妇科肿瘤的超声影像诊断.doc

妇科肿瘤的超声影像诊断以下内容节选自林巧稚妇科肿瘤学第4版第9章第9章 妇科肿瘤的影像诊断第一节 超声检查方法与正常解剖 2一、经腹超声检查 2二、经阴道超声检查 3三、正常声像图表现 3第二节 子宫颈癌 6一、宫颈癌的超声诊断 6二、宫颈癌的超声分期 6三、宫颈癌治疗后的随访 7第三节 子宫肌瘤 7一、子宫肌瘤的超声诊断 8二、子宫肌瘤的鉴别诊断 8第四节 子宫肌腺症与肌腺瘤 9一、子宫肌腺症的超声表现 9二、鉴别诊断 9第五节 子宫内膜癌 9一、子宫内膜癌的超声诊断 9二、子宫内膜癌的超声分期 10三、子宫内膜癌治疗后随访 11第六节 子宫肉瘤 11一、子宫肉瘤的二维超声图像表现 11二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现 12三、子宫肉瘤的鉴别诊断 14四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法 14第七节 卵巢肿瘤 15一、卵巢肿瘤的超声表现 16二、超声在卵巢癌诊断中的价值 20三卵巢肿瘤的筛查 23第八节 滋养细胞疾病 24一、滋养细胞肿瘤的超声诊断 25二、超声在滋养细胞肿瘤诊断和治疗监测中的价值 26参考文献 27超声检查是妇产科疾病诊断的一种重要手段。近年来随着超声仪器的改善，超声图像的二维分辨力不断提高，并可同时具有彩色多普勒血流显像和多普勒频谱测定的功能，丰富了诊断信息，使得超声检查成为腹、盆腔疾病诊断的首选方法。尽管目前影像学诊断的方法很多，比如CT、MR等，但是多数盆腔疾病都可以通过超声检查得以诊断。这大大简化了诊断流程，节约了诊断的花费。 超声在妇科肿瘤诊断领域的价值包括：发现肿瘤、鉴别肿瘤的性质、引导穿刺活检、肿瘤的术前评估分期及肿瘤患者的手术或放疗、化疗后随访。第一节 超声检查方法与正常解剖一、经腹超声检查经腹超声检查可以观察子宫、卵巢的形态和结构；判断有无盆腔肿物，以及肿物的来源，与子宫、附件等解剖结构的关系；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。1. 检查方法：检查前应饮水500800ml，使膀胱适度充盈，以能够显示子宫底部为标准。妇科检查时应选用凸阵探头，探头频率多为3.55.0 MHz，进行多平面、动态扫查。经腹超声检查时，探头距离子宫、卵巢等结构比较远，只能选用频率较低的探头，加上超声声束要经过腹壁肌肉层、皮下及腹膜脂肪层等结构，声波能量衰减较大，分辨力比经阴道超声低。临床应用时，可根据患者体型，灵活选用宽频探头中不同频段，可在一定程度上改善图像质量。 2. 注意事项移动凸阵探头连续扫查，可了解其与周围组织的关系，必要时可变动病人的体位作比较，结合探头加压可了解肿块的活动度。进行经腹盆腔超声检查时，扫查的范围一定要大，以免遗漏位置较高的病变，如卵巢冠囊肿、卵巢畸胎瘤、子宫浆膜下肌瘤等。尤其是膀胱过度充盈时常常将病变向上推移，容易漏诊。在急腹症情况下，应同时检查肝肾隐窝和子宫直肠陷窝有无积液。二、经阴道超声检查经阴道超声可清晰显示子宫内膜及双侧卵巢形态、大小和卵泡。进行经阴道超声检查的适应征包括：怀疑有内膜病变；怀疑有下腹部疾病，而经腹超声无法作出明确诊断时；监测或随诊肿物的变化，必要时可引导穿刺活检或治疗。而在检查较大的盆腔肿块时，经阴道超声检查往往只能作为经腹超声检查的补充；进行经阴道超声检查的禁忌症为：未婚妇女、阴道畸形、月经期、生殖系炎症。1.检查方法检查前患者排空膀胱，使膀胱处于无尿或轻度充盈状态。经阴道探头的频率多为5.09.0 MHz。检查时，患者取膀胱截石位或用枕头垫高臀部有助于显示盆腔前方结构。阴道探头顶端放置适量耦合剂，套一次性避孕套，然后在避孕套表面涂以耦合剂做润滑剂。操作者右手持阴道探头手柄，左手轻轻分开外阴，将探头缓缓放入阴道内。