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附件1:职业卫生技术服务机构资质申请表申请单位： （公章）法定代表人：填表日期：国家安全生产监督管理总局制填 写 说 明1.本申请表由申请建设项目职业病危害评价甲级资质的机构填写后报国家安全生产监督管理总局。2.填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3.单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。4.“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5.“申请证书级别”一栏填“甲级”。6.呈报申请表时，须同时提交下列材料：（1）申请单位简介；（2）法人资格证明材料（复印件）；（3）职业卫生技术服务质量管理体系文件；（4）主要技术人员名单；（5）实验室有关资料；（6）相关仪器设备清单；（7）曾经完成的相关工作总结报告等。7.本申请表一式两份。职业卫生技术服务机构资质申请表单位名称单位性质地 址成立日期注册经费法定代表人职 务联系人职 务电 话传 真邮政编码申请证书级别申请职业卫生技术服务项目申请单位法定代表人： （签字）年 月 日申请单位： （公章） 年 月 日3
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