慢性心力衰竭诊治规范PPT课件.ppt

慢性心力衰竭诊治规范 1 2 定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤 如心肌梗死 心肌病 血流动力学负荷过重 炎症等 引起心肌结构和功能的变化 最后导致心室泵血和 或 充盈功能低下主要表现是呼吸困难 无力和液体潴留 3 流行病学特点 患病率高死亡率高医疗费用更高 4 患病率高 据国外统计 人群中心衰的患病率约为1 5 2 0 在欧洲47个国家近10亿人口中 心衰患者约占总人口的5 美国心衰患者约520万 每年新增病例55万我国对35 74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果 心衰患病率为0 9 按计算约有400万心衰患者 其中男性为0 7 女性为1 0 女性高于男性 P 0 05 5 死亡率高 曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30 50 仅有25 的男性患者和38 的女性患者生存率达5年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20 但死亡数量却占40 心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为 泵衰竭 59 心律失常 13 猝死 13 6 医疗费用更高 发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1 2 2005年达到280亿美元 这已超过了我国全年总的医疗投入 7 心衰发生发展阶段划分 根据心衰发生发展分A B C D四个阶段 A 前心衰阶段 心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常 也无心衰症状和 或 体征 B 前临床心衰阶段 患者已发展成器质性 结构性心脏病 但无心衰症状和 或 体征 C 临床心衰阶段 患者已有基础结构性心脏病 以往或目前有心衰症状和 或 体征 D 难治性心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病 虽经积极内科治疗 休息时仍有症状 且需要特殊干预 8 临床表现及性质和程度判断 收缩期心衰的临床表现 左室增大 左室收缩末期容量增加及LVEF 40 有基础心脏病的病史 症状及体征 有或无呼吸困难 乏力和液体潴留 水肿 等 病史及体格检查 二维超声心动图 2DE 及多普勒超声 核素心室造影及核素心肌灌注显像 X线胸片 心电图 冠状动脉造影 心肌活检 9 心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 级 日常活动无心衰症状 级 日常活动出现心衰症状 级 低于日常活动出现心衰症状 级 休息时出现心衰症状 6分钟步行试验 USCarvedilol研究设定的标准 6分钟步行距离 150m为重度心衰150 450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 10 液体潴留及其他生理功能评价 液体潴留及其严重程度判断 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 颈静脉充盈程度 肝颈静脉回流征 肺部啰音 肝脏肿大 下肢和骶部水肿 腹部移动性浊音 腹水其他生理功能评价 有创性血流动力学检查血浆脑钠肽 BNP 测定心脏非同步治疗 11 心衰治疗评估 效果评估 NYHA心功能分级 评价心衰治疗后症状的变化6分钟步行试验 评估运动耐力的客观指标 或评价药物治疗效果进展评估 症状恶化 NYHA心功能分级加重 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗因心衰或其他原因需住院治疗死亡 12 诊断方法新进展 脑利尿钠肽 BNP 和N 末端脑利尿钠肽前体 NT proBNP T波电交替 13 脑利尿钠肽 BNP 和N 末端脑利尿钠肽前体 NT proBNP 症状性心力衰竭的诊断依据 BNP 400pg L 急性呼吸困难病因评估 心力衰竭还是肺部疾病 门诊心衰病人病因评估 心血管疾病还是其他原因 建议排除心衰的阈值 BNP 100pg L 治疗指导预后评估 14 年龄性别舒张功能不全 干扰因素 15 T波电交替 T波电交替 Twavealternans TWA 指在规则心律时 体表心电图上T波振幅 形态甚至极性的逐搏交替变化 它与恶性室性心律失常的发生密切相关 心衰诊断中的作用 1 用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 2 用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 16 治疗 一般治疗药物治疗非药物治疗 17 一般治疗 去除诱发因素监测体重调整生活方式心理和精神治疗避免使用的药物 类 C级 氧气治疗 18 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留 如 天内体重突增 公斤以上 应考虑钠 水潴留 隐性水肿 加大利尿剂剂量 19 调整生活方式 限钠 轻度心衰患者2 3g d 