手足口病流行及防PPT课件.ppt

手足口病流行病学与防控对策 1 内容提要 1 手足口病的流行病学概述2 近年全国手足口病流行与研究进展3 防控策略4 手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范 2012版 2 手足口病的概念 手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 多见 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 3 CourtesyofLindaM Stannard UniversityofCapeTown S A h 30nm二十面体对称无包膜 人肠道病毒的毒粒结构 4 病原学 引发手足口病的肠道病毒有20多种 型 柯萨奇病毒A组 CoxA 16 4 5 7 9 10型柯萨奇病毒B组 CoxB 2 5型埃可病毒 ECHO 肠道病毒71型 EV71 常见病毒 柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型 5 病原学特点 病毒耐受性肠道病毒适合在湿 热环境下生存与传播对乙醚 乙醇 来苏等消毒剂 弱酸有抵抗力75 酒精和5 来苏不能灭活人胃酸 胆汁不易将其杀灭在污水或含有有机物的水中可长期存活4 可存活1年 20 可长期保存 在外环境中病毒可长期存活病毒敏感性紫外线干燥各种氧化剂 高锰酸钾 漂白粉等 甲醛 碘酒能灭活50 可被迅速灭活 6 传染源 人是肠道病毒的唯一宿主 家畜 宠物等不感染 也不传播此病 患者和隐形感染者均为本病传染源隐形感染者与显性感染者之比约为100 1成年人以隐形感染为主 儿童以显性感染为主患者急性期咽部 疱疹液排毒 患者咽部排出病毒持续1 2周病后数周 仍可在粪便中排毒 粪便排出病毒持续约3 5周发病前数天 2 3天 感染者咽部与粪便就可检出病毒 具有传染性 发病后一周内传染性最强 其传染性可持续至症状和体征消失后数周 7 传播途径 直接接触传播 主要传播途径 接触患者或隐性感染者唾液 疱疹液 粪便等间接接触传播接触污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等空气飞沫传播患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播消化道传播饮用被病毒污染的水 食用被污染的食物经消化道传播院内感染门诊交叉感染病孩 医护人员手 手套 其他小孩口腔等医疗器械消毒不合格 8 易感人群 人群普遍易感 感染后可获得持久免疫力不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力 可反复感染发病成人大多已通过隐性感染获得相应抗体患者主要为学龄前儿童 以 3岁年龄组发病率为最高每隔2 3年在人群中可流行或高发一次非流行期间新生儿出世 易感者逐渐积累 达到一定数量 9 流行特点 分布广泛 无明显的地区性 人口密度 环境四季均可发病 以4 7月为发病高峰传染性强 传播途径复杂 在短时间内可造成较大流行流行期间 幼儿园和托儿所易发生暴发 家庭也亦可发生聚集发病暴发流行后常散在发生 10 流行特点 一般临床症状比较轻 可自愈伴有严重并发症病例的比例较低无特殊有效的治疗方法无疫苗等特异性的预防控制措施传播途径复杂 难于控制个别流行株可导致较高的病死率小年龄组高发 易引起社会关注 11 多数EV感染发病为轻症病例 仅一小部分病例出现神经系统疾病和心肺衰竭等并发症 12 临床表现 潜伏期多为2 10天 平均3 5天 多数病人突然起病约半数病人发病前1 2天或发病的同时有发热 多在38 左右 13 14 肠病毒感染的临床表现 隐性感染 手足口病 上呼吸道感染 疱疹性咽峡炎 神经系统疾病 支气管炎 支气管哮喘 肺炎加重 非特异性出疹 胃肠炎 肺水肿 肺出血 台湾研究 53 成人和6 儿童为隐性感染 14 普通病例临床表现 急性起病 发热 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部位或仅表现为斑丘疹 15 重症病例临床表现 少数病例 尤其是小于3岁者 病情进展迅速 在发病1 5天左右出现脑膜炎 脑炎 以脑干脑炎最为凶险 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遗症 吞咽功能紊乱颅神经瘫痪肺换气不足肢体无力和萎缩 16 重症神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 查体可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 巴氏征等病理征阳性 17 重症呼吸系统表现呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沫样痰液 肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 重症循环系统表现面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 18 临床表现 初期有轻度上感症状口腔粘膜疹出现较早 初为粟米样斑丘疹或水疱 周围有红晕 舌及两颊部 唇齿侧也常发生 由于口腔溃疡疼痛 患儿流涎拒食手 足 臀等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹斑丘疹在5天左右由红变暗 然后消退疱疹呈圆或椭圆形 扁平凸起 内有混浊液体 长径与皮纹走向一致手 足 口 臀病损在同一患者不一定全部出现 19 皮疹特点 四部曲 主要侵犯手 