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伤寒辨误系列之一:表证不是六淫都 (2013-11-03 22:12:07) 一表证的定义 表证的定义可表述为:表证,是寒邪侵袭肌表,束缚卫气所导致的临床证候。 根据这个定义,临床上不可能有其他原因导致的表证,特别是不可能有所谓的“风热表证”。 表证是伤寒的初期阶段,伤寒论中的太阳病就是表证。伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。 二表证的特征 表证的特征是“恶寒”。 太阳病的提纲条文是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。原文中提到的脉浮、头项强痛、恶寒,都是表证的常见临床表现,但其中只有“恶寒”具有特异性,即只有“恶寒”是表证的特征性表现。脉浮,头项强痛等也常见于表证,但不属于表证的特异性表现,也就是说,虽然这些表现常见于表证,但不是仅见于表证。所以,判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。即所谓“有一分恶寒,必有一分表证”。也可以认为“有一份恶寒,才有一份表证”。 “恶寒”的特征是病人感觉怕冷,不为加衣被或烤火所减轻。如果病人感觉怕冷,加衣被或烤火能减轻的是“畏寒”,“畏寒”是阳虚的表现。 三表证的病因 表证的病因是寒邪。 研究表证,必须首先研究“恶寒”。“恶寒”的形成机理是寒邪束表,卫气被遏,卫气不能发挥温分肉的功能所致。因为寒性收引,寒性凝滞,所以才能束缚肌表,郁遏卫气。也就是说,只有寒邪侵袭肌表,才能束缚卫气,才能导致恶寒,才能导致表证。“恶寒”不可能因为其他原因而引起,因为其他原因不可能束缚卫气,特别是热邪不可能束缚卫气,不可能导致“恶寒”。 四表证的性质 根据上述表证的定义分析,表证的病因是寒邪侵袭肌表,束缚卫气,故其性质属寒,按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。 五表证的分类 根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证,即太阳中风和太阳伤寒,亦即麻黄汤证和桂枝汤证。 伤寒论第2条说“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风”;第3条说“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。 区别中风和伤寒的主要根据是有汗和无汗,不是恶风和恶寒。恶风和恶寒只有程度的轻重,没有本质的区别。恶风的表现是有风则恶,无风则安;恶寒的表现是虽身居密室,仍凛凛恶寒。恶风虽然比恶寒的程度要轻一些,但它们的特征是相同的,即都不会因为加衣被和烤火所减轻。恶风的人加衣被或烤火,在吹风的时候也仍然怕冷。在伤寒论中,恶风和恶寒没有本质的区别,如第12条说“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。说明太阳中风既可有恶风,也可有恶寒。形成中风和伤寒的原因可能与病人的体质强弱和感受寒邪的轻重有关,素体强壮,腠理致密的人,感受的寒邪轻重,形成的就是太阳伤寒;素体虚弱,腠理疏松,感受的寒邪较轻,形成的就是太阳中风。由此我认为,外感病因可以从六淫简化成四种,即寒热和燥湿。寒热是对温度区分,燥湿是对湿度的区分。风和寒,是对寒的程度区分,它们性质相同,治法相同。暑的本质属热,是热的一种特殊表现形式,其特殊性表现为有时间限制,夏季,热的程度更重,常挟湿,素问.热论认为“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”。在上述四种外感病因中,寒邪侵袭人体可引起“恶寒”,形成表证;湿邪侵袭人体也可以有“恶寒”,但同时有湿邪的突出特征,因为湿性类水,水性本寒,所以治湿和解表的大原则相同,都用辛温;热和燥邪不会引起“恶寒”,所以不可能导致表证。 六表证的兼挟证 表证可以单独存在,也可以和其他证候相兼出现,如兼里热、兼水饮、兼阳虚等,根据临床表现进行判断。以表证为主的兼挟证,其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等;伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。表证和其他经病的兼挟证,即表证和其他经病相兼出现,如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。 七表证的治法 根据内经“其在皮者,汗而发之”的原则,表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤,中风表虚证用桂枝汤。伤寒论第35条说“太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之”;第12条说“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。 表证和其他证候的兼挟即表里同病,其治法应遵循表里先后缓急的原则,这在伤寒论中体现的很充分。一般而言,表里同病以表证为主,里证不急不重者,应先解表,或以解表为主;里证急重者则应先治里,或以治里为主。如106条桃核承气汤所主治的蓄血证,因为蓄血不急不重,兼有表证时要求先解表;124条抵当汤所主治的蓄血证,因为蓄血急重,即使有表证也要先治蓄血。 