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动脉血气分析 血气资料所提供的信息 肺泡通气氧和状态酸碱平衡 肺泡通气 1 PaCO2是体现病人肺泡通气状态的唯一数值术语通气不足和通气过度相应的仅指高或低的PaCO2PaCO2上升的唯一生理原因是对于产生和运输到肺的CO2量 肺泡通气水平不足 VCO2 ml min 0 863PaCO2 VA L min 肺泡通气 2 VCO2 代谢产生并运输到肺的CO2量VA 肺泡分钟通气量 分钟通气量 VE 死腔通气量 VD 潮气量 死腔量 呼吸频率 潮气末PCO2 PetCO2 的测定优点 避免反复抽血 可以连续观察健康人 PetCO2 PaCO2 PACO2 故 PetCO2很接近PCO2 在一定程度上PetCO2能作为PCO2的替代品 肺泡通气 3 PetCO2与PaCO2的关联 两者存在正比关系 数值存在比例关系 当病人病情稳定并获得两者差值后 PetCO2可以替代PaCO2 故应先多次测定两者的差值影响PetCO2的因素 a 在心跳骤停 休克 或其他任何低肺血流情况时 PetCO2明显不稳定并下降 b 当有明显临床改变时未建立新的相关联系 肺泡通气 4 PaCO2与氧合及酸碱平衡的关系 肺泡通气 5 VCO2 ml min 0 863 PaCO2 VA L min PAO2 PIO2 1 2 PaCO2 pH 6 1 log HCO3 0 03PaCO2 氧和状态 PaO2和肺泡 动脉PO2差PaO2 SaO2和CaO2SaO2与SpO2混合静脉血血气的意义 PaO2和肺泡 动脉PO2差 1 O2通过扩散进入肺毛细血管 所以PaO2决不可能超过PAO2 在所谓的理想肺中 PaO2 PAO2PAO2 PIO2 1 2 PaCO2 FIO2 PB 47 1 2 PaCO2 713 FIO2 1 2 PaCO2当FIO2 0 6时 使用系数1 2当FIO2 0 6时 使用系数1 0 P A a O2 PAO2 PaO2中青年 FIO2 0 21 5 15mmHg老年人 FIO2 0 21 15 25mmHgPaO2 109 0 43 年龄FIO2 1 0 10 110mmHg PaO2和肺泡 动脉PO2差 2 给氧时FiO2的估计值 100 O2流量 L min FiO2 鼻导管124228332436540644面罩5 6406 7507 860储氧面罩6607708809901099 PaO2和肺泡 动脉PO2差 3 P A a O2在临床实践中的不足正常值随FIO2变化明显计算繁琐PaO2 FIO2正常值 100 0 21 480 300 ALI 200 ARDS PaO2和肺泡 动脉PO2差 4 例 服用过量催眠药物的一个病人 PaCO2 65mmHg PaO2 60mmHg FiO2 0 21 大气压 760mmHg PaO2 FiO2 60 0 21 286计算P A a O2 0 21 713 1 2 65 60 12mmHg结论 病人通气不足 无肺部气体交换障碍 PaO2和肺泡 动脉PO2差 5 呼吸原因肺右向左分流上升下降严重肺炎 ARDS 解剖动静脉分流V Q失衡上升下降肺实质病变 哮喘 肺炎 肺栓塞 肺不张 弥散障碍上升下降肺间质病变通气不足 PaCO2上升 正常下降非呼吸原因心性右向左分流上升下降FIO2降低正常正常 生理原因 影响 P A a O2 PaO2 FIO2 PaO2 SaO2 CaO2 1 PaO2血浆状态的氧分压 是溶解于血浆中的氧分子自由碰撞在氧测量电极上的结果 它仅反映溶解于血浆中的氧分子 而非结合于Hb的氧分子 它仅由PAO2和肺结构所决定 与Hb等因素无关 PaO2与Hb的数量和性质无关 贫血 HbCO PaO2 0 003mlO2 mmHg dl PaO2 SaO2 CaO2 2 SaO2所有可利用的Hb结合位点被氧饱和的百分比主要由PaO2决定 不受Hb含量的影响 贫血 氧解离曲线 Hb g dl 1 34 mlO2 gHb SaO2CaO2直接反映未结合和结合Hb的两部分的氧分子总量1 34 Hb SaO2 0 003 PaO2 16 22mlO2 dl SaO2与SpO2 P5050 的Hb和氧气结合时的PaO2或使血氧饱和度达到50 时的PaO2正常值大约为27mmHg 27mmHg 氧离曲线右移 27mmHg 氧离曲线左移SpO2脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO和HbO2 均仅反射660nm光 CO中毒患者不能用SpO2评判氧和状态 混合静脉血血气的意义 1 混合静脉血是肺动脉的血 反映的是机体整体的氧耗状况动脉血和混合静脉血血气分析正常值动脉混合静脉动 静脉差PO2 mmHg 70 10035 49 60SO2 93 9865 75 25PCO2 mmHg 35 4542 526 8pH7 35 7 457 32 7 410 03 0 04HCO3 mEq L 22 2624 