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内蒙古自治区放射卫生技术服务机构资质审定申请表 申请机构（公章）：填 表 日 期： 2014年6月20日内蒙古自治区卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3单位名称、地址等项目要填写全称。4“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5申请资料一式二份，并提供电子版1份。6所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（可以是骑缝章）。放射卫生技术服务机构资质审定申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电话传真邮政编码电子邮箱法定代表人职务联系人职务电话放射卫生技术服务范围及资质等级（一） 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（ ）1.甲级资质2.乙级资质（二）放射卫生防护检测（ ）（三）个人剂量监测（ ）备注：在（ ）或中打勾资料清单（一）法人资格证明材料（复印件）；（二）申请单位简介；（三）质量管理手册和程序文件目录；（四）专业技术人员情况一览表；（五）专业技术人员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）；（六）相关仪器设备清单；（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；（八）计量认证合格证书（复印件）。申请机构法定代表人：（签章）2014年6月20日申请机构：（公章）2014年6月20日审核组意 见审核人（签名）： 年 月 日卫生计生委分管处室经办人审核意见（签名）： 年 月 日卫生计生委分管处室领导审核意见（签名）： 年 月 日卫生计生委领导审批意见（盖章）年 月 日资质证
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