一例犬急性肾衰的诊治.doc

河南农业大学牧医工程学院动物医学专业2012届毕业论文一例犬急性肾功能衰竭的诊断与治疗袁冬梅（2012届动物医学专业3班）摘要：急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF，简称急性肾衰)，指的是某一急性的伤害导致肾脏功能快速进行性丧失。在动物医院实习期间接诊了一例犬患急性肾衰竭的病例，通过一般检查、血常规和生化检查，最后确诊为急性肾功能衰竭，疑似为前期治疗胃肠疾病用药所导致。但因就诊时间过晚，病情严重，最终治疗无效死亡。本文就患犬的临床诊断、实验室诊断及相关治疗进行论述，并着重分析讨论造成该病的病因，针对治疗方法及临床用药提出建议，希望对动物肾功能衰竭的诊疗提供一些参考。关键词：急性肾衰竭；犬；用药；检查；治疗；病因The Diagnosis and Treatment of One Case of Acute Renal Failure in DogYuan Dong-mei(Class 3 of the Veterinary Medicine, Graduated in 2012)Abstract: Acute renal failure (Acute Renal Failure ARF, referred to as acute renal failure), referring to a rapid kidney function loss which is caused by an acute injury in kidney. During the internship at the Animal Hospital, one case of dogs suffering from acute renal failure was received.Through the general examination, the dogs clinical symptoms and blood and biochemical tests, it was diagnosed as acute renal failure.It is suspected to be caused by pre-treatment of gastrointestinal disease medication. Because it was too late to the hospital and the condition was very poor, eventually the dog died. In this paper, the dogs clinical and laboratory diagnosis and all treatments related are discussed. The cause of the disease was focused, and some advices on therapies and clinical medicine about Acute Renal Failure were provided .Key words: Acute Renal Failure;dogs; medicine; Diagnosis; Treatment; cause of the disease急性肾衰竭是由各种致病原因造成两肾排泄功能在短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降，血尿素及血肌酐迅速升高，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症等的综合症状现象1。可能的病因分为肾前性、肾后性、毒素或传染性的病原直接损害肾脏而造成（肾源性）。急性肾衰竭的发病机理中肾血流灌注不足起重要作用。肾缺血使肾小管损伤和功能障碍，肾小管损伤又促使肾小球缺血加重，形成恶性循环。肾缺血、肾小管坏死和肾小管阻塞等因素造成肾小球率过滤降低和泌尿功能障碍，导致机体发生氮质血症、代谢性酸中毒和高钾血症等代谢和功能变化。