发育性髋脱位的康复治疗.doc

发育性髋脱位的康复治疗马战胜张风琴卢伟关键词发育性髋脱位； 年龄； 髋臼指数； 康复治疗发育性髋脱位(DDH)的康复治疗应及早进行，但患儿就诊时往往超过闭合复位年龄，这是小儿矫形外科医师所面临的难题之一，尤其是学龄期患儿的DDH治疗，即使切开复位和纠正髋臼畸形手术联合应用，疗效也不尽满意。作者从1988年7月1999年7月对45例DDH患儿进行早期康复治疗，努力消除或矫正髋部畸形，尽可能恢复了髋关节的解剖结构，为髋关节的继续发育创造了条件。1资料与方法1.1一般资料45例DDH患儿，男6例，女39例。年龄3个月4岁。根据Harris定律1，即头臼同心圆是髋关节发育的基本条件这一原理，采用Pavlik支具自动复位和闭合复位石膏固定34个月，然后开始康复治疗。1.2方法自动复位法：pavik支具是一种特制的尼龙吊带，在髋关节屈曲位置的基础上，可保留内收、外展的一定活动范围，进行自动复位。6个月的患儿，Ortolani体征阳性，髋关节不稳定即Barlow体征阳性，采用pavlik支具自动复位，1个月内摄X线片，如复位即表示成功，一般34个月即可实现髋关节的稳定。手法复位和石膏固定：不能自然复位的患儿通过手法来实现。复位前牵引23周，然后切断内收肌，在全麻下用Allis法复位，使髋保持在稳定的屈曲外展位，以人位石膏固定6个月。1次复位未成功的患儿，原则上手术治疗，切忌反复整复。康复训练：经过自动或手法复位，石膏固定，患儿实现了髋关节稳定性，此时应尽早开始髋关节的康复训练。指导家长给患儿髋关节周围软组织按摩，使挛缩的肌肉松弛，行髋关节外展、内外旋、屈曲/伸展等被动活动。1个月到医院复查1次，以观察髋关节活动度的恢复情况，必要时用CPM配合做被动运动训练，以达到髋关节功能恢复满意。每3个月拍片1次，观察有无股骨头坏死或再脱位。612个月时可负重。1.3评定标准应用文献中沿用的Mckay临床评定标准和Severin X线评定标准2，分别对髋关节功能和髋关节形态作出评价。功能评定：优，髋关节不痛，无跛行，髋关节运动正常，Trendelen burg征(-)，髋数26；良，髋关节不痛，跛行轻，髋关节运动轻度受限，髋数4；可，髋关节不痛，跛行明显，髋关节运动明显受限，Trendelen burg征(+)，髋数5；差，髋关节疼痛，跛行严重，髋关节运动明显受限，Trendelen burg征(+)，髋数2。X线评定：优，头臼形态正常，CE角25，髋数23；良，头臼中度变形，中心性复位，CE角25，髋数4；可，髋臼发育不良，沈通氏线连续，CE角20，髋数5；差，半脱位，沈通氏线不连续，髋数3。2结果45例患儿治疗前及治疗1年后进行疗效评定，结果见附表。附表45例患者治疗前后髋关节功能和形态评定比较时间例数功能评定X线评定优良可差优良可差治疗前治疗后45454(8.9)30(66.7)10(22.2)6(13.3)27(60.0)7(15.6)4(8.9)2(4.4)3(6.7)28(62.2)9(20.0)5(11.1)25(55.6)9(20.0)8(17.7)3(6.7)3讨论许多临床研究表明，DDH的治疗效果，特别是远期疗效与患者开始治疗时的年龄有着密切的关系，无论哪种治疗方法均是年龄越小，治疗效果越好。本组45例患儿平均随访5年也支持这一观点。其次髋臼指数的大小也是影响长期疗效的重要因素。本组髋臼指数37的患儿，尽管采取相同康复治疗，其X线片上多有髋臼发育不良和半脱位，被评为可或差级。在本质上髋臼指数与患儿年龄成正比关系，即年长患儿髋臼继发性改变比年幼患儿严重，所以做为反映髋臼发育优劣的髋臼指数明显增大，给康复带来了难度。本组45例患儿髋关节功能优良率80.0%，X线所评定优良率73.0%，二者稍有差异，主要因为X线表现1个髋臼发育不良，其CE角20，但患者髋关节活动正常，也无疼痛和明显跛行，这说明X线片髋关节形态异常在一定时期内，并不一定会产生疼痛和影响髋关节功能，但有研究表明，一旦有髋关节形态异常，迟早会出现髋关节疼痛并影响髋关节功能。许多资料表明3，本病预后与骨性关节炎有着难以割裂的联系。DDH的康复治疗是一个耐心细致的工作，它对患儿关节功能恢复起着重要作用。DDH复位后，头臼相互刺激，按生理和生物力学的规律各自生长发育，尤其关节运动更能促进髋关节的发育，其中股骨头较髋臼发育更快，基于这一原理，为取得理想复位，实现复位后髋关节稳定性，必须具备几个条件：选择一个维持髋关节稳定的姿势，传统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利于股骨头血液供应，目前主张改用人位固定法。根据不同年龄选择固定支具、夹板或石膏，要求稳定、舒适、方便，便于大小便的护理，使髋关节保持适当活动。选择髋关节发育的最适宜年龄，一般3岁。头臼比例相称，若比例失调则不能维持髋关节稳定性，甚至复位失败。复位维持一定时间(36个月)，使关节囊回缩至接近正常，去掉固定后不再脱位。去制动后卧床做髋关节屈伸、外展、内外旋活动，每3月拍片1次，证实无股骨头坏死或再脱位方可负重，一般需612个月。 作者单位：马战胜（陕西省人民医院骨科西安710068）张风琴（焦作矿务局中央医院）卢伟（焦作矿务局中央医院）参考文献1吉士俊，潘少川，王继孟.小儿骨科学.济南：山东科学技术出版社，1998，8，1512Barrett WP， Stahcli LT, Chewp E. The effectiveniss of the salter imnominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation of th