足 口 臀四个部位四不像 疹子不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘四不特征 不痛 不痒 不结痂 不留疤 一周内消退 20 手足口病 21 22 手足口病 23 疱疹性咽峡炎 24 手足疱疹 25 EV71感染相关的神经系统临床表现 26 马来西亚历经7年的EV71感染临床研究 EV71引起的手足口病流行中 10 30 住院病例出现神经系统并发症脑干脑炎最为常见 58 无菌性脑膜炎 36 脑干脑炎伴心肺功能衰竭 4 多数神经系统并发症的患儿具有手足口病症状 而少数病例仅有神经系统症状和体征 27 EV71感染引起的脑干脑炎伴心肺功能衰竭 起始无特异临床表现多数在发热后3 5天 病情突然急剧恶化进展至肺水肿 出血 心肺功能衰竭病死率非常高 若没有重症监护 通常在入院24小时内即发生死亡 部分病例在入院前已死亡早期识别重症和重症监护治疗非常关键 自1990s末以来 成为EV71感染引起中枢神经系统并发症的标志性特征 28 重症EV71感染的预测或危险因素 低年龄组是重症的危险因素神经系统受累的预测因素 出现其中两项持续发热 3天 最高体温 38 5 C 具有嗜睡史EV71相关死亡的危险因素 高血糖 白细胞增多在病情较为严重期出现 临床指导意义不大 29 EV71感染引起的长期后遗症 无菌性脑膜炎 一般完全康复重症神经系统疾病的后遗症常见四肢肌无力和肌肉萎缩 20 脑脊髓炎 56 急性迟缓性麻痹 64 神经系统受累伴心肺功能衰竭10 病人出现小脑功能障碍 颅神经病变 肌阵挛 震颤 共济失调神经发育迟缓 神经系统严重受累者中5 心肺功能衰竭者75 肺水肿引起的后遗症 吞咽困难 88 语言问题 70 导管喂食 61 通气支持 57 气道病变 54 严重运动功能障碍 29 30 实验室检查 一 血常规白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 31 二 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 升高病情危重者可有肌钙蛋白 cTnI 血糖升高 C反应蛋白 CRP 一般不升高 乳酸水平升高 32 三 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 33 四 脑脊液检查 神经系统受累时可表现为 外观清亮 压力增高 白细胞计数增多 多以单核细胞为主 蛋白正常或轻度增多 糖和氯化物正常 34 五 病原学检查 CoxA16 EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒 咽 气道分泌物 疱疹液 粪便阳性率较高 35 六 血清学检查 血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度 1 256 或急性期与恢复期血清肠道病毒特异性中和抗体有4倍或4倍以上的升高 36 重症产生机理 尚不完全清楚 EV71多见与患者自身的关系与疾病早期使用免疫抑制剂和激素有关 氨基比林 地塞米松 37 EV71感染相关肺水肿 肺出血的病理机制 38 严重EV感染 全身病毒血症 严重的全身炎性反应 细胞因子风暴 增强血管通透性 强烈中枢神经系统炎性反应 病毒入侵中枢神经系统 脑干脑炎 延髓广泛受损 交感和副交感神经放电活动不平衡 交感神经过度兴奋交感风暴 儿茶酚胺大量释放 全身血管阻力升高 收缩压升高 心率加快 证据非常充分 儿茶酚胺相关的心脏毒性反应 心肌细胞凋亡 心功能损伤 急性左心室功能不全 急性肺水肿 出血 病毒通过血脑屏障进入 病毒通过脊神经进入 主要路径 辅助路径 证据充分 证据不足 或动物实验结果 39 临床管理 40 关键的临床问题 谁可能出现神经系统并发症 谁可能进展为心肺功能衰竭 如何进行诊治 41 需要注意的是 尚无病原体的快速检测方法多数EV感染患儿仅为轻症病例EV71感染轻症病例 症状与CV A16感染没有区别CV A16感染的重症病例 病情进展特点与EV71相似 因此 从临床管理角度 识别神经系统并发症的高危患儿比鉴别病原体更为重要 42 中枢神经系统受累的预警特征 出现一项或多项 发热 39 C或持续时间 48小时呕吐嗜睡烦躁不安 易怒肌阵挛 四肢无力躯干共济失调眼球游动呼吸困难 呼吸急促皮肤花纹 43 卫生部发布的临床管理指南 手足口病诊疗指南 2008年版 卫办医政发 2008 197号手足口病诊疗指南 2010年版 卫发明电 2010 38号肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 参照WHO西太区发布的 AGuidetoClinicalManagementandPublicHealthResponseforHand FootandMouthDisease HFMD 44 EV感染疾病进程临床分期 重症病例重型 重症病例危重型 45 46 诊断依据 流行病学临床表现实验室检查确诊时须有病原学的检查依据 47 诊断标准 一 临床诊断病例1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 32 2 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 48 二 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 1 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 2 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 