的青光眼或可疑青光眼一般不主张准分子激光角膜手术矫正视力，因术后眼压测量准确性降低，而眼压测量是目前青光眼治疗临床效果的依据和指标。 角膜厚度测量：角膜厚度测量是准分子激光屈光手术必须检查的项目之一。由于准分子激光屈光角膜塑型过程中必然以损失部分角膜组织为代价,而角膜必须要有一定的组织厚度方能抵抗眼内压,以保持角膜正常形态和功能。手术前测量角膜厚度可以估计手术中切削的角膜组织量及计算出残留的角膜厚度。目前认为术后全部角膜厚度不低于400微米，瓣下角膜残留厚度应大于280微米是比较安全的指标。角膜厚度计算方法：角膜厚度角膜瓣厚度激光切削厚度角膜瓣下残留厚度；角膜厚度激光切削厚度残留角膜厚度。在上述的各种参数中，角膜瓣厚度是一个可变量，在术前估计时要充分考虑。超声波角膜厚度测量仪结果误差较大，一般连续测量次数据接近,（标准差3微米）便可以确定。 角膜地形图检查：圆锥角膜是准分子激光屈光角膜手术的禁忌症。临床型圆锥角膜因症状和体征明显，诊断多无困难。亚临床型圆锥角膜是准分子激光角膜手术前筛选的重点,虽然目前无统一标准,但对于局部中央角膜曲率大于47D,伴有明显的不对称大度数散光者,需谨慎鉴别。圆锥角膜的早期进展非常类似于近视眼发展过程，因此，对于有上述角膜地形图特点而近视或散光有进行性加深者，最好观察，不要贸然手术。角膜地形图反映角膜前后曲率情况及角膜屈光力。有些类型的角膜地形图仪尚可查明视和暗视瞳孔直径，角膜直径，角膜厚度。术前分析采集数据时可以判断手术中难易程度，如扁平角膜和较陡的角膜发生游离瓣和纽扣孔的概率较高，根据角膜的形态手术中选择合适的负压环以降低角膜瓣的并发症。根据暗视瞳孔大小调整切削区直径，尽可能减少术后夜间眩光和光晕。根据角膜直径调整板层刀止动档位以防止游离瓣发生等。 屈光度检查：由于术前检查确定屈光度是手术治疗成功的前提，术前检查屈光度的误差愈小愈好，如此才能保证术后预期效果的准确。对于是否需要麻痹睫状肌后做视网膜检影检查屈光度存在不同意见。笔者主张屈光度的确定应以客观检影和主观验光相结合的方法，即在充分麻痹睫状肌后做视网膜检影，再辅以综合验光仪或手工镜片验光，确定排除调节影响的屈光度数。待调节恢复后，再做一次生理状况下的主觉验光，最终以此次最佳矫正视力的镜片度数为手术设计依据。为保证检查中减少人为误差及消除检查者主观因素，最好采用交叉检查，即客观检影和主观验光由不同检查者实施。我们的做法是用复方托品酰胺散瞳，间隔5分钟共4次，20分钟后检查瞳孔充分散大后，做电脑验光，再进行手工检影，根据检查结果加镜片验光。他日待睫状肌完全恢复后再做主觉验光,因为此次检查结果是生理状态下的屈光度,矫正的最佳视力往往成为患者自己评价手术结果的依据。 眼底检查：由于高度近视眼底常可伴有视网膜变性、裂孔，有时甚至存在视网膜脱离和视网膜出血。眼底检查是必查项目。检查应充分散大瞳孔，建议使用间接双目眼底镜，当发现较严重的视网膜变性区、干孔、局限性的无明显玻璃体索带牵拉的视网膜浅脱离，可以先行视网膜激光光凝术治疗，一般2周后复查光凝色素出现、裂孔封闭，视网膜平复后，仍可行准分子激光治疗。 经过全身疾病的排查及详细的眼科检查后,对所采集数据进行综合分析确定1 是否可以做准分子激光手术，2 选择合适的术式。 应时时提醒自己屈光手术仅仅是一种矫正屈光的可选择方法之一，并非是所有近视眼矫正视力的最佳选择，也不是所有近视眼都适合屈光手术。检查结果应如实向被试者告之，并科学地和实事求是地答复患者提出的问题，既不夸大手术效果，也不夸大手术风险。手术知情同意书应当避免在手术当日签署，给病人有充分的时间