八所谓其他“表证”的处理原则 我们现在所说的其他表证其实都是不同病邪与表证兼挟。 1风热表证:实为热邪犯肺兼表证。 临床表现:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,咽痛,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数。关键在于有无“微恶寒风”,无则为热邪犯肺;有则为热邪犯肺兼表证。 治法:清解肺热。兼表证者佐以解表。 方药:银翘散去荆芥、豆豉。或桑菊饮。兼表可用银翘散原方。 2暑湿表证:叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证,没有表证。有恶寒则是暑湿兼表。 临床表现:发热,微恶寒风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,咳嗽痰粘,鼻流浊涕,心烦口渴,或口中粘腻,渴不多饮,胸闷泛恶,小便短赤,舌苔薄黄而腻,脉濡数。 治法:清暑化湿;有恶寒者兼以解表。 方药:有恶寒者用新加香薷饮加杏仁、滑石、苡仁、通草等;不恶寒者则去香薷。 3湿温表证:实为湿热证兼表。 症状:恶寒少汗,身热不扬,午后热象较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞,苔白腻,脉濡缓。 治法:无恶寒者宣气化湿;有恶寒者兼以解表。 方药:无表证者用三仁汤;兼表证者可用藿朴夏苓汤。因为本方芳香化湿兼有解表功效,就是方中用了藿香、淡豆豉。 4秋燥表证:实为津伤肺热证兼表。 临床表现:发热,微恶寒风,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,苔白舌红,右脉数大。 治法:如果没有微恶寒,则清宣肺热,养阴润燥即可;有微恶寒则宜兼以解表。 方药:无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之类。有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类,或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。 九解表法的混乱从温病学派的出现开始 温病学派出现以后,中医解表法开始混乱。强分风寒表证和风热表证,以 “发热”和“恶寒”之轻重来区分表证之寒热;将银翘散、桑菊饮划分在解表之列等等,使学术界无所适从。如在1985年10月版的中医内科学教材第41页关于“感冒”的结语中说“临证寒热二证,宜分辨清,不能误治,如偏寒偏热俱不明显,可予辛平轻剂”。不仅寒热没辨清,就连表证也不能准确治疗了。 随着温病学派的兴起,中医外感热病逐渐分成寒温两派,而且温热派占主流地位,大多数人认为外感热病是温病多伤寒少,多温少寒成为流行观念,甚至逐渐演变成了有温无寒。如果说仅就温病而论,初期用银翘散、桑菊饮是正确的,要是将银翘散、桑菊饮证和表证并列,从而去辨表证的寒热,就是混乱的开始。因为在观念上的多温少寒甚至有温无寒,又将麻、桂之剂畏如虎狼,怕犯负薪救火的错误,所以凡是外感热病初期,多从温治,恒以银翘散、桑菊饮。多谓“江南无正伤寒”,麻、桂之剂束之高搁,太阳伤寒证用银翘散、桑菊饮者时时有之。看一看临床上还有多少医生用麻黄汤,看一看治疗感冒还有多少医生辨证,应该能说明一些什么。难怪曹颖甫先生在用麻黄汤治好伤寒后说“誰说江南无正伤寒哉?”伤寒辨误系列之二:温病初期不是表证 (2013-11-04 21:56:43) 一表证的定义 表证是寒邪袭表,卫气被遏引起的临床证候。表证的特征性表现是“恶寒”。所以中医认为“有一分恶寒,必有一分表证”。判断是不是表证的关键是“恶寒”的有无。伤寒论中的太阳病是典型的表证。太阳病的提纲条文是“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。虽然脉浮,头项强痛等也常见于表证,但不属于表证的特异性表现,也就是说,虽然这些表现常见于表证,但不是仅见于表证。 二伤寒论中温病的提纲是“不恶寒” 伤寒论第6条是太阳温病提纲,原文指出“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。一般认为,本条的“不恶寒”当释为“微恶寒”,其理由有二:一是第1条明确指出“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,温病也是外感病,初期也应该在太阳,既是太阳就应该恶寒,但是为了与伤寒和中风区别,就从寒热的性质来考虑,伤于寒则恶寒重而发热轻,伤于热则发热重而恶寒轻;二是现在的温病学中将温病分为卫气营血四个阶段,温病的初期阶段是卫分证,卫分证即是表证,表证当有恶寒。我认为,将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”是错误的。 第一,张仲景是一个实事求是的医学家,伤寒论所记载的是临床事实,他所见到的伤寒初期就是发热恶寒,温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。“微恶寒”在于强调程度轻,我们现在是担心张仲景忽略了程度问题,或是笔误。