中风病2013.doc

中风病（脑梗死）急性期中西医结合诊疗方案（2013）一、病名 中医：中风病（ICD编码：BNG080） 西医：脑梗死（ICD-10编码：I63.902）二、诊断（1） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制定的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2. 西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（1） 急性起病（2） 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3） 症状和体征持续数小时以上（4） 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变（5） 脑CT或MRI有责任梗死病灶。（2） 疾病分期1. 急性期：发病2周以内2. 恢复期：发病2周至6个月3. 后遗症期：发病6个月以后（3） 病类诊断1. 中经络：中风病无意识障碍者2. 中脏腑：中风病有意识障碍者（4） 证候诊断1.中经络（1) 气虚血瘀证（基本证型）：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。（2) 风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。（3) 风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（4) 痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（5) 阴虚风动：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。2.中脏腑（1） 痰蒙清窍：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。（2） 痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，鼻鼾痰鸣，肢体拘急，或烦躁不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉滑数。三、治疗（1） 辩证选择口服中药汤剂中风病（脑梗死）急性期治疗重在驱邪，佐以扶正，以活血化瘀、醒脑开窍、化痰通络、化痰通腑、平肝熄风为主要治法。1. 中经络（1） 气虚血瘀证治法：益气活血方药：我科协定处方：中风汤加减 红参20g、川芎15g、三七粉12g(冲服）、生大黄5g等 久煎，每日一剂，25-50ml,一日三次口服（2） 风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风方药：天麻钩藤饮加减 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀子、杜仲、益母草、桑寄生、 夜交藤、朱茯神等。（3） 风痰阻络证治法：熄风化痰通络方药：半夏白术天麻汤加减 法半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、炙甘草+胆南星+中风汤（4） 痰热腑实证治法：化痰通腑方药：大承气汤加减 大黄、厚朴、枳实、芒硝（5）阴虚风动证治法：滋阴熄风方药：镇肝熄风汤加减怀牛膝、生 者石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、炙甘草2. 中脏腑：（1） 痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍方药：涤痰汤加减 制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等，灌服或鼻饲（2） 痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍方药：羚羊角汤加减 羚羊角、龟板、生地、丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉衣、菊花、夏枯草、生石决明、大枣（二）辩证选用中成药1. 中经络（1) 选用具有活血化瘀作用的中成药注射液静脉滴入，如：丹参注射液、丹红注射液、红花注射液、血栓通注射液等；（2) 辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中成药注射液静脉滴入，如：苦碟子注射液（3) 气阴两虚明显者，选用益气滋阴作用的中成药注射液静脉滴入，如：参脉注射液2、 中脏腑（1） 辩证有热证者，选用醒脑静注射液静脉滴入，以清热泻火，开窍醒脑。（2） 辩证有气虚者，选用参脉注射液或生脉注射液静脉滴入，以益气复脉。（3） 外治法1.、脑电仿生电刺激仪治疗： 在患者病情平稳时，选印堂穴、太阳穴、乳突穴行头颅电按摩、头颅电磁疗治疗，一天一次，每次20分钟。以怡神醒脑，清头明目，止痛开窍。2、 中药熏洗我科协定方：中风熏洗汤：当归、赤芍、红花、桑枝、鸡血藤、络石藤各20g，木瓜、川芎、稀俭草各15g,上药加水3000ml,煮开后文火煎煮15min20min后带药渣，先熏后洗，用有药水的毛巾热敷患肢。每日1-2次。3、 中药灌肠法-中脏腑昏迷，辩证有热证者，选用我科协定处方：生大黄30g枳实30g厚朴30g石菖蒲30g郁金30g玄明粉12g黄芩30g，水煎取汁250ml，左侧卧位，抬高臀部灌肠，插入肛管15-20cm,保留灌肠40min,药温37度左右。每日一次，连续14次。4、 患者病情稳定时，及时请我院康复科会诊，行针灸、推拿等中医传统疗法治疗。（4） 内科基础治疗参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010进行。（5） 康复训练待患者病情稳定后，及时请我院康复科会诊，指导患者康复。四、辩证调护临证护理（一）中经络1.气虚血瘀 半身不遂，口舌斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。（1）患者气虚卫外不固，体弱多汗，病房要温暖避风。患者汗多时随时擦干汗液，更换衣服。（2）手足肿胀者，太高患肢，每日帮助其被动活动肢体，以促进血液循环。