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丽水市出生医学证明补办申请表备注：父亲姓名民族身份证号码母亲姓名民族身份证号码家庭住址出生地点分娩孕周出生体重（克）儿童姓名性别分 娩 方 式出生年月年 月 日 时 分原出生证号码（遗失补办者）接生者证明：（盖章）年 月 日村（居）委会意见： （盖章）年 月 日卫生院妇幼人员调查情况：(需注明儿童的出生地点及接生员情况)（卫生院盖章） 年 月 日乡镇（街道）意见：（盖章） 年 月 日户籍单位注明该婴儿是否办理户籍登记：（父亲户籍单位盖章） （母亲户籍单位盖章） 年 月 日 年 月 日办 理 情 况：出生证号码：经办人签名：办理日期：领证者签名：1、 补办对象为1996年1月1日以后出生的儿童；2、 2001年1月1日以后不在医院出生的，须附带接生人员身份证复印件,填写;3、 必须带上户主的户口簿备查或提供户籍证明复印件；4、 办证时带父母的身份证原件备查；填 写 说 明一、填写要求：1、按表格逐项填写完整，不能缺项。2、“接生证明”栏处要求接生人或医疗机构说明情况及盖章；在家分娩的需附接生人员的身份证复印件。3、“村（居）委会意见”栏处要求村（居）委会说明情况并盖章。4、“卫生院妇幼人员调查情况”栏处由乡卫生院妇幼人员调查后，说明情况并盖章。5、“乡镇（街道）意见”栏处由乡镇府（街道办事处）计划生育办公室说明情况并盖章。6、“户籍单位注明婴儿是否办理户籍登记”栏处，要求父母双方户籍所在地派出所注明：“XXX（父亲姓名）和XXX（母亲姓名）双方 于X年X月X日出生的小孩未在本辖区范围内落户”的字样并盖章（只盖章没有注明的无效）。二、携带双方身份证或户口本或户籍证明（不能用驾驶证、结婚证、计划生育证等代替）
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