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分,如第3条伤寒是“必恶寒”,而第2条中风则是“恶风”,“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,明确的提到了“微恶寒”。从临床实践来看,恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质,如伤寒发热就很重,内经中形容为“体若燔炭”;温病初期的发热一般并不重,如银翘散证、桑菊饮证。另外,张仲景对此已有很深刻的教训,同时代的医生或是他自己有将温病误作伤寒治疗而发生严重变证的案例,所以肯定的告诉我们温病不能发汗,在这种有切肤之痛的问题上出现笔误的可能性不大。 第二,张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法,从伤寒论整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析,辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及,在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现,对其发展变化规律没有系统认识,更谈不上有治疗体系。张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的,因为温病也是外感病,也是在开始阶段,所以张仲景认为应该属于太阳病,但是,太阳病应该是恶寒的,而温病的病人又没有恶寒,不恶寒和第1条是不符合的,所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”,将其放在什么地方,张仲景犹豫不决,后来实在不知道怎么处理好,就冠以“太阳病”,放在了第6条的位置。为什么我认为张仲景犹豫不决,是因为如果他能肯定温病是太阳病,是表证的话,应该放在第4条的位置,不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决,和第1条还是自相矛盾的。我认为将其放在阳明病篇就对了。 三温病的病因病机与表证不同 因为温病的病因是热邪,感邪途径是从口鼻而入,不经过肌表,病位在肺,不在肌表。 叶天士说“温邪上受,首先犯肺”。温病条辨上焦篇第2条“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。说明温病的病因是热邪,热邪没有凝滞、收引之性,不会束缚卫气,不可能导致恶寒。温病侵犯人体的途径是口鼻,初起病位在肺,是热邪犯肺,不是表证,这与伤寒论第6条“太阳病发热而渴,不恶寒者为温病”相符。 四温热论中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血,实为气分和血分两个层次,其中卫为气分的初期轻证,营为血分的初期轻证。卫,并不是表证。 如温热论中有“肺主气属卫,心主血属营”,“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”所谓卫分证和表证,其实是肺热证。因为肺有主表、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。表证,即卫分证的治法是初用辛凉轻剂,现在一般认为辛凉轻剂指的是桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。 叶天士紧接着说“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?足见在叶天士的心目中,“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。 五温病初起的治法不是解表 如上所述,因为温病初起不是表证,而是邪热犯肺证,所以温病初起的治法不是解表,而是清解肺热,方用银翘散、桑菊饮。赵绍琴教授认为,温病初起治法不可言辛凉解表,只能是辛凉清解。温病条辨上焦篇第2条“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”。 吴鞠通确认了温病初期的病位在肺,与叶天士的认识一致。观察到了温病初期有的病人有恶寒,有的病人但恶热,不恶寒而渴,这和临床事实相符。但从“初起恶风寒者,桂枝汤主之”,以及在银翘散中用荆芥、豆豉来看,他没有弄清楚恶寒和温病的关系,认为恶寒是温病本身的表现,这也是现在有人认为要将表证分成风寒表证和风热表证的根源所在。试想,温病初起恶风寒的都能用桂枝汤吗?但恶热,不恶寒而渴,你用荆芥、豆豉干什么? 温病初起有恶寒的是兼有表证,应根据表证和肺热的轻重来选择治法,表证为主的应可先用桂枝汤解表,肺热为主兼有轻微的表证则用银翘散原方,没有恶寒则应去掉银翘散中的解表药荆芥、豆豉。银翘散证是邪热在肺的轻证,比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证,比银翘散重的就是白虎汤证,这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。温病初起是可以兼有恶寒的,但恶寒不是温病本身的表现,是肺热兼表证,其治疗仍应遵循伤寒论表里同病时表里先后缓急的原则,而不应将恶寒和温病初期的表现混为一谈,显然吴鞠通没有弄明白这个道理。吴鞠通关于温病“初起恶风寒者,桂枝汤主之”的治法遭到了质疑。