282 4 混合静脉血血气的意义 2 氧运输量循环中氧运输的量 心输出量 氧含量 C O CaO2设正常C O 5L min CaO2 20ml dl 氧运输 1LO2 min氧摄取量 VO2 机体每分钟氧代谢总量 动脉氧运输量 混合静脉氧运输量Fick方程VO2 C O CaO2 CvO2 C O 1 34 Hb SaO2 SvO2 0 003 PaO2 PvO2 混合静脉血血气的意义 3 当VO2低下时 机体会通过提高心输出量和 或提高a vO2差予以代偿a vO2值越大 CvO2越低 SvO2也越低 而极低的SvO2值说明组织的摄氧增高 病人将或正处于无氧代谢状态SvO2作为衡量机体氧和作用的指标可能更为可靠 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 1 H H方程和pH值CO2 H2OH2CO3H HCO3 pH pK log 6 1 logHCO3 PaCO2的正常值是20 1 HCO3 H2CO3 HCO3 0 03 PaCO2 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 2 静脉血CO2血气中的PaCO2和pH是测定的结果 HCO3 是H H方程计算的结果 静脉血中的HCO3 是血清电解质的一部分 它一般被表示为 总CO2 总CO2 实际的碳酸氢盐 H H方程中的分子 溶解的CO2量 H H方程中的分母 24 30mEq L pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 3 HCO3 血清CO2升高代谢性碱中毒和 或呼吸性酸中毒时的碳酸氢盐代偿性储留HCO3 血清CO2降低代谢性酸中毒和 或呼吸性碱中毒时的碳酸氢盐代偿性排泄就此产生出了单纯性酸碱平衡紊乱代酸 代碱 呼酸 呼碱 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 4 机体代偿机制决定了要维持HCO3 PaCO2于20 1 当一方变化时 另一方也变化这就有一个继发变量的 代偿区间 问题继发变量在 代偿区间 内是为单纯性酸碱平衡紊乱继发变量在 代偿区间 外是为两重性酸碱平衡紊乱 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 5 单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值DuBose 1983 Bidani 1986 代酸PCO2 1 5 HCO3 8 2 PCO2 HCO3 1 2代碱PCO2 0 9 HCO3 9 PCO2 HCO3 0 7急性呼酸 HCO3 PCO2 0 2 HCO3 PCO2 0 2慢性呼酸 HCO3 PCO2 0 35 HCO3 PCO2 0 25急性呼碱 HCO3 PCO2 0 2 HCO3 PCO2 0 2慢性呼碱 HCO3 PCO2 0 5 HCO3 PCO2 0 5 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 6 两重性酸碱平衡紊乱有哪几种 呼酸 呼碱 代酸 代碱根据排列组合的原则 为C42 6种呼酸 呼碱 呼酸 代酸 呼酸 代碱呼碱 代酸 呼碱 代碱 代酸 代碱 呼酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱 代酸 代碱 不以HCO3 为唯一的指标 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 7 电解质和阴离子间隙 AG 阴离子间隙的算法是常规检测的阳离子总数减常规检测的阴离子总数它所表示的是机体代谢性的酸碱紊乱AG Na K Cl HCO3 Na Cl CO2 12 4mEq L在实际情况中 认为AG 20mEq L反映阴离子间隙代谢性酸中毒 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 8 为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒 阴离子阳离子电解质值 mEq L 电解质值 mEq L 蛋白质15钙5有机酸5镁1 5磷酸盐2钾4 5硫酸盐1钠140氯104碳酸氢盐24总计151151用来计算AG的阴离子和阳离子氯 碳酸氢盐128差 12钠140血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲 Na Cl AG HCO3 Na Cl AG HCO3 Na Cl AG HCO3 正常 代谢性酸中毒 AG正常 AG增高 正常AG酸中毒 高AG酸中毒 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 9 高AG代谢性酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒 中毒和用药过量 阿斯匹林 乙二醇 副醛 正常AG代谢性酸中毒腹泻 肾小管酸中毒 间质性肾炎 过量氯化氨 输尿管乙状结肠吻合术后 乙酰唑胺治疗低或负的AG过量的未被测出的阳离子 如锂中毒出现异常的带正电的蛋白质 副蛋白 可见于多发性骨髓瘤卤族离子被当作氯离子检测 如溴中毒时 溴酸美沙芬 未测出的阴离子减少 如低蛋白血症时 白蛋白减少1g dl AG降低2 5mEq L pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 10 碳酸氢盐间隙 混合性代谢紊乱的检测指标 HCO3 AG CO2 病人的AG 12mEq L 27mEq L 病人的CO2 Na Cl CO2 12 27 CO2 Na Cl 39若AG酸中毒是唯一的酸碱紊乱 那么AG的增加量和CO2的降低量之间应是1 1的关系若AG升高而 HCO3 明显偏离零 不论是正值还是负值 均表明存在混合性酸碱紊乱 两重性 非呼吸性 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 11 正值的 HCO3 6mEq L 血清CO2的减少小于 HCO3 的预期值a 代谢性碱中毒和 或b 呼吸性酸中毒时代偿的碳酸氢盐储留负值的 HCO3 6mEq L 血清CO2的减少大于 HCO3 的预期值a 高氯性代谢性酸中毒和 或b 呼吸性碱中毒时的碳酸氢盐代偿性排泄 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 12 如何理解 记忆 碳酸氢盐间隙正值的 HCO3 6mEq L 代碱负值的 HCO3 6mEq L 高氯性代酸 HCO3 Na Cl 39Cl 与HCO3 之和为常数 Cl HCO3 碱中毒Cl HCO3 酸中毒 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 13 三重性酸碱平衡紊乱1个呼吸性 2个代谢性 呼酸 代酸 代碱 呼碱 代酸 代碱 看pH值 是否存在 失 代偿的酸碱平衡紊乱通过病史推测呼吸 代谢性酸碱平衡紊乱的可能看CO2 HCO3 确定呼吸 代谢性酸碱平衡紊乱利用代偿公式求知是否存在两重性酸碱平衡紊乱看HCO3 是否存在酸中毒若有代酸 使用AG计算公式求证酸中毒的类型 正常AG 或增高AG HCO3 的计算 血气的诊断步骤 pH PaCO2 电解质和酸碱平衡 12 碱剩余和碳酸氢根BE 正常 BB 计算 测定 BB BB 每升血液中缓冲碱的总浓度 代表所有的缓冲碱 而不仅仅是 HCO3 BB 应该比 HCO3 更准确地评估代谢性酸碱平衡紊乱 但在实际工作中它必须依赖于更多的信息 这限制了它的应用 同时应该知道 BB 与 HCO3 之间确实存在线性关系 但不是1 1的关系 3mEq L 练习题 1 一23岁男性患严重肺炎 RR38次 分 使用呼吸机FiO2 0 9 pH 7 29 PaCO2 55mmHg PaO2 47mmHg SaO2 86 HCO3 23mEq L COHb 2 1 MetHb 1 1 Hb 13g dl Na 154mEq L K 4 1mEq L Cl 100mEq L CO2 24mEq L氧合 P A a O2 760 47 0 9 55 47 540mmHgPaO2 FiO2 47 0 9 52CaO2 1 34 13 0 86 0 003 47 15 1mlO2 dl严重的V Q失衡 可能的氧供不足通气 通气不足酸碱 pH 7 29 酸中毒 PaCO2 55mmHg 呼酸 预计HCO3 24 55 40 0 2 27mEq L 代酸AG 154 100 24 30mEq L 20mEq L 高AG代酸 HCO3 154 100 39 15mEq L 6mEq L 代碱呼酸 代酸 高AG代酸 代碱 练习题 2 女性 73岁 尿毒症合并左心衰FiO2 0 25 pH 7 40 PaCO2 21mmHg PaO2 100mmHg SaO2 97 HCO3 8 8mEq L COHb 1 1 MetHb 3 2 Hb 9 5g dl Na 149mEq L K 5 3mEq L Cl 118mEq L CO2 10mEq L氧合 P A a O2 760 47 0 25 1 2 21 100 53mmHgPaO2 FiO2 100 0 25 400CaO2 1 34 9 5 0 97 0 003 100 12 620mEq L 高AG代酸 HCO3 149 118 39 8mEq L 6mEq L 高氯性代酸代酸 高AG代酸 高氯性代酸 练习题 3 女性 79岁 肺性脑病3天FiO2 0 21 pH 7 13 PaCO2 71mmHg PaO2 33 8mmHg SaO2 67 HCO3 29mEq L COHb 2 2 MetHb 1 3 Hb 16 5g dl Na 124mEq L K 5 2mEq L Cl 70mEq L CO2 31mEq L氧合 P