（3）气短、乏力者要协助做好生活护理，外出检查要有人陪同，防跌仆。（4）艾灸七海、足三里穴以益气健脾，温中补虚。2.风火上扰 半身不遂，口舌斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。（1）病室宜安静，光线柔和，温度适宜，空气新鲜、流通。（2）做好心理护理，告知患者不良情绪对疾病的影响，嘱患者避免暴怒、激动、兴奋，保持情绪稳定。（3）中药灌肠：用中药（如大黄水）行保留灌肠，达到同腑泄热，涤痰开窍的作用。3.风痰阻络 半身不遂，口舌斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩，舌暗淡或红绛，苔薄白或白腻，脉弦滑。（1）衣被适中。眩晕重者，嘱患者安静卧床休息，防止摔倒。（2）密切观察病情变化，如舌苔变黄厚腻，口臭，便秘，脉弦滑而大，说明转化为痰热腑实证，应通知医生。4.痰热腑实 半身不遂，口舌斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便赶便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。（1）室温不宜过高，衣服不可太厚，避免冷风直接吹入。5.阴虚风动 半身不遂，口舌斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。（1）病房宜通风凉爽，但避免冷风直接吹入。（2）烦躁者尽量避免精神刺激，勿惊恐、忧思，以防再次中风。（3）眩晕、耳鸣者，嘱患者卧床休息，协助做好生活护理，防跌仆。（4）外洗：将双脚浸泡浴足15min，然后用手或热毛巾反复揉搓小腿至腿部皮肤发热为止。（二）中脏腑1.痰蒙清窍 病发神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌暗淡，苔白腻，脉沉缓或沉滑。（1）病室室温宜暖，避免冷风直吹。（2）四肢注意保暖，但不宜使用热水袋。四肢松弛瘫软者，肢体要保持功能位置，防止足下垂和肩关节脱臼。（3）艾灸：直接灸百会、隐白穴以温阳救逆，开窍醒神。2.痰热内闭 起病骤急，神昏，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚者手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌红绛，苔褐黄干腻，脉弦滑数。（1）病情凶险，应严密观察面红身热，燥扰不安，肢凉，舌绛，苔黄褐等证候的变化。（2）口噤不开，可加牙垫，以免咬伤舌头。（3）中药灌肠：用中药汤剂行保留灌肠，可起到同腑泄热，涤痰开窍的作用。饮食护理饮食宜清淡易消化之品，如鱼肉、瘦肉等，禁食煎炸辛辣之品及海腥发物。1.气虚血瘀 饮食宜益气、健脾、通络之品，如薏苡仁粥、黄芪粥、莲子粥、赤豆粥等。2.风火上扰 饮食宜清点，甘寒之品为主，如绿豆、芹菜、冬瓜、梨等。忌羊肉、鸡肉、狗肉、大蒜等辛香走窜之品。3.风痰阻络 饮食宜理气化痰之品，如黑大豆、藕、香菇等，忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉及过于酸甜滋腻食品。4.痰热腑实 饮食宜清热、化痰、润燥之品，如萝卜、绿豆、丝瓜、梨等，忌食羊肉、牛肉、鸡肉、鱼、辣椒、大蒜等。5.阴虚风动 饮食宜养阴清热之品为主，如百合、莲子、薏苡仁粥等。6.痰湿清窍 饮食宜偏温性食物，如萝卜汤、菠菜等。或可灌服除痰浊、开窍闭的中成药。用药护理1.中药服法：热证、实证中药宜凉服，虚证、寒证中药宜温服。2.服药时不宜进食湿热、温燥食物。并发症护理1.肺部感染（1）保持呼吸道通畅，给予吸氧，及时吸痰。（2）按医嘱静滴抗生素治疗，鼓励患者深呼吸，减少肺不张的发生。（3）吞咽困难的患者给予留置鼻胃管。鼻饲前需清除咽部分泌物，防止误吸和窒息。（4）定时翻身和拍背，加强康复活动，防止肺炎。2.尿路感染（1）观察尿液的颜色、量及性质。（2）做好会阴部的护理，必要时遵医嘱予留置导尿。（3）按医嘱执行抗生素治疗，并进行尿细菌培养和药敏试验。3.便秘（1）嘱患者多吃粗纤维的食物，如新鲜水果、蔬菜，多食润肠通便的食物。（2）大便秘结的阳证患者可用通腑醒神液保留灌肠。（3）气虚无力大便的患者可予润滑剂或缓泻剂。4.脑疝（1）密切注意瞳孔及对光反射情况，如患者剧烈头痛、频繁呕吐、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、意识障碍程度逐渐加重，配合医生积极抢救治疗，警惕脑疝的发生。（2）一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同事快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇，速尿等，协助医生立即行脑血管造影，头颅CT、MRI检查，协助诊断，并做好各项术前准备。健康指导1.保持心情舒畅，避免急躁恼怒情绪，防止情志过激而使疾病复发。2.平素起居有常，作息定时，避免过劳。3.饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇食物为宜，多食新鲜水果、蔬菜及豆制品，不宜过饱，忌食辛辣、刺激之品，戒烟酒。4.保持大便通畅，避免用力过度，以免发生脑出血。经常食用含纤维素多的新鲜水果蔬菜，以润肠通便。5.积极治疗原发病，按时服药，注意血压的变化，定期到医院复查。6.根据自身的具体情况，进行适当的体育锻炼，加强肢体功能活动。五、难点分析1、诊断方面：部分患者对此病的认识不足，不够积极治疗，错过了最佳治疗时机窗，我科拟加大该病预防知识宣传，早诊断、早治疗。2、治疗方面：患者对治疗的依从性欠佳，在生命体征稳定后不愿意接受进一步康复治疗，生命质量未得到有效提高。我科拟进一步加大宣传力度，增加康复设备及康复治疗师，增加治疗手段。六、疗效评价（1） 评价标准1. 中医证候学评价：通过中风病辩证诊断标准动态观察中医证候的改变。症状体征表现评分症状和体征表现评分神识 正常 0分指瘫无 0分嗜睡 3分力弱1分迷蒙 5分握拳伸指不全2分神昏 7分略动4分昏愦 9分全瘫5分语言 正常 0分下肢瘫无 0分构音不清1分抬高45度以上1分语句不全3分抬高不足45度2分字词不清4分摆动平移4分失语6分略动5分面瘫无 0分不能动6分轻瘫 1分趾瘫无 0分全瘫2分力弱1分眼症二目上吊2分伸屈不全2分目偏不瞬4分略动4分上肢瘫无 0分全瘫5