他为自己辩解说:“本论第一方用桂枝汤者,以初春余寒之气未消,虽曰风温(系少阳之气),少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首,犹时文之领上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散”(杂说.本论起银翘散论)。吴鞠通的辩解不得要领,也更证明了吴鞠通没有弄清楚恶寒和温病的关系。 我说温病初期的治法不是解表,在孟澍江教授主编,上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中可以找到有关证据。 在“风温”病的“肺热发疹”时,治法是“宣肺泄热,凉营透疹”,方是银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表,所以去豆豉之解表,因肺热及营发红疹,故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒,以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证,荆芥亦可去之”(见第45页)。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂,吴鞠通也认为其主证是“但恶热、不恶寒而渴”。因其不恶寒,方中的荆芥、豆豉应该去掉。如果兼有“恶寒”,是兼有表证,可加荆芥、豆豉兼以解表。 在“暑温”的“暑伤肺络”证,治法是“凉血解毒,清络宣肺”,方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热,且以宣降肺气。因无表证,故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”(见第68页)。 在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”(见第109页)。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。 六常见温病的初期没有表证 再从现在的温病学(孟澍江主编,上海科学技术出版社1985年3月出版)教材中的几种温病来分析,也不难看出温病初期不是表证,下面我们分述之。 风温:邪袭肺卫证。症状:发热,微恶风寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数。治法:辛凉解表,宣肺泄热。方药:银翘散,桑菊饮(第43页)。如果根据温病条辨上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之”,去掉症状中的“微恶风寒”,则更加通顺,然后相应去掉方中的解表药荆芥、豆豉,那么银翘散证就是邪热在肺的轻证。比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证,比银翘散重的就是白虎汤证。所以风温初期的证候应该是邪热在肺证,不是表证,不是我们现在所说的“卫分证”。 春温:属于伏气温病,为里热外发,所以更无表证可言,春温没有解表的道理。有些病人可感受风寒之邪而引发伏热,可以有表证,但这种表证不春温的表证,而是兼挟的表证。 暑温:叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证,没有表证。 湿温:湿重于热之邪遏卫气证。症状:恶寒少汗,身热不扬,午后热象较显,头重如裹,身重肢倦,胸闷脘痞,苔白腻,脉濡缓。治法:芳香辛散,宣化表里湿邪。方药:藿朴夏苓汤,三仁汤(第78页)。湿温的病人可以恶寒,因为湿本类水,水性本寒,温邪困阻可以使卫气郁遏。所以化湿和解表的治疗大法有相同的地方,都要用辛温的药。可用藿朴夏苓汤,因为本方芳香化湿,同时也有解表的功效,就是方中用了藿香、淡豆豉。 伏暑:属于伏气温病,本身不会有表证。出现恶寒是兼有表证。 秋燥:邪在肺卫证治。症状:发热,微恶寒风,头痛,少汗,咳嗽少痰,咽干鼻燥,口渴,苔白舌红,右脉数大。治法:辛凉甘润,轻透肺卫。方药:桑杏汤(第96页)。如果去掉症状中的“微恶寒风”,则是肺热津伤证,治疗用清宣肺热,养阴润燥即可,方如桑菊饮加沙参、麦冬、花粉、梨皮之类。出现恶寒是兼有表证,可加荆芥、豆豉兼以解表;或用桑杏汤加荆芥。 大头瘟、烂喉痧更加不会有表证。伤寒辨误系列之三:解肌不仅仅是解除肌表之邪 (2013-11-05 21:58:55) 伤寒论第16条云:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌。那解肌是什么呢?在历版的伤寒论教材中,有的解释为“解除肌表之邪”,有的解释为“解肌祛风,为发汗之缓剂”。显然,以上的解释并不能让我们真正明白解肌的实际意义。 我们现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风,调和营卫”;麻黄汤的功效称为“发汗解表,宣肺平喘”。通过比较两方的作用机理和适应范围,可以帮助我们理解解肌的实际意义。 发汗,亦称发表,是用辛温发汗的方药,通过开发腠理,促进出汗以祛除表邪。其适应症是太阳伤寒表实证,代表方是麻黄汤,其病机是寒邪束表,腠理闭塞,其典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看,最为表浅;从性质来看,纯实无虚。 