外科手术与低钾血症21例病因探讨.doc

外科手术与低钾血症21例病因探讨 我科从1995年至2006年期间，累计检查21例手术前后低钾病人，现将病因及治疗情况，初步分析如下： 1 临床资料 21例中，男16例，女5例，年龄1865岁，术前低钾5例，术后低钾16例。胆囊切除胆道手术低钾血症6例，其中T型引流2例，胃切除术低钾血症1例，阑尾手术低钾血症14例，经过静脉补钾纠正酸碱中毒后，无死亡病例。 2 病因及治疗 低钾血病一般指血清钾浓度低于3.5mmol/L,大多数反应身体总钾量的缺少，当血清钾浓度在3.03.4mmol/ L时称轻度低钾血症，钾浓度在2.52.9mmol/时称中度低钾血症，钾浓度在2.5mmol/ L以下时称重度低钾血症。碱中毒时，使血清钾大量转入细胞内，虽给予单纯补液，但血清钾一度难以纠正。代谢性酸中毒时由于碱丢失及体内非挥发酸积储，常见于肠瘘或严重腹泻，感染休克，麻醉肾衰糖尿病等原因引起酸中毒合并低钾血症。血清pH值小于7.2，Co2Cp低于22mEg。轻者治疗可给病人口服碳酸氢钠片，每次12g,每日34次。重者可静脉点滴5碳酸氢钠24ml/Kg/次或11.2乳酸纳11.5ml/ Kg /次。而忌钠者用三羟甲基氨基甲烷（THAM）7.8，23 ml/ Kg /次。本组3人呈酸性碱中毒，补给适量生理盐水即可纠正。 3 低钾血症的作用及临床表现： 正常人每天失钾80mmol/ L,其中60mmol/ L由胃肠道丢失，1020mmol/ L由尿中丢失，当血清钾低于3mmol/ L时肌肉软弱无力，低于2.5mmol/ L时，肌腱反射迟钝或消失，严重时呼吸困难，甚至麻痹窒息。低钾引起腹壁肌松弛，胃肠平滑肌麻痹时，产生恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱，肠鸣低或消失。低钾可导致心脏传导阻碍引起心律失常。其EKG特征：ST段下降，T波低平、双向或倒置，U波出现。本组低钾血症病人，有4例有心电图变化。当钾离子3.2mmol/ L时EKG开始变化，降至2.6mmol/ L时，有诊断意义。 4 讨论 低钾血症还有家族性周期麻痹，甲亢症低血钾麻痹，体内胰岛素增多。本组每日补NAHCO3（5）250ml有2人。当治疗贫血时，肌注V1+B12或叶酸，发现三天后血清钾可在3.0mmol/ L。胃液中钾含量为10mmol/ L由于呕吐及持续胃肠吸引，造成氯化钠丧失过多，可引起碱血症，使尿钾丧去增加。肠液中钾高出35mmol/ L，腹泻及肠瘘肠肿瘤使大量肠液丧去，造成低血钾，这些情况都应该重视。 麻醉手术期间由于内源性儿茶酚胺释放增加，术前纠正低钾可在手术中起到抗心律失常的保护作用，围手术期心脏病高发病人低血钾有特殊意义。这类病人术前已存在心律失常，术中心脏缺血缺氧室性心律失常发生较常见，即使轻度低血钾也不适宜。因此术前治疗低血钾必需处理原发病，以减少或中止钾的继续丧去。补钾原则：不宜过快、不宜过多、不宜过急、见尿补钾。本组低钾病人补钾量最少2克，最多50克，补钾后平均410天血清钾才能恢复正常。当急慢性肾衰时，血容量减少或休克少尿时，因输晶体或胶体液，待血溶量恢复，尿量大于40ml/h再静脉补钾，如伴碱中毒要同时给氯，增加肾保钾作用，低血钾伴缺镁者应补镁，否则低血钾不易纠正。氟烷促使严重心律失常，羟丁酸钠诱导钾向细胞内转移，使血钾下降，主要防止医源性低血钾滥用磷酸氢钠导致碱血症低钾血症最多，PH值升高，钾进入细胞内。复苏并用速尿，更易导致低钾，使复苏失败，应使PH值保持7.25为宜轻度低钾3.33.5mmol/ L，择期手术不延期；当血钾少于3.0mmol/ L或伴缺血性心脏病高血压病人，长期使用洋地黄药者应推迟择期手术；如并发严重心律失常同时应用氨茶碱及静脉给钾盐，低钾严重者，可适当补充镁离子，注意低钾血症的同时，也要警惕暂时性高钾血症的出现，无论术中术后都要用ERG来监测，保证病人的安全康复。转贴于 中国论文下载中心 低钾血症的观察护理【摘要】 目的 总结低钾血症临床特点、护理措施、病情观察和出院指导。方法 回顾性分析63例低钾血症诊治、护理措施、病情观察和出院指导。结果 63例患者病情稳定，生活质量良好，无一例死亡。结论 成功的对63例低钾血症进行了治疗和护理。