经腹超声和经阴道超声所得到的诊断信息有时是互补的。经腹超声检查的扫查范围比经阴道超声要大，探头的扫查、移动不受限制，对一些表浅的结构或是远离阴道的病变的观察比较清楚；经阴道超声检查探头更靠近子宫、卵巢等结构，而且不经过腹壁肌肉和脂肪层，声衰较少，因此可以清晰显示子宫、卵巢等结构的解剖细节。在临床工作中，常常要根据临床情况将两种方法结合起来使用。三、正常声像图表现（一） 子宫1.子宫的超声测量纵切时子宫轮廓及宫腔线清晰、全部显示后，可测量宫体纵径以及宫体的前后径，然后进行横向扫查，连续观察子宫横断面，测量子宫的最大横径。 （1）子宫纵径：宫底部至宫颈内口的距离为宫体长度。 （2）子宫前后径：纵向扫查时，测量与宫体纵轴相垂直的最大前后距离。 （3）子宫横径：横向扫查时，宫底呈三角形，其左右为宫角部位，此时测量子宫横径不易准确，探头应稍下移，在两侧宫角下缘的子宫横断面呈椭圆形，使子宫内膜显示清晰时，测其最大横径。成年妇女超声检查正常子宫的参考值为：纵径5.57.5cm , 前后径3.04.0cm, 横径4.55.5cm，子宫颈长2.53.0cm，可以简单记忆为：7cm5cm3cm。青春期子宫体长与子宫颈等长，生育期子宫体长约为子宫颈的2倍，老年期又成为1：1。应该指出的是，正常子宫的大小，因发育阶段、未产妇与经产妇等因素不同而有差异。2子宫内膜子宫内膜表面的2/3能随着卵巢激素周期性变化，称为功能层；余下的1/3即靠近子宫肌层的内膜，无周期性变化，称基底层。子宫内膜的基底层是中强回声，功能层为低回声，两侧内膜相接触处为线状强回声，称为宫腔线。测量内膜厚度时应包括两侧内膜的基底层（图91）。有时，在内膜与肌层交界处可以见到低回声晕，这是肌层内致密腺体的回声，内膜厚度的测量不应包括这层低回声晕。子宫内膜的声像图随激素的变化有相应的改变。增殖期子宫内膜的基底层是中等回声，功能层为低回声。分泌期内膜腺体分泌、血管增殖，功能层回声逐渐增强，厚度增加可达712mm。之后，如果未发生妊娠，黄体退化，内膜腺体缩小、变性，内膜厚度减少，视坏死物质的多少，回声的强弱不同，利用经阴道超声可以清楚地观察到这一期的变化。正常未绝经妇女的子宫内膜厚度不会超过14mm。如果没有雌激素的刺激，内膜会发生萎缩，内膜厚度不会超过5mm。3子宫的血供及多普勒超声检测。子宫血管结构的显示在很大程度上依赖于超声仪器的敏感性，以下介绍的是目前仪器精度条件下的数据结果。（1）子宫动脉：利用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging, CDFI）可以在宫体与宫颈的交界处侧面清楚地显示子宫动脉。子宫动脉的频谱形态在非妊娠状态下显示为高阻形态，即收缩期的尖锐峰，舒张期速度减低，并形成舒张早期“切迹”(notch)。生育期妇女子宫动脉的阻力指数（Resistive index,RI）约为0.860.04, 绝经后子宫动脉阻力增高至0.890.06。子宫动脉的RI随月经周期的变化而变化，增殖期RI高于分泌期RI。左右两侧的子宫动脉频谱无差异。妊娠期，子宫动脉的RI明显减低。利用经阴道超声可以观察到子宫动脉分支，在排卵期有时甚至可以观察到功能层内的螺旋动脉。这些子宫动脉分支的RI进一步降低。（2）子宫静脉：子宫静脉的走行与子宫动脉相同。管径常常比较粗大，围绕肌层分布，经腹和经阴道超声都可以显示。在进行超声检查时，应注意以下事项：正常子宫肌层的回声是均匀的低回声，一些伪像可以使子宫肌层的回声不均匀。当子宫为后位时，由于宫底部分距离探头远，而且在宫颈的后方，常常出现回声减低，不要误诊为子宫肌瘤。疑有内膜病变的患者，如内膜增生或内膜息肉，超声检查应选择在月经干净后34天进行，此时内膜处于最薄的时期，而且功能层内膜为低回声，易于识别息肉等中强回声的病变。子宫和卵巢血供状态可随年龄、生殖状态（绝经前、绝经期或绝经后期）和月经周期而变化。