解肌,是通过调补营卫,协调营卫关系,恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌,还有肌肉的意思,桂枝汤证与麻黄汤证相比,病深一层,从所属脏腑来看,麻黄汤证在肺,治疗目的以宣肺为主;桂枝汤证在脾胃,治疗目的在于补脾胃。所以桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪,解肌的实质是调补脾胃。第一,从组方分析,桂枝汤属于辛甘温之剂,除了具有解肌祛风的作用外,还可调补中焦,强壮胃气。方中桂枝辛甘温,除可解肌祛风,温通血脉外,尚可温补脾胃,神农本草经谓“主咳逆上气,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”。生姜辛温,除可助桂枝散邪外,还可温中健胃;甘草甘平,益气健脾;大枣甘平,补脾益胃,滋营养血。芍药酸苦微寒,养血敛营,神农本草经谓“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。第二,服桂枝汤后要求啜热稀粥,资谷气以补脾胃。可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫,调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健,气血充沛的基础上,用桂枝通调卫气,则腠理开而汗出邪去;用芍药收敛营气,则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度,腠理开而发汗祛邪,邪去则腠理合而汗自止。尤在泾在论小建中汤时说“欲求阴阳之和者,必求于中气,求中气之立者,必以建中也”。这一精辟论述也适于桂枝汤,因为营卫源于阴阳,建中源于桂枝也。章楠在伤寒本旨中论桂枝汤时说“此方立法,从脾胃以达营卫,周行一身,融表里,调阴阳,和气血,通经脉”,则更加明确。 明确了以上道理,我们就可以广泛使用桂枝汤了。 凡是脾胃虚弱,腠理疏松的人,感受了寒邪容易形成太阳中风表虚证,表现为发热、汗出、恶风、脉浮缓,就是桂枝汤解肌祛风,调和营卫的适应证。反之,凡是素体脾胃虚弱感受了寒邪,或者病人外感的同时具有脾胃虚弱的表现,即使不是典型的太阳中风,也应该考虑用桂枝汤。 不因外感也可致营卫不和,病人的基本表现就是发热汗出,而无外感证候。如更年期限综合症,植物神经功能紊乱等。原文第53、54条就是这种情况。 营卫不和还可表现为营卫运行涩滞,或身痒、或肌肤麻木不仁。临床上如荨麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。金匮要略用黄芪桂枝五物汤治疗血痹便是其例。 桂枝汤以调补脾胃为基础,所以脾胃病变也是其主要适应症。如金匮妇人病篇有:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。于法六十日当有此证”,即是妊娠胎气上逆致胃气不和之“不能食”。还有脾胃虚寒之腹痛用小建中汤等亦是其例。小建中汤由桂枝汤倍芍药、加饴糖而成,临床上还可广泛用于各种消化系统疾病。 桂枝汤以补脾胃,益气血为主,所以可用于各种气血阴阳亏虚的病证。如根据气营不足之身疼痛用桂枝新加汤,可将其用于气血亏虚的周身关节疼痛,西医诊断为“风湿性关节炎”、“神经官能症”等,不红不肿,无寒热之象,舌淡脉沉无力者。他如桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等皆是。伤寒辨误系列之四:五苓散证不仅仅是蓄水 (2013-11-06 22:17:01) 现在将五苓散证称为太阳蓄水证,即水饮停蓄于膀胱。五苓散证包括蓄水证是肯定的,但五苓散证不仅仅是蓄水证。在伤寒论中关于五苓散证的原文:第71条:太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。第72条:发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。 第74条:中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之。 第71条微热消渴与小便不利并见,消渴的病机为水饮停蓄,津不上承,证属蓄水无疑。第72条只见烦渴,无小便不利,则烦渴可能是真正的消渴,即口渴多饮与多尿并存。如果第72条也是烦渴与小便不利并见,则与第71条无异,这一条也就没有必要存在。根据张仲景的行文习惯来看,可谓惜字如金,能省则省,断然是不会有完全相同的条文存在的。如果是口渴与多饮多尿并存,则其渴的机理就不是水饮停蓄,津不上承,而应该是多尿伤津,津伤而渴。 基于上述理由,可以认为,五苓散证是由于太阳之邪不解,循经入腑,影响膀胱的功能,导致气化失常,津液代谢紊乱。我的导师梅国强教授根据素问.灵兰秘典论“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”的论述,结合自己的临床实践,认为膀胱的气化功能应包括“气化则能出”和“津液藏焉”二义。膀胱气化功能失常也有二方面,不能气化而出,即该出者不能出,则表现为水饮停蓄,如小便不利,小腹里急,水肿,脐下悸,心下痞,癫,眩,呕吐而利的霍乱等,随水饮侵犯的不同部位而表现各异;不能藏津,即该藏者不能藏,表现为小便频多或遗尿等。五苓散证和真武汤证、肾气丸证在小便的变化方面是相似的,既可以表现为小便不利,也可表现为小便频多,因
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