右蝶骨嵴,右颞及左鞍多发脑膜瘤患者的护理体会2014年专科护士个案.doc

右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤患者的护理体会祈福医院 马盛琴一、病历资料：1、基本资料：床号：床 姓名： 住院号： 年龄： 岁 性别：男2、入院诊断：右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤3、现病史：因“双眼视力下降3+，以左眼视力下降较显著”于2014年12月20日来院就诊，门诊以“颅内占位”收入神经外科。于2014年12月21日CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤”。于2014年12月23日在气管插管全麻下行“开颅探查，肿瘤切除术”。术毕麻醉未醒入ICU，遵医嘱予气管插管内给氧，生命体征动态监测，接尿管，血浆管管分别固定开放于床旁，密切观察生命体征，禁食，止血等对症处理。4、既往史：既往体健，否认“糖尿病”、“心脏病”病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染性病史，否认药物、食物过敏史，无手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。5、体格检查：T：38.8、P：133次/分、R：22次/分、BP：112/76mmHg，患者现GSC评分14分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（+），气管插管内给氧，头部敷料少许陈旧性渗血渗液，血浆管在位，引流出少许血性液，尿管引流通畅，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各处浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿、下垂，睑结膜无苍白。充血，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅、无异常分泌物，口唇红润，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。6、专科检查：患者麻醉未醒，GSC评分E3VTM5分，双瞳不等大，左侧3.5mm对光反射（+），右侧2.5mm对光反射（+），气管插管内给氧，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射（+），病理征未引出。7、辅助检查：CT及磁共振后示为“右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤”二、治疗要点1按内科常规护理特级，病重，绝对卧床休息，吸氧、心电监护，监测生命征，注意神志瞳孔变化；2予甘露醇脱水降颅内压等对症支持治疗；3进一步完善血生化、心电图等相关检查三、护理诊断及护理措施：（一）、护理问题：1、知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关2、脑组织灌注异常与颅内压增高有关3、清理呼吸道无效与呼吸肌无力有关4、口腔黏膜改变与长期禁食与气管插管或气管切开有关5、语言沟通障碍与气管插管及气管切开有关6、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关 7、体温过高与术后感染有关8、有营养失调低于机体需要的危险与长期卧床，鼻饲有关9、有发生脑疝的危险与颅内压增高（脑水肿，脑出血）有关10、保持引流管有效性与引流管的放置有关（二）护理措施：1、患者清醒后向其讲解术后的注意事项和做好卫生宣教。2、定时给病人翻身，拍背，翻身应保护头部，动作轻柔，抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。加床栏或适当约束以防坠床。气管插管期间应及时吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入，气道湿化。严格无菌操作，及时更换切口敷料，吸痰管每次更换，吸痰后听诊肺部。每日会阴护理两次，定时更换引流袋，引流袋不能高于床面，防止逆行感染。监测体温的变化。保持室内温度湿度适宜，保持室内空气新鲜。长期卧床病人避免发生呼吸道感染。3、保持呼吸道通畅，预防肺部感染。如病情许可，可将床头抬高1530，及时清除口腔血块、呕吐物，头偏向一侧，张口困难及抽搐者应放开口器，以利于口腔及咽部分泌物吸出，及时有效吸痰，吸痰后听诊肺部为清音。监测血气分析指标。吸痰前给予高流量高浓度氧气吸入，每次吸痰不超过15秒，密切观察血象，生命体征，面色，意识，瞳孔的变化。给予病人舒适的卧位，抬高床头15-30度。观察维持呼吸道通畅的治疗和维持效果。4、观察口腔内有无感染征象，按时给予口腔护理保持口腔清洁。不能饮水的期间应保持足够的液体入量。5、热情关心病人，主动询问病人的感受和需要，耐心倾听病人的言语，注意观察病人非语言性的沟通信息给病人充分的时间表达。6、保持皮肤清洁，干燥，做好记录，每1-2小时翻身一次，按摩局部受压部位，促进血液循环，避免长期受压。提供一些有效的减压装置，如水袋，气垫，防止皮肤受损。定时协助患者做被动性肢体运动，并保持功能位，鼓励病人摄入充足的营养物质和水分，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。7、监测生命体征的变化及皮肤的一般情况并记录。补足充足的水分，维持水电解质平衡。观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，根据病情选择合适的降温方法，并记录降温效果。准确记录24小时出入量保持病室温湿度适宜。遵医嘱运用抗生素。8、改善营养状况，维持机体需要量，禁食期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人配合。