中到重度心衰患者 2g d 限水 低钠血症 血钠 130mg L 液体摄入量 2L d 营养和饮食 低脂饮食 戒烟 肥胖患者应减轻体重 心脏恶液质者 给予营养支持 如血清白蛋白 休息和适度运动 20 心理和精神治疗 压抑 焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用 主要的死亡预后因素 情感干预 心理疏导 酌情应用抗抑郁药物 21 避免使用的药物 非甾体类抗炎药 COX 抑制剂 皮质激素 I类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 心肌营养 药 包括辅酶Q10 左卡尼丁 牛磺酸 抗氧化剂 激素 生长激素 甲状腺素 等 疗效尚不确定 且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用 不推荐使用 类 C级 22 氧气治疗 用于急性心衰 心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者 无肺水肿心衰和慢性心衰无应用指征 23 药物治疗 利尿剂 I类 A级 血管紧张素转换酶抑制剂 I类 A级 受体阻滞剂 I类 A级 地高辛 a类 A级 醛固酮受体拮抗剂 类 B级 血管紧张素 受体拮抗剂 a类 C级 其他药物 24 利尿剂临床应用 起始和维持 小剂量开始 如呋噻米每日20mg 氢氯噻嗪每日25mg逐渐增量直至尿量增加 体重每日减轻0 5 1 0Kg 一旦病情控制 如肺部罗音消失 水肿消退 体重稳定 以最小有效剂量长期维持维持期间 据液体潴留情况随时调整剂量 25 利尿剂抵抗 心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量 最终再大剂量亦无反应时 即出现利尿剂抵抗 解决方案 静脉应用利尿剂如呋噻米持续静脉滴注 10 40mg h 2种或2种以上利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物 如短期应用小剂量的多巴胺150 250 g min 26 利尿剂应用要点 1 所有心衰患者有液体潴留证据或原先有液体潴留者 均应给予利尿剂 类 A级 早期应用利尿剂应与ACEI和 受体阻滞剂联合应用 类 C级 应用过程中 如患者出现低血压和氮质血症而无液体潴留 应减少利尿剂剂量如患者持续液体潴留 应继续利尿 并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺 类 C级 27 利尿剂应用要点 2 监测每日体重的变化严密观察不良反应出现利尿剂抵抗时 处理对策见前非甾体类抗炎剂吲哚美辛应避免使用 28 利尿剂不良反应 电解质丢失 低钾 低镁 低钠血症 神经内分泌激素的激活 特别是RAAS 低血压和氮质血症 29 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降低心衰患者死亡率 是治疗心衰的首选药物ACEI有益于CHF主要通过2个机制 抑制RAAS 作用于激肽酶 抑制缓激肽的降解 提高缓激肽水平 通过缓激肽 前列腺素 NO通路而发挥有益作用 30 适应证 所有慢性收缩性心衰患者 包括B C D各个阶段人群和NYHA 心功能各级患者 LVEF 40 都必须使用ACEI 而且需要终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 类 A级 阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰对于心衰高发危险人群 应用ACEI的推荐为 a类 A级 31 ACEI禁忌证 ACEI禁忌证 严重血管性水肿 无尿性肾衰及妊娠妇女以下情况须慎用 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高 225 2 mol L 3mg dl 高钾血症 5 5mmol L 低血压 收缩压 90mmHg 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病等 32 ACEI不良反应 低血压肾功能恶化高血钾咳嗽 干咳血管性水肿 33 ACEI应用方法 用目标剂量或患者能耐受的最大剂量 极小剂量开始 每隔 周剂量加倍 最大耐受量可长期维持 监测血压 血钾和肾功能 如果肌酐增高 30 不需处理 肌酐增高30 50 为异常反应 ACEI应减量或停用 应用ACEI不必同时加用钾盐或保钾利尿剂 合用醛固酮受体拮抗剂时 ACEI应减量 并立即应用袢利尿剂 如血钾 5 5mmol L停用ACEI 34 慢性心衰治疗的ACEI及其剂量 35 受体阻滞剂CHF适应证 类 A级 所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心力衰竭或NYHA 级的患者 LVEF 40 均必需应用 受体阻滞剂 而且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受 NYHA 级心衰患者需待病情稳定 4天内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 36 受体阻滞剂CHF适应证 类 A级 