兽医临床中许多疾病的后期均可引起动物发生本综合症，即使进行救治，病死率仍然高达60%以上。若能做到早诊断、抢救及时、恰当，则可使肾恢复正常并明显减少动物的死亡率2。本文通过对一例临床表现为剧烈呕吐、食欲不振、无尿的患犬进行了一般检查和实验室检查，确诊为急性肾衰竭的病例进行了论述，期望通过对该病例的论述，为临床急性肾衰的诊断和治疗提供参考素材。1 材料与方法 1.1 实习地点与时间2012年2月，于东风路河南农业大学附属动物医院。1.2 实验动物 金毛犬,雄性,6月龄，11.45kg，体温38。主诉：呕吐十天了，伴有喘，就诊前一天晚上到第二天期间无小便，七天无大便，不吃不喝，无尿，吐血，软弱无力，很少活动。之前在其他宠物医院治疗胃肠道疾病有一个多星期。1.3 主要器械与药物1.3.1 使用仪器：血液生化分析仪(爱德士IDEXX，VetTest 8008)，血常规检测仪（迈瑞mindray,BC-2800Vet）1.3.2 治疗用药物：速尿(呋塞米)、科特壮（复方布他磷）、麻佛（恩诺沙星）1.4 检查方法1.4.1 一般检查方法：通过问诊、视诊等方法了解患犬的年龄、品种、生活环境及其发病史,还有是否进行过治疗等详细情况。通过体温检查、视诊、触诊等常规的方法检查患犬。着重检查肾脏，两手分别置于左、右肾区，拇指按于动物背部，其余四指向内上方进行深部触诊。其次检查膀胱充盈程度。1.4.2 实验室检查方法：对该患犬进行颈静脉采血，用K2EDTA抗凝处理，使用血液生化分析仪检测及血常规检测仪检测。1.5 治疗方法治疗原则：保肾，利尿，防止休克，及时纠正全身循环血流动力障碍，纠正高血钾和酸中毒，缓解氮血症。对症疗法：皮下注射速尿，使用10%葡萄糖静脉输注。支持疗法：使用维生素C、肌苷、ATP、CoA等营养成分静脉输注。使用NaHCO3等纠正机体酸中毒。输血疗法：将血液的组成部分输给患犬，以增加血量，升高血浆蛋白，从而改善循环，改变血液成分，提高血液带氧能力和增强抵抗力。2 结果与分析2.1 临床检查结果：患犬精神高度沉郁，剧烈呕吐，无尿，吐血，食欲废绝，虚弱无力，触诊肾脏时有疼痛感,触诊膀胱无尿。2.2 实验室检查结果2.2.1 血常规检查结果表1血常规结果Table 1 The results of routine blood test项目（Projects）化验结果（Lab results）参考值（Reference value）单位（unit）红血胞RBC血红蛋白HGB红细胞压积HCT平均红细胞体积MCV平均红细胞血红素MCH平均红细胞血红素浓度MCHC红细胞分布平均宽度变异系数RDW白细胞WBC中性粒细胞数目#Gran淋巴细胞数目#LY单核细胞计数值#MO血小板数目PLT血小板压积PCT血小板平均体积MPV血小板分布宽度PDW5.7914041.571.724.133716.7 20.5 14.3 4.30.353540.2938.317.25.50-8.50110-19037.0-55.060.0-74.019.5-24.5300-38011.0-15.56.0-17.04.0-10.60.8-5.10.2-1.7117-4600.18-0.597.0-12.00-551012/Lg/L%fLpgg/L%109/L109/L109/L109/L109/L%fl%由表1数据可以发现：白细胞数目、中性粒细胞数目均超出正常范围值，提示机体内存在炎症反应。红血球分布平均宽度变异系数略高于正常值，提示机体轻度营养缺乏性贫血。2.2.2 血液生化检查结果取病犬的血液，采用全自动血液生化分析仪测定部分生化指标（见表2）表2 犬的血液生化结果Table 2 The results of blood biochemistry参数 结果 单位 参考范围尿素氮(BUN) 130 mg/dL 729总蛋白(TP) 7.2 g/dL 4.87.2血糖(GLU) 131 mg/dL 77150谷丙转氨酶(ALT) 17 U/L 875碱性磷酸酶(ALKP) 90 U/L 46337肌酐(CREA) 13.6 mg/dL 0.31.2由表2数据可以发现：肌酐(CREA) 和尿素氮(BUN)值同时升高且远高于正常范围，提示肾脏有严重损害。