【关键词】 低钾血症 观察 护理 低钾血症是一种较复杂的临床表现，常伴随其他疾病共同出现，也是疾病在发展过程中或治疗过程中的并发症，多发生于春、夏两季。低血钾所致临床表现以肌无力，瘫痪，呼吸困难及心律失常多见。2005年3月2007年3月广东省中山市横栏医院共收治63例低钾血症患者，无一例死亡，现将护理观察介绍如下。 1 临床资料 低钾血症患者63例，男56例，女7例，青壮年居半数以上，年龄最大55岁，最小18岁，平均32岁，其中甲亢10例，周期性麻痹17例，无明显诱因第一次发作者36例。 临床表现：本组病例均在病后27 h入院，以四肢或双下肢无力为主。入院后即查血清钾及心电图。血钾浓度在1.253.0 mmol/L，全部患者心电图均有不同程度的ST段改变，U波出现，T波低平，心律不齐，见表1。表1 低钾临床症状与血清钾浓度情况 2 护理 2.1 静脉补钾的观察护理 2.1.1 补钾液的选择 补钾稀释液的一般选生理盐水，因高浓度葡萄糖可在内耗钾合成糖原不利于血钾的监测，又因血钾的监测主要是细胞外液的钾水平，对细胞内钾水平不能反应。 2.1.2 补钾浓度、速度、量的确定 补钾以缓慢、持续补入为原则，浓度一般为0.3%，对于重度低钾者，补钾浓度为0.6%1%，输入速度应快速11.5 g/h，每日补钾量36 g/h；轻度低钾者，补钾浓度为0.3%0.4%，输速0.75 g/h，每日补钾量为13 g。静脉补钾时注意选择深粗大血管，静脉补液中发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在5060滴/min，必要时硫酸镁湿热敷。 2.1.3 补钾的护理观察 补钾前应询问患者有无排尿，如无排尿者，在补钾中，观察尿量，重度低钾者，补钾时应导尿接尿袋，记录24 h尿量，中度低钾者，补钾中应每4 h询问有无排尿，记录尿量。每日尿量必须在700 ml以上，每小时尿量30 ml以上，才能继续补钾。氯化钾禁止直接静脉注射。 2.2 口服氯化钾溶液虽安全简便，但口味苦涩，应加入果汁稀释后服用。 2.3 消化系统症状护理 恶心呕吐时及清理呕吐物，做好记录，可给予温水袋腹部热敷（防止烫伤）；腹胀者，顺时针方向腹部按摩，促进肠蠕动；便秘者，给予人工通便或灌肠等措施。2.4 呼吸困难、口唇发绀患者的护理 给予氧气吸入，重度呼吸肌麻痹者给予人工呼吸机辅助呼吸。 2.5 心律失常患者持续心电监护 密切观察动态变化，随时调整补钾量。特别强调严重缺钾患者补充钾时，应采取边补充、边观察、边检查的方法补给，不可操之过急。 2.6 防止二重感染及褥疮 因患者病情较重，卧床时间长，抵抗力差，加之大剂量使用抗生素及糖皮质激素，容易发生口腔、肺部、泌尿系的二重感染及褥疮，应给患者放置气垫床持续减压，翻身扣背，每2 h 1次，以加强皮肤减压及避免因卧床时间长而发生坠积性肺炎。每天早晚给患者进行口腔护理和外阴冲洗，其中12例男性采用外接尿套和尿布垫，勤洗勤换，肛周涂油膏保护。留置尿管的患者每天2次1呋喃西林膀胱冲洗，每次护理前仔细观察口腔及尿液的情况，女性患者观察外阴分泌物的情况，注意观察大便的性状，管理好尿便，减少二便对皮肤的浸湿刺激。患者住院期间未发生二重感染。 2.7 肢体锻炼 根据患者的具体情况实施被动、主动的活动，防止关节挛缩、肢体僵硬及变形。 2.8 病情观察 在患者病情变化期间，护士要严密观察和记录，严格床头交接班，有异常及时报告。观察的主要内容:（1）生命体征:每15 min检测体温、脉搏、呼吸、血压和瞳孔;（2）皮肤:观察有无皮疹及出血点，注意出疹时间及其特点;（3）观察肌无力特点，对出现呼吸道不适感的患者，警惕呼吸肌无力麻痹;（4）观察大小便，记录好出入量;（5）遵医嘱配合各项检查，及时准确地配合医生做好血生化、甲状腺功能及心电图检查，正确评估病情变化，以便采取正确的护理措施；（6）控制好输液速度，不能过快，浓度不宜过高，同时，硫酸镁还可以缓解高浓度滴注氯化钾时引起的静脉疼痛，但在静脉补镁时要防止过快过量引起的血压下降和镁中毒。 2.9 饮食护理 患者肌无力，活动受限，食欲差，重者累及呼吸肌，呼吸困难，消耗大，适当给予患者高热量、高维生素、富含钾的肉类、水果及蔬菜等易消化的饮食。可进食的患者鼓励其多饮水，保持体液平衡。应少食多餐，忌高碳水化合物食品，限制钠盐。避免过饱、饮酒等激发因素。