应尽早开始应用 受体阻滞剂应告知患者 症状改善常在治疗2 3个月后才出现 即使症状不改善 亦能防止疾病的进展 不良反应常发生在治疗早期 但一般不妨碍长期用药一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用 受体阻滞剂 37 支气管痉挛性疾病 心动过缓 心率 60次 分 度及以上房室阻滞 除非已按装起搏器 均不能应用心衰患者有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 受体阻滞剂CHF禁忌证 38 受体阻滞剂不良反应监测 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 无力 39 受体阻滞剂应用要点 1 所有慢性收缩性心衰 NYHA 级病情稳定患者 以及阶段B 无症状性心衰或NYHA 级的患者 LVEF 40 均必需应用 受体阻滞剂 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受严密监护下应用 NYHA 级心衰患者在ACEI和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂起始治疗前患者需无明显液体潴留 体重恒定 干体重 利尿剂已维持在最合适剂量 40 从极小剂量开始 琥珀酸美托洛尔12 5mg d 比索洛尔1 25mg d 卡维地洛3 125mg每日2次 每2 4周剂量加倍 推荐应用琥珀酸美托洛尔 比索洛尔和卡维地洛 结合中国国情 也可应用酒石酸美托洛尔平片 从6 25mg每日3次开始清晨静息心率55 60次 分 即为 受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征 但不宜低于55次 分 也不按照患者的治疗反应来确定剂量 受体阻滞剂应用要点 2 41 地高辛CHF临床应用 1 a类 A级 适用于已在应用ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者 重症患者可将地高辛与ACEI 或ARB 受体阻滞剂和利尿剂同时应用先将醛固酮受体拮抗剂加用于ACEI 受体阻滞剂和利尿剂的治疗上 仍不能改善症状时 再应用地高辛 42 地高辛CHF临床应用 2 a类 A级 患者已在应用地高辛 则不必停用 但必须立即加用神经内分泌抑制剂ACEI和 受体阻滞剂治疗地高辛适用于心衰伴有快速心室率的AF患者不推荐应用于NYHA 级心功能的患者急性心衰并非地高辛的应用指征 除非并有快速室率的AF 43 地高辛禁忌证和慎用情况 伴窦房传导阻滞 二度或高度AVB患者 禁忌使用地高辛 安置永久性心脏起搏器除外 AMI后进行性心肌缺血 慎用或不用 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 合用时须谨慎 奎尼丁 维拉帕米 普鲁卡因酰胺 胺碘酮 双异丙吡胺 普罗帕酮等与地高辛合用时可使地高辛血药浓度增加 44 地高辛不良反应 主要见于大剂量时 包括 心律失常胃肠道症状神经精神症状常出现于血清地高辛药物浓度 2 0ng ml时 也可见于地高辛水平较低时 45 地高辛应用要点 适用于已应用ACEI ARB 受体阻滞剂和利尿剂治疗 而仍持续有症状的心衰患者 适用于伴快速心室率的房颤患者 NYHA 级患者和疾病早期不主张应用 维持量疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg每日或隔日一次 地高辛血清浓度与疗效无关 不需用于监测剂量 46 醛固酮受体拮抗剂 类 B级 病例选择 适用于中 重度心衰 NYHA 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用禁忌证和慎用的情况 高钾血症和肾功能异常应用醛固酮受体拮抗剂应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和致命性高钾血症的危险之间的利弊老年或肌肉量较少的患者 血肌酐水平不能准确反映肾小球滤过率 47 醛固酮受体拮抗剂应用的要点 适用于中 重度心衰 NYHA 或 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可应用本药与ACEI ARB合用的疗效和安全性证据不足 不推荐三药联用应用方法为螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予应用方法为螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂 应立即加用襻利尿剂 停用钾盐 ACEI减量监测血钾和肾功能 血钾 5 5mmol L即应停用或减量避免使用非甾体类抗炎药物和COX 2抑制剂 48 血管紧张素 受体拮抗剂 适应证1 对心衰高发危险的人群 阶段A ARB有助于预防心衰的发生 a类 C级 已有心脏结构异常但从无心衰临床表现者 阶段B MI后LVEF低 但无心衰症状患者 如不能耐受ACEI可用ARB 类 B级 对有高血压伴有心肌肥厚者ARB有益 a类 B级 对LVEF下降无心衰症状的患者如不能耐受ACEI可用ARB a类 C级 49 血管紧张素 受体拮抗剂 适应证2 已有心衰症状的患者 阶段C