2.3 诊断结果：根据以上检查结果及病史，可初步确诊急性肾衰竭，并且一直无尿，已到濒临死亡的程度。2.4 治疗结果：采用静脉注射和皮下注射结合的给药方法，治疗处方如下：（1） 10%糖水100ml；Vc 2.02支 （2）10%糖水 50ml,血浆 2支 （3）0.9%盐水100ml,NaHCO3 1支 （4）复方盐水 100ml,50%糖 1支，654-2 0.5ml,止血敏 2ml (5) CoB 2.01 支，Vk 1.02 支 （6）麻佛 0.4ml (7) 科特壮 2ml (8) 速尿 0.5ml因病情严重，经过两天救治无效最终死亡。3讨论3.1 病因分析导致患犬发病的因素有很多，例如药物作用、外伤及手术等都可能造成急性肾衰竭4。急性肾衰竭根据致病部位可分为肾前性、肾性和肾后性三类。3.1.2 肾前性病因引起肾血液灌注不足的一些因素，如由于外伤或手术造成大出血、严重腹泻和呕吐、大面积烧伤、腹水、休克等引起血容量骤减，有效循环血量不足；心力衰竭，心输出量减少。以上因素导致肾小球动脉血压下降，肾脏缺血、缺氧，肾小球滤过率下降，引起急性肾衰竭。3.1.3 肾性病因见于各种原因引起的肾小球、肾小管和肾间质病变。如钩端螺旋体、细菌性肾盂肾炎造成的感染；某些氨基糖苷类抗生素、磺胺类药物、非甾固醇类抗炎药物、阿昔洛韦、两性霉素B、乙二醇、重金属、蛇毒、蜂毒中毒等造成的肾中毒；肾动脉血栓、弥散性血管内凝血等引起的肾血液循环障碍等。引起肾小球、肾小管和肾间质细胞急性变性、坏死，从而导致本病的发生。特别的，如氨基糖苷类抗生素对肾脏的损害主要影响肾小管的功能，破坏肾小管的结构，甚至导致肾小管细胞坏死，引起急性肾功衰竭；肾小管的损伤， 影响肾小管的重吸收功能， 出现糖尿、氨基酸尿和小管性蛋白尿；对水重吸收障碍，引起多尿等；溶酶体破裂，大量的溶酶体酶释出，致使尿中的溶酶体酶增多；肾小管上皮细胞的坏死脱落造成肾小管腔内梗阻，使肾小管内压升高，进而使肾小球的滤过率下降，使肾功能受损，不能有效地排除肌酐和尿素氮，使血肌酐、尿素氮值升高5。故怀疑此病例先前长期所用药或为某些氨基糖苷类抗生素。3.1.4 肾后性病因因肾小管、肾小球压力升高而阻止滤过。多见于双侧性输尿管或尿道阻塞，如前列腺肿尿路结石、肾脏-尿路肿瘤等。由于尿液排出障碍而肾脏仍在不断地泌尿，结果导致尿液积聚，肾小管、肾小球内压力过高。这样不仅造成肾小管破裂或坏死，而且也使肾小球滤过受阻，血中代谢产物聚集，引起急性肾功能衰竭。在本病例中，主人述说最初犬是胃肠系统疾病，拉稀，呕吐，在其他宠物医院治疗大约一个多星期之后，持续呕吐，食欲逐渐减低，期间也很少让其饮水。通过对患犬主人的询问，重点怀疑是因前期治疗用药时间过长所致，而且患犬刚6个月大，肾脏机能发育不够完全，长期用药加重肾脏负担，且持续的呕吐以及饮水过少更是加重肾衰竭程度，导致前来就诊时病情已经很严重，治疗两天内仍然无尿，最终死亡。3.2 急性肾衰竭不同发病阶段临床表现分析急性肾衰竭在临床表现上可分为少尿期、多尿期和恢复期三期。3.2.1 少尿期此期除原发病症状外，80%90%的犬表现尿量迅速减少，甚至无尿，就如此病例。由于代谢产物蓄积，出现高钾血症、代谢性酸中毒（嗜睡、昏迷呕吐、呼吸深长而有力、血压下降、心律失常）、氮血症。患病动物精神沉郁，体温有时偏低，但伴有感染时升高。由于高血钾症对心脏的抑制，使心跳缓慢。3.2.2 多尿期此期突出表现为多尿。患病动物耐过少尿期后，肾血流量改善，肾小球滤过机能逐渐恢复，肾小管阻塞逐渐消除，因而机体内潴留水、电解质及代谢产物开始向外排泄，排尿量增多。由于钾的排出较快，出现低血钾症（心力衰竭、肌无力、昏迷等症，重者可猝死）。患病动物往往在此期死亡，若能度过，便进入恢复期。3.2.3 恢复期血清尿素氮和肌酐含量、尿量逐渐恢复正常。但肾脏浓缩尿液的功能需要较长的时间。由于组织中蛋白质被大量破坏，体力消耗严重，表现四肢无力、消瘦、肌肉萎缩。恢复期的长短取决于肾实质病变的程度。个别病例肾功能长期不能恢复，可转变为慢性肾功能衰竭6。