3 急性期与恢复期血清CoxA16 EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 49 三 临床分类 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴发热 50 2 重症病例 1 重型 出现神经系统受累表现 如 精神差 嗜睡 易惊 谵妄 头痛 呕吐 肢体抖动 肌阵挛 眼球震颤 共济失调 眼球运动障碍 无力或急性弛缓性麻痹 惊厥 体征可见脑膜刺激征 腱反射减弱或消失 51 2 重症病例 2 2 危重型 出现下列情况之一者 频繁抽搐 昏迷 脑疝 呼吸困难 紫绀 血性泡沫痰 肺部罗音等 休克等循环功能不全表现 52 重症病例 1 有手足口病的临床表现的患者 同时伴有肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等2 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现 但有发热伴肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 53 三 留观病例定义 具备以下之一者需留观血常规WBC计数增高或明显降低 手 足 口腔 肛周皮疹 病程在4天之内出现其他系统症状 54 鉴别诊断 一 其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹 水痘 不典型麻疹 幼儿急疹 带状疱疹以及风疹等鉴别 可根据流行病学特点 皮疹形态 部位 出疹时间 有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别 以皮疹形态及部位最为重要 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 55 鉴别诊断 二 其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒 巨细胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似 对皮疹不典型者 应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒 尤其是EV71的病毒学检查 结合病原学或血清学检查做出诊断 56 鉴别诊断 三 脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪 AFP 时需与脊髓灰质炎鉴别 后者主要表现为双峰热 病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪 病情多在热退后到达顶点 无皮疹 57 鉴别诊断 四 肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿 应与肺炎鉴别 肺炎主要表现为发热 咳嗽 呼吸急促等呼吸道症状 一般无皮疹 无粉红色或血性泡沫痰 胸片加重或减轻均呈逐渐演变 可见肺实变病灶 肺不张及胸腔积液等 58 59 鉴别诊断 五 暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别 暴发性心肌炎无皮疹 有严重心律失常 心源性休克 阿斯综合征发作表现 心肌酶谱多有明显升高 胸片或心脏彩超提示心脏扩大 心功能异常恢复较慢 最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别 60 手足口病流行概况 61 2009 2011年手足口病疫情概况 62 2008年 2012年手足口病例发病时间分布 63 2009年 2011年手足口病例地区分布 发病数 2009年 2010年 2011年 64 2009年 2011年手足口病地区分布 发病率 65 时空分布 66 67 不同年龄和性别手足口病例分布 2009年 2011年 68 2009年 2011年重症病例数地区分布 69 2009年 2011年死亡病例数地区分布 70 2009 2011年手足口病重症和死亡病例时间分布 71 2009 2012年手足口病病例病死率时间分布 72 2009 2011年实验室确诊病例病原构成 73 2012年我国手足口病疫情概况 74 截止2012年8月31日全国手足口病疫情 75 截至2012年8月31日报告病例的地区分布 76 2012年1 8月各省病例数与2011年和2010年同期比较 77 2012年1 8月与2011年同期各省重症病例数比较 78 2012年不同临床类型病例人群特征 79 截至2012年8月31日不同类型病例实验室检测结果 80 2010年1 8月各省实验室确诊病例病原构成 81 2011年和2012年普通病例中EV71比例变化 82 我国手足口病疫情特点 4 7月为发病主高峰 9月为次高峰 2011年10月中旬至11月出现病例异常增高现象 疫情主要集中在我国的北部 东部和南部地区 男性的发病率高于女性 2009年以2岁组儿童发病率最高 而2010年和2011年1 岁组儿童发病率最高 1岁以下婴幼儿病死率 重症比例 重症病死率最高 随着临床症状严重程度的增加 EV71构成比增加 死亡病例中EV71构成比最高 92 左右 其次为重症病例 80 左右 轻症病例最低 为40 50 手足口病发病存在连续2年高发 隔1年或隔2年出现较大规模暴发的情况 而EV71感染高发存在着隔2年一高发的特点 83 手足口病 EV71感染研究进展 84 我国手足口病流行特征 3月 4月出现快速增加 4 6月达高峰 随后病例迅速下降 9月上旬开始出现第二个小高峰 