ARB可用于不能耐受ACEI的LVEF低下的患者 以减低死亡率和并发症 类 A级 对轻 中度心衰且LVEF低下者 特别因其他指征已用ARB者 ARB可代替ACEI作为一线治疗 a类 A级 常规治疗后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可考虑加用ARB a或 b类推荐 B级 50 ARB应用方法 治疗慢性心衰的ARB及其剂量 小剂量起用 在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐剂量或可耐受的最大剂量 51 ARB在HF临床应用的要点 ARB可用于A B C和D阶段患者 可替代不能耐受ACEI作为一线治疗 对于常规治疗 包括ACEI 后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可加用ARB ARB应用中需注意的事项同ACEI 如要监测低血压 肾功能不全和高血钾等 但ARB不良反应少 长期应用耐受性好 52 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与ARB合用有争论 ESC指南和ACC AHA指南分别将其列为 a类和 b类推荐 B级证据 ACEI ARB与醛固酮受体拮抗剂合用有益效果缺乏证据 ACEI与醛固酮拮抗剂合用 类 B级 优于ACEI与ARB合用ACEI ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用不能推荐 类 C级 53 其他药物 血管扩张剂 仅对不能耐受ACEI的患者可考虑选用 钙通道阻滞剂 心衰患者并发高血压或心绞痛可选择氨氯地平和非洛地平 其余情况不建议使用 正性肌力药物 对慢性心衰患者不主张长期间歇应用 心脏移植前终末期心衰 心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3 5天 应用方法 多巴酚丁胺剂量为100 250 g min 多巴胺剂量为250 500 g min 米力农负荷量为2 5 3mg 继以20 40 g min 均静脉给予 54 非药物治疗 心脏再同步化治疗 CRT 埋藏式心律转复除颤器心脏移植 55 心脏再同步化治疗 CRT 类 A级 CRT适应证窦性节律QRS波群 120msLVEF 35 左心室舒张末期内径 LVEDD 55mm最佳药物治疗后心功能仍为NHYA 级或 级 56 埋藏式心律转复除颤器 ICD ICD适应证心衰伴低LVEF者 曾有心脏停搏 VF 或伴血流动力学不稳定的VT 缺血性心脏病 MI后至少40天 LVEF 30 长期最佳药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过一年且功能良好 推荐植入ICD 非缺血性心肌病 LVEF 30 长期最佳药物治疗后NYHA心功能 或 级 合理预期生存期超过1年且功能良好 推荐植入ICD NYHA 级 LVEF 35 且QRS 120ms的症状性心衰可植入CRT D 以改善发病率和死亡率 57 心脏移植 适用于无其他可选择治疗方法的重度终末期心衰患者 移植排斥是术后1年死亡的主要原因 长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响 联合应用3种免疫抑制治疗 患者术后5年存活率可达70 80 联合应用ACEI和 受体阻滞剂 及CRT治疗使许多患者免于心脏移植 58 舒张性心力衰竭 舒张性心衰是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低 亦即僵硬度增加 心肌细胞肥大伴间质纤维化 导致左心室在舒张期的充盈受损 心搏量 即每搏量 减少 左室舒张末期压增高而发生的心衰 多见于老年女性 高血压 糖尿病 左室肥厚者 常有冠脉疾病或AF 可与收缩功能障碍同时出现 亦可单独存在 预后优于收缩性心衰 59 舒张性心衰的诊断 有典型心衰的症状和体征LVEF正常 45 左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据超声心动图检查无心瓣膜疾病 并排除心包疾病 肥厚性心肌病 浸润性心肌病 限制性心肌病等 60 治疗要点 控制血压 收缩压 130mmHg 舒张压 80mmHg控制AF心率和心律应用利尿剂 可缓解肺淤血和外周水肿 类 C级 CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血 应考虑冠脉血运重建 a类 C级 逆转左室肥厚 改善舒张功能可用ACEI 受体阻滞剂等地高辛不推荐应用于舒张性心衰 b类 C级 如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 61 慢性心力衰竭急性加重的治疗 1 积极控制诱发因素 如感染 容量负荷过大 快速心律失常与治疗不恰当等 加强利尿剂的应用 监测体重变化 如3天内体重增加2kg以上 应及时加大利尿剂用量 慢性心衰急性加重时伴有液体潴留的患者推荐静脉给予襻利尿剂 同时注意监测血钾 62 急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收 因此建议此时应予静脉用药 以尽快达到疗效 但应尽量