食品流通许可证变更申请书.doc

SP-B 食品流通许可证变更申请书 名 称： 许可证号： 敬 告1、申请人在签署文件和填写本申请书前，应当阅读过中华人民共和国食品安全法、南京市食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖章）。4、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制食品流通许可变更申请提交材料目录序 号材 料 明 细 1食品流通变更许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表的身份证明3食品流通许可证副本4负责人、食品安全管理员情况表；5变更名称的，提交登记机关出具的准予变更登记通知书复印件、变更后的营业执照复印件。6变更经营场所的，同时提交新的经营场所证明；食品经营安全承诺书。7经营场所地址名称变化的，同时提交登记机关出具的准予变更登记通知书复印件、变更后的营业执照复印件、经营场所地址名称变化的相关证明。8变更负责人的，同时提交登记机关出具的准予变更登记通知书复印件、变更后的营业执照复印件、新负责人签署的食品经营安全承诺书。9变更许可范围的，应当同时提交经营食品类别表；申请增加乳制品经营的，提交包含开户名和账号的银行开户信息证明。10许可机关要求提交的其他材料食品流通许可证变更申请事项项 目原记载事项申请变更事项名 称负责人经营场所许可范围经营方式： 1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营方式： 1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 许可期限自 年 月 日至 年 月 日自 年 月 日至 年 月 日固定电话邮政编码经营面积平方米（M2）场所类别备案事项经营食品类别 食品安全管理员 食品包装贮存场所 银行开户信息食品包装贮存场所银行开户名银行账号本单位（本人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 负责人签字（单位盖章）： 指定代表或共同委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 填表说明：1、原核准事项全部填写，申请变更许可（记载）事项只填需变更的栏目；2、变更“负责人”、“经营场所”或“许可范围”的，还应当填报相关的表式。3、 “经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”“批发企业”、“食杂店”或“其他”。5、负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；合伙企业的执行事务合伙人；分支机构的负责人；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的一种，“经营项目”允许兼项选择。7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不一致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。8、同时办理备案的，在“备案事项”栏内勾选相应的项目，还应当填报相关的表式。9、银行开户名和账号申请事项适用乳制品经营变更者。负责人、食品安全管理员情况表负责人姓名_ _ _手机号码_证件号码 _ _ _ _食品安全管理员姓名_ _ _手 机 号 码_证 件 号 码_ _ _身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处食品安全管理员姓名_ _ _手 机 号 码_证 件 号 码_ _ _食品安全管理员姓名_ _ _手 机 号 码_证 件 号 码_ _ _ _身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处食品安全管理员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 签字：年 月 日 注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。指定代表或者共同委托代理人的证明兹委托 前来办理 （名称）的食品流通许可变更事项（划掉未涉及事项）。委托有效期限自 年 月 日至 年 月 日委托权限如下（在所选唯一项目前的括号内打“”，选择两项及以上或涂改的，本委托书无效）：（ ）1、不同意修改任何内容；（ ）2、同意修改错别字、遗漏或误加的文字；（ ）3、其他权限_。指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：被委托人身份证明复印件粘贴处 申请人盖章或签字： 年月日 注：变更申请人是指食品流通经营单位，法人或其他经济组织的由其盖章，个体工商户由许可证登记的负责人本人签字。食品流通变更许可审核意见表名 称变更项目负责人 经营场所 许可范围 审 查意 见经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条以及食品流通许可证管理办法和江苏省食品流通许可证管理办法的要求。建议准予变更许可。受理审查人员签字： 年 月 日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条以及食品流通许可证