尽量调配色香味俱全的食物，调动患者的食欲，以满足新陈代谢的需要，根据病情适当进行静脉及鼻饲补充营养1。 2.10 心理护理 患者多次发作，对疾病知识了解不足，担心又添新病，而周期性麻痹青少年多见，男性多于女性。患者担心今后病情越来越重，肌力逐渐减退，肌无力加重，不能走路，甚至影响到呼吸。出现软瘫、心律失常、呼吸困难等，患者表现出烦躁、焦虑、抑郁、悲观和恐惧等，甚至有放弃治疗、轻生念头。根据患者的心理，我们耐心向患者及家属讲解一些低血钾的原因、临床表现，说明只要抢救及时，发作后不留后遗症，并向患者解释补钾治疗的机制，在生活上无微不至的关心，及时满足患者生活需要，关心、体贴和鼓励患者，并加强与患者之间的沟通，建立良好的护患关系，取得患者及家属的信任，使之解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，配合治疗2。 3 出院指导 指导患者出院后要起居有常，温寒适宜，避免饱餐、酗酒、剧烈活动、外伤、感染等，如发现肢体无力、酸痛、感觉异常、口渴、出汗等症状及时来院复查血钾。补钾治疗后，横纹肌裂解症可痊愈，周期性麻痹可能还会复发，但避免一些人为的诱因或早期症状的及时发现，还是能预防的。如轻症可口服补钾或进食富含钾的食物，重症通过静脉补钾予以纠正。【参考文献】 1 黄佳琴.浅议低钾症静脉补钾的观察护理.当代护士，2001，12（12）：46.2 孙小虹.对低钾血症患者恐惧心理分析及护理.中华临床护理杂志，2005，11（11）：4830关节镜辅助下微创股骨内固定钢板取出 作者：王晓峰，陈百成，师晨霞，邵德成，王飞 【摘要】 目的 探讨关节镜技术在股骨内固定钢板取出术中的应用及疗效。方法 股骨干骨折钢板内固定术后患者13 例，其中男9 例，女4 例；平均年龄35 岁(1657 岁)。在原切口上对应钢板一端行23 cm切口，在第2和第3个螺钉间、第4和第5个螺钉间等沿原切口切开约0.5 cm切口，关节镜监视下取出螺钉及钢板。结果 所有患者切口均一期愈合，无感染及神经、血管损伤等并发症。术后第2天下床活动，术后第4天出院。结论 关节镜辅助下股骨内固定钢板取出术是组织创伤小、安全可靠、操作简便、术后患者康复较快的手术方法。【关键词】 关节镜 微创 股骨 钢板取出Abstract：Objective To explore the application of arthroscopyassisted removal of a plate in the shaft of femur.Methods There were thirteen patients with interval fixation for the fracture of femoral shaft.The patients were 1657 years，averaged 35 years，and were composed of 9 men and 4 women.A approximately 23 cm skin incision was made distally or proximally on the old incision scar.And a 0.5 cm incision was made on the old incision between the 2nd screw and 3rd screw，4th screw and 5th screw，6th screw and 7th screw and so on.The screws and the plate were removed with arthroscopyassisted.Results All of the wounds were healing on stage.There was no infection and complication such as injury of blood vessel or nerve.Postoperative pain was minimized，and patients regained their preoperative levels of activity more quickly.Conclusion Arthroscopyassisted minimally invasive removal of a plate in the shaft of femur minimizes soft tissue damage，and is safe and effective.It is easy for patients to rehabilitate early.Key words：arthroscopy；minitrauma；femur；plate removal骨折愈合后内固定钢板的取出是一个非常常见而普通的手术。