在春季和夏季 手足口病例从南部和中部地区向北部和西部地区扩散 南方在冬季手足口病仍活跃 1 2 9岁的孩子是手足口病易感人群 婴儿重症和死亡的发生率最高 从症状出现到确诊断间隔时间最长 2 3天 诊断延误1天 重症出现的可能性增加40 死亡出现的可能性增加54 男孩比女孩更容易得病 OR 1 56 95 CI 1 56 1 57 EV71更易引起重症和死亡病例出现 春季区域内传播力在1 4 1 6间波动 其他季节在1 2以下 85 发病危险因素 1 86 发病危险因素 2 87 我国手足口病传播因素分析 88 病原对手足口病传播力的影响 89 气象因素对手足口病发病的影响 1 90 气象因素对手足口病发病的影响 2 91 气象因素对手足口病发病的影响 2 92 气象因素对手足口病发病的影响 3 93 气象因素对手足口病发病的影响 4 94 防控策略 加强疫情报告和病原学监测 随时掌握流行动态及时发现暴发疫情苗头 尽可能减少暴发起数 降低暴发疫情规模早期发现和认别重症病例 加强救治 减少死亡 降低病死率 95 防控工作的重点 加强对重症病例的早期发现和识别 及时规范地救治 努力降低病死率做好托幼机构和医疗机构等重点场所 婴幼儿等重点人群的疫情防控工作 减少暴发疫情发生并控制疫情的规模加强实验室检测工作 及时采集标本 明确流行毒株及特点加强对公众宣传教育 提高防病意识 避免群众恐慌 维护社会稳定加强环境卫生 家庭卫生和个人卫生水平的提高 减少发病 96 疾病预防控制机构 加强疫情报告的管理和质量评估 提出改意见做好疫情分析 当好参谋加强病原学监测 掌握流行型别变迁情况及时有效处置暴发疫情做好重症及死亡病例个案流行病学调查加强对医疗机构和托幼机构防控技术指导广泛开展大众防控知识宣传 特别关注媒体报道 97 医疗机构处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 着重询问周边有无类似病例以及接触史 治疗经过 体检时注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 98 医疗机构处置流程 临床诊断病例和确诊病例按照 传染病防治法 中丙类传染病要求进行报告 普通病例可门诊治疗 并告知患者及家属在病情变化时随诊 3岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在5天以内应密切观察病情变化 尤其是心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性的治疗 重症病例应住院治疗 危重病例及时收入重症医学科 ICU 救治 配全疾控部门开展流调及查采工作 99 100 个人预防措施 1 避免接触患病儿童 饭前便后 外出回家后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手 不要让儿童喝生水 吃生冷食物2 看护人接触儿童前 替幼童更换尿布 处理粪便后均要洗手 并妥善处理污物3 婴幼儿使用的奶瓶 奶嘴使用前后应充分清洗4 本病流行期间不宜带儿童到人群聚集 空气流通差的公共场所 注意保持家庭环境卫生 居室要经常通风 勤晒衣被5 儿童出现相关症状要及时到医疗机构就诊 轻症患儿不必住院 宜居家治疗 休息 以减少交叉感染 居家治疗的儿童 不要接触其他儿童 父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒 对患儿粪便及时进行消毒处理 101 托幼机构的预防控制措施 1 本病流行季节 教室和宿舍等场所要保持良好通风 每天通风2 3次 每次半小时以上2 每日对玩具 个人卫生用具 餐具等物品进行清洗消毒3 每日对门把手 楼梯扶手 桌面等物体表面进行擦拭消毒4 进行清扫或消毒工作 尤其清扫厕所 时 工作人员应穿戴手套 清洗工作结束后应立即洗手 102 5 每日进行晨检 发现可疑患儿时 要对患儿采取及时送诊 居家休息的措施 对患儿所用的物品要立即进行消毒处理 诊断为手足口病的患儿病情痊愈2周后才能返回学校或托幼机构6 定期开卫生防病健康教育课 教育指导儿童养成良好的个人卫生习惯7 患儿增多时 要及时向卫生和教育部门报告 根据疫情控制需要当教育和卫生部门可决定采取托幼机构或小学放假措施 托幼机构的预防控制措施 103 大力开展宣传教育 1 印制 明白纸 海报 宣传折页由卫生及教育系统下发 2 通过报纸 杂志 广播 电视等开辟专栏进行宣传 3 通过卫生和教育系统的网站介绍肠道病毒感染防治的相关知识 4 邀请专家学者撰文或接受采访介绍相关知识 5 公布健康和心理咨询热线电话 对公众提供咨询服务和心理辅导 6 与教育部门合作通过其工作 由学生到家长扩大宣传效果 7 通过卫生和教育等行政部门 促进医护 教育 保育人员自身洗手习惯的养成 8 开展肠道病毒感染防治知识接受水平调查 评估宣传效果 及时调整宣教策略和方法 104 手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范 2012版 105 第一条 聚集性疫情是指一周内 同一托幼机构或学校等集体单位发生5例以上 但不足10例手足口病病例 或同一班级 或宿舍 发生2例及以上手足口病病例 或同一个自然村 居委会发生3例及以上 但不足5例手足口病病例 或同一家庭发生2例及以上手足口病病例 106 第二条暴发疫情是指一周内 同一托幼机构或学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例 或同一个自然村 居委会发生5例及以上手足口病病例 107 第三条医疗机构 托幼机构和小学等单位发现手足口病聚集性或暴发疫情时 应当在24小时内向当地县 区 级疾病预防控制机构