急性冠脉综合征危险分层方法临床应用PPT课件.ppt

急性冠脉综合征危险分层方法临床应用 急性冠脉综合征 SAPUAPNSTEMISTEMI 血小板 凝血 死亡率 NSTE ACS 250万 住院期和发病后1月死亡和再梗死率分别5 10 远期预后较STEMI差 ACS发病机理 斑块破裂 血栓形成冠脉不完全阻塞 冠状动脉痉挛 血小板聚集凝血因子激活 血栓形成的病理生理 动脉粥样硬化内皮功能障碍组织因子表达局部血管壁损伤血小板黏附vWF GPIba受体激活GPIIb IIIa受体凝血酶血小板聚集 纤维蛋白原 vWF FXa ACS斑块破裂的有关因素 动脉内皮功能异常斑块脂质含量增多局部炎症不规则斑块处冠脉张力增高局部剪切力 shearstress 增高血小板功能亢进潜在促凝状态 ACS危险分层的重要性 检出高危患者强化内科药物治疗抗心绞痛抗血小板和抗凝他汀类冠脉介入治疗FRISCIITACTIC TIMI18 ACS危险分层 高龄 70岁 休息时心绞痛时间长 ST段压低 0 1mV 低血压 心力衰竭 TnT或I TIMI8 或CK MB增高C反应蛋白增高 TIMI11A 左室功能减低 EF 0 40 血液动力学不稳定严重心律失常 持续室速 室颤 严重冠脉病变心肌梗塞后早期不稳定心绞痛 年龄和ACS死亡危险性的关系 40 60 50 70 80 30 年龄 岁 死亡率 MI危险性 JanuzziJL AmJCardiol2003 91 457 OR0 45 OR0 61 OR1 60 肝素 肝素 Tirofiban Killip分级和死亡率的关系 KhotUN JAMA2003 290 2174 Killip分级和死亡率的关系 KhotUN JAMA2003 290 2174 FRISCII研究 NormalCA SVD DVD TVD分布情况 死亡再梗死 ST段压低 CRP TnT与2年心源性死亡 FRISC试验 Lindohl NEJM2000 342 1129 ACS冠脉病变及形态学 冠脉病变 无严重狭窄10 20 单支病变30 35 多支病变40 50 左主干病变4 10 形态学 以偏心性病变为主严重 不完全阻塞局部存在血栓形成 TIMIIIIB FRISCII 男性 80岁 不稳定心绞痛 不稳定型心绞痛IVUS特征 女 38岁 不稳定形心绞痛 A 黄斑块伴撕裂 B 黄斑块伴白血栓 C 红白混合血栓 D 红血栓 OkamatsuK Circulation2004 109 465 TnT与冠脉血栓的关系 TnT TnT 例数2235CK140 10895 610 049CK MB12 59 50 059TIMI 27 32 3 9 0 035 TnT与冠脉血栓的关系 冠脉内存在血栓病例数 与TnT含量的关系 ACC AHA2002分级 低危临床 新发生心绞痛或二周内心绞痛加重CCSIII IV 中 高度CAD可能心电图 正常 无变化TnT 正常 ACC AHA2002分级 中危临床 休息心绞痛 20min可控制或服用硝酸脂类药物 心绞痛70岁 既往有心梗 卒中 CABG 以往应用ASA心电图 T波倒置 0 2mV 病理性Q波TnT 0 01 0 1ng ml ACC AHA2002分级 高危临床 休息心绞痛 20min 进行性 48h内症状加重 肺水肿 杂音 啰音 低血压 75岁心电图 ST压低 0 05mV 新BBB 持续性VTTnT 0 1ng ml ACS的TIMI危险记分 年龄 65岁3个或以上冠心病易患因素严重心绞痛 24h内二次以上 冠状动脉狭窄 50 ST段压低或抬高心肌酶增高7天内应用Aspirin0 2分 低危 3 4分 中危 5 7分 高危 Morrowetal EurHeartJ2003 GrangerCB ArchInternMed2003 163 2345 NT proBNP对ACS预后价值 1756例 615例ST抬高 1138例非ST抬高 NT proBNP测定 症状后3小时观察终点 30天死亡率次级终点 复发性缺血事件严重心力衰竭 GalvaniM Italy Circulation2004 110 128 NT proBNP对ACS预后价值 NT proBNP1358ng L439例 KillipI级 总组 30天死亡率的多个预测因素 NT proBNP794ng L敏感性77 特异性62 非ST抬高ACS NT proBNP437ng L敏感性71 特异性69 ST抬高MI AUC0 7