常规的手术方法为沿原切口入路切开皮肤、皮下组织等取出钢板，但是这种方法的组织损伤大，患者心理负担重。为减少二次手术给患者带来的创伤，2006年6月至2007年9月，我们在关节镜辅助下行微创股骨干内固定钢板取出术13 例，临床效果良好。1 资料与方法1.1 一般资料 2006年6月至2007年9月，在关节镜辅助下微创股骨干内固定钢板取出术13 例，所有病例均为切开复位钢板螺钉内固定术后，其中男9 例，女4 例；平均年龄35 岁(1657 岁)。其中股骨干中1/3骨折8 例，下1/3骨折5 例；股骨横行骨折9 例，斜行骨折3 例，粉碎骨折1 例。术前患者可完全负重行走，X线检查示骨折愈合良好，骨折线消失，钢板及螺钉无骨痂包绕。股骨干骨折内固定术后至钢板螺钉取出时平均17个月(1321个月)。1.2 手术方法 所有患者均采用腰麻麻醉。术中C型臂X线机定位钢板和螺钉在原切口的体表位置。在钢板一端沿原切口方向切开约23 cm，骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织。在第2和第3个螺钉间、第4和第5个螺钉间、第6和第7个螺钉间等沿原切口切开约0.5 cm切口，骨膜剥离子沿钢板方向钝性分离钢板表面软组织，在钢板表面制作成关节镜工作腔隙和工作通道。置入关节镜，生理盐水充盈工作腔隙，镜下可清楚看到螺钉帽的位置。从工作通道置入改锥，在关节镜监视下将螺钉拧出。一般情况下一个小切口可以取出2枚螺钉。螺钉全部取出后，用骨膜剥离子撬拨钢板，使之松动，从23 cm切口一端顺利取出钢板。术后加压包扎。2 结 果该手术切口小，组织创伤小、反应轻，螺钉显露清楚，钢板和螺钉取出顺利，手术操作简便，患者可早期功能锻炼，康复快。13 例患者均无切口感染及神经、血管损伤等并发症。所有切口均一期愈合。患者术后第2天开始功能锻炼，下床活动，术后第4天出院。3 讨 论微创外科与外科微创化已成为当前外科发展的方向，微创的理念是：a)减少创伤量的总和，包括机械、生理、心理、精神上的不良刺激，因而覆盖整个围手术期；b)减轻过剧的应激反应；c)调控创伤反应的过程；d)改善创伤愈合1。微创外科的目的是使外科病人能达到最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应及最少的瘢痕愈合2。因此人们一直在考虑如何减少手术的创伤，内固定钢板取出术也不例外。骨折内固定物取出的传统方法是通过开放入路完成的。常规方法是沿原切口切开一较长的切口，切开、分离上次手术入路组织，取出内固定物3。这种手术切口大，组织损伤明显，切口感染的机会多，患者心理负担重，康复慢。因此，人们在不断的探索新的手术方法，减少二次手术带来的创伤。李春生等4采用小切口行胫骨内固定钢板取出术，术中采用体表触摸及与类似钢板比较来定位内固定钢板及螺钉在体表的位置，然后小切口取出。该方法的不足之处在于，如果定位不准就需要加大切口，也就失去了微创的意义。另外对于肌肉组织较厚的部位，难于在体表触摸定位钢板螺钉的位置，因此该方法不适用于软组织较厚的部位。我们把关节镜技术应用到内固定钢板取出术中，实现可视情况下螺钉取出。关节镜技术在关节外应用的文献报道较少，制约其发展的瓶颈是关节腔外无工作腔隙5。我们把骨膜剥离子从小切口进入，剥离钢板外侧软组织，形成人工腔隙，生理盐水充盈后成为关节镜工作腔隙，可以清楚地看到螺钉。从工作通道伸入改锥，可以在直视下将螺钉拧出，然后取出钢板。而传统的钢板取出术需要沿原切口切开皮肤，切开上次手术切开的组织，以显露钢板、螺钉。这种手术切口大，组织创伤明显，术后康复慢。杨华清等6也在关节镜下取内固定钢板，其方法为在钢板两端做两个2 cm切口、中间1个1 cm切口，然后每个螺钉做1个0.5 cm切口取螺钉。这种方法与我们的方法相比切口较多，损伤也大。我们仅在钢