3.3 关于该病诊断方法的分析 急性肾衰竭的诊断必须了解病史。这才能准确分析病因。血常规、生化检测是诊断肾衰的必要项目血常规的意义在于提示机体的感染程度，贫血或脱水程度：生化检测提示了肝肾的损伤程度、电解质情况、酸碱平衡情况。放射线检查可以排除器官病变和结石。尿比重是判定肾功能参考指标7。3.3.1 尿液检查少尿期，尿量少，少于20ml/kg体重以下（正常20167ml/kg）甚至更少1.55ml/kg体重。尿呈酸性，尿比重偏低，（正常1.0150.050，若比重低于1.010为可疑，在1.0070.009之间即可确诊）。尿中可见红细胞、白细胞，还有蛋白质。多尿期，尿量增多，但尿比重仍然偏低，尿中白细胞增多。3.3.2 血液检查 血液中肌酐、尿素氮、磷酸盐增高，CO2结合力降低。通常在肾脏疾病初期，血清肌酐值变化不大。严重肾炎、严重中毒性肾炎，肾衰竭末期、肾淀粉样变、间质肾炎和肾盂肾炎等。一般肾单位损伤超过50%70%时，血清CREA量才增多。在正常肾脏血流的情况下，CREA肾性增多在177442mol/L(1.3mg/dL5mg/dL)之间，尿相对比重1.0101.018，表示中度肾衰竭；CREA在442884mol/L（5mg/dL10mg/dL）时，表示严重肾衰竭。一般血清肌酐检验对较晚期肾脏疾病临床意义较大8。故在此病例中，据表2数据所得，CREA为13.6mg/dL ，提示严重肾衰竭。3.3.3 液体补充试验鉴别急性肾功能衰竭引起的少尿与脱水引起的少尿。方法：给患病动物静脉补液2040ml/kg体重后，再静脉注射速尿，若仍无尿或尿比重低者，则可认为急性肾功能衰竭。本病例中第一次静脉补液400ml左右却仍然无尿，更加验证了对急性肾衰竭的诊断。3.3.4 物理性检查X射线和超声波可用于肾后性阻塞的检查。当怀疑为尿道阻塞时可利用此类检查方法来确诊为肾后性病因所致的肾衰竭。在临床检查中，若肚腹较大，用手触压到下腹部有紧张感，膀胱很大，则可做X射线和超声波检查以确诊。3.3.5 肾造影检查急性肾衰竭时，造影剂排泄缓慢。很据肾显影情况可判断肾衰竭程度。如肾显影慢和逐渐加深，表明肾小球滤过率低；显影快而不易消退，表明造影剂在间质和肾小管内急剧；肾显影极淡，表明肾小球滤过功能极度障碍。3.4 关于该病治疗方法的探讨急性肾衰治疗不及时或用药无效的情况下死亡率超过609。急性肾衰竭治疗原则是排除病因，对失血和体液丢失引起的循环血量的减少，应补充血液或电解质溶液；对中毒性疾病，应中断毒源，缓解机体中毒现象；对感染性疾病，用抗生素控制感染；尿路阻塞时，要尽快排尿，必要时采用手术排除阻塞原因。通过输液和利尿纠正血液动力学紊乱及水和电解质平衡，争取尽可能多的时间使肾小球得以修复及代偿。根据这一原则治疗时应输入足量的生理盐水，还有速尿、甘露醇、多巴胺等利尿剂，这可使血浆渗透压下降，从而使有效滤过压上升，肾小球滤过率增加，尿量增多，若使用12次后仍不见尿液增加，应停止使用，否则会造成细胞外液增多，血容量增加，发生中毒。静脉注射碳酸氢钠以纠正酸中毒。使用氨苄西林或阿莫西林等肾毒性低的抗生素进行炎症控制。口服FORTEKOR（FORTEKOR是由瑞士诺华制药公司研制的一种针对犬猫的新型兽药制品，其有效成分为盐酸贝那普利），它可降低所有由血管紧张素所介导的效应，包括动静脉的血管收缩及肾对钠与水的滞留，起到降低血压及利尿作用10。对于高血钾症，可反复使用10%葡萄糖酸钙静脉缓慢注射，以缓解高血钾对心肌的损害作用。治疗期间应给予低蛋白、易消化食物，并保证一定量的维生素摄入。目前，在犬猫急性肾衰竭的后期临床治疗中，腹膜透析是较为有效的治疗方法。腹膜透析是指溶质通过半透膜的腹膜，从一种溶液扩散进入另一种溶液的过程。腹膜透析的做法是把透析液注入腹腔，通过渗透液中葡萄糖，建立高于血浆渗透压的渗透压差，用于清除平时由肾脏排出的有毒物质及代谢产物。腹膜透析常适用于急性肾衰竭或急性尿毒症发病初期，采用液体输注、利尿药物或血管扩张药物，促使动物肌体排尿无效的情况11。在急性肾衰竭中，无尿是濒死的预兆，所以一个重要的治疗原则就是利尿，在本病例中患犬持续呕吐，一直无尿，机体的钠、钾离子已经严重失衡，在这