给予全肠外营养（TPN）支持，做好TPN护理。肠功能恢复后，鼓励患者进食，如牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、面类、豆腐、豆浆、藕粉、蒸蛋、瘦肉等。每天控制在1500ml左右，并限制钠盐摄入（3g/d），以免加重脑水肿。9、保持大便通畅；每天予腹部按摩30min；每人一次，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。让患者养成卧床大小便的习惯，避免再出血。10、冰块置于头枕部及沿颈动脉走行处，以利于止血、降低脑代谢，颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。体温维持在3637为宜。术后脑水肿高峰期是术后24-72小时，密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症:头痛、呕吐、视乳头水肿，急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。11、严格按头部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告异常情况，及时报告医生。妥善固定引流管，最高处距离脑室应保持在20-25cm，注意观察引流液的性质及速度，记录24小时引流量，禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生，因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。保持引流管通畅，避免被压，扭曲，翻身时，避免牵拉引流管，阻塞时，用无菌注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。注意无菌操作，搬动患者，夹闭引流袋，防止脑脊液返流，引起逆行感染。长期卧床者肠蠕动减弱致便秘，排便用力过猛可使血压突然上升导致再出血。应预防予以口服缓泻剂或排便时开塞露肛入，必要时护理人员用手指帮患者抠出大便，另外在每次进食后2h，嘱陪护按摩患者腹部30min，以促进肠蠕动，帮助排便。严禁灌肠，因灌肠可增加颅内压，易引起脑疝。（七）眼睛的护理昏迷患者眼睛闭合不全，为防止并发症的发生(如角膜炎和结膜炎)，可用油纱布遮盖眼睛；如有并发症的发生，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼。（八）密切观察生命体征的变化观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如意识进行性加重，伴有烦躁不安、恶心，呕吐呈非喷射状，呕吐物为咖啡色胃内容物，说明有应激性溃疡发生。呼吸不规则或有暂停，瞳孔不等大等圆，对光反射、角膜反射迟钝或消失，说明病情恶化，有颅内压增高或再度出血的可能，应立即报告医生，并备好20%甘露醇250ml，快速静滴，必要时静推，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑组织的耗氧量，同时给予镇静剂，保持呼吸道的通畅，及时吸痰、吸氧，保护好患者，必要时加床档，以防意外的发生，并且随时测量血压，做好记录，如果血压突然升高，应及时报告医生，给予利血平肌注或硫酸镁深部肌肉注射，30min后再测血压，以观察药物的疗效。（九）发热的护理脑出血患者常伴有中枢性高热，使脑细胞耗氧量增加，从而发生谵妄、抽搐等一系列不良征象，同时高热也会使机体内脏活动增加，影响患者代谢正常进行，故必须采取降温措施：（1）T3839时，采取降温药物治疗和头部冷敷。39以上，加用酒精擦浴、温水浴，通过蒸发使机体大量散热，达到降温的目的。（2）如经上述处理，体温下降不著者，可给予全身大血管冷敷。注意冰块不能与皮肤直接接触，以免皮肤冻伤。颈部冷敷时，切忌让冰块直接压在颈部，以防压迫颈动脉窦，引起心跳骤停。（十）防治并发症保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，应让患者侧卧位。及时清除气管内分泌物，予以雾化吸入及应用粗管为患者拍背吸痰，合并呼吸节律或深度改变时，应予吸氧并做好气管插管或气管切开的准备。（2）长期卧床肌肉及骨突受压部位应经常给予按摩或垫气圈或海绵等，保持皮肤干燥、清洁，经常为患者擦身，臀部下扑滑石粉，防止褥疮的发生。操作时动作应缓慢轻柔。（3）对意识清醒患者，早晚用淡盐水漱口，昏迷患者每次鼻饲后，应用温开水打入鼻饲管以清洁之。每次鼻饲后用0.3%双氧水、5%碳酸氢钠、生理盐水分别清洗口腔，保持口腔内清洁，防止腮腺炎及口腔溃疡的发生。（4）昏迷患者眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡。可用氯霉素眼药水定时滴眼，并用消毒湿纱布遮盖双眼。（5）对尿潴留者应留置导尿，定期膀胱冲洗，以防细菌逆行感染。（十一）恢复期的护理急性期给予患者鼻饲牛黄安宫丸，待患者脱离危险，病情稳定后，给予中西药结合治疗，并且按摩、针灸，同时进行心理护理。大多数脑出血疾病的患者，因自己语言不流畅、行动不便，缺乏自信心，要及时的给予指导，学习有关知识，使患者的身心健康恢复到最佳状况，并做好出院后患者的家庭随访。四、护理体会1.通过对本例患者的护理，我感受到作为一名临床护士必须具备娴熟的护理技能、敏锐的观察力。2.通过此患者的护理本人了解了右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤的护理配合。感受最深的还有：右蝶骨嵴，右颞及左鞍多发脑膜瘤患者病情变化很快，作为护理人员应时刻警惕患者病情随时发生变化的可能，即使是该患者病情趋于好转也不可放松警惕，且该信息同样也要告知患者家属，让他们有一定的心理准备，以防患者病情恶化，家属不理解。3.从中体会到医护人员应当有高度的责任感和熟练的操作技能