掌握这些生理性改变，有助于对病理状态做出正确地判断。子宫的血流灌注与雌激素和孕酮的循环水平有关。在生育期的妇女，彩色多普勒检测可以显示较丰富的血流信号。绝经期的妇女则血管数目减少。（二） 卵巢卵巢多为椭圆形，在髂外血管的后外侧。未绝经妇女的卵巢实质内有卵泡，是辨认卵巢最主要的结构特征。绝经后妇女的卵巢无卵泡，有时可以在卵巢实质的周围见到一些强回声灶，可以帮助分辨卵巢。卵巢的测量： 卵巢长轴最大切面：测量卵巢长径及前后径； 卵巢最大横切面：测量卵巢横径。正常卵巢的体积在生育年龄最大，之后随绝经时间延长而逐渐缩小。生育期卵巢的大小可简单记忆成：4 cm3 cm2cm（长径横径前后径）在生育期妇女的一个月经周期中，利用经阴道超声可以观察到卵泡期、排卵期和黄体期卵巢的不同变化。在卵泡早期（月经第57天），通常可以看到几个发育中的卵泡，一般为510个；约月经第812天，优势卵泡形成而其他卵泡退化。非优势卵泡的直径一般不超过11mm，成熟卵泡的直径可达2025mm。排卵期，有时可以见到位于卵泡一侧的卵丘，预示着将在36小时内排卵。排卵后子宫直肠陷凹会出现积液。黄体期，排卵后卵泡形成血体，血被吸收后形成黄体。超声可以见到壁稍厚的囊肿，囊肿内部有点状回声，CDFI囊肿周边有环绕血流。这种黄体囊肿的直径有时可达到40mm60mm。黄体囊肿在月经开始后消失。正常月经周期，二侧卵巢大小有差异。在进行超声检查时，应注意以下事项：发现卵巢肿物后，要根据患者的不同情况，做出随访计划。要考虑患者的症状和激素水平。许多生理性的囊肿可以因为出血、破裂等而产生急腹症的症状；恶性肿瘤则因为血管、肿瘤组织的侵润性生长，很少出现急性出血、破裂等症状，而呈隐匿性。超声声像图上相似的病灶，出现在绝经期妇女还是未绝经妇女，临床意义大不相同。同样是在未绝经妇女中，服用口服避孕药的妇女出现卵巢囊肿，处理方法亦不同于其他妇女。直径2.56cm的单房囊肿可随访，观察其变化。多普勒超声可以观察肿瘤的血流分布与形态，探测高速低阻血流，提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。然而，仅凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性；而且，低阻的血流频谱同样见于一些正常妇女中，良性与恶性肿瘤血流分布与形态、血流的各项参数之间有较大的重叠。所以彩色多普勒超声必须与二维超声相结合，才能做出正确的诊断。第二节 子宫颈癌鳞癌是最常见的子宫颈癌。子宫颈癌的发生，从不典型增生发展到原位癌是一个连续的谱，因此近年来引入宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasis, CIN）这一名词，CIN可分为、和级。子宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。宫颈腺癌相对少见，起源于宫颈管内的柱状粘液上皮，由于其位置较深不易取材，而且往往无临床症状，不易诊断。宫颈鳞癌和宫颈腺癌在临床生物学行为、分期和治疗方面相似。一、宫颈癌的超声诊断目前，无论采用经腹超声还是经阴道超声，都难以发现早期的宫颈癌。但是近来有研究指出采用15MHz的高频宫颈内小型探头，有望发现较早期的宫颈癌（浸润深度5mm时，应视为内膜增厚。当内膜厚度4mm或5mm作为进行诊刮的标准。但是这种方法的特异性较低，仅有59-63%，在进行激素替代治疗的人群中，特异性更低。因此在序贯HRT中，应该在应用孕激素使内膜降至最薄后，再进行超声检查。为提高超声诊断的特异性，有学者尝试将内膜回声强度与病理联系起来。一般认为：内膜癌病变回声不均匀，而内膜增生则呈均匀的中等回声，内膜中的囊性部分多为息肉、内膜囊腺样增生和应用三苯氧胺后的改变（图91-5a，5b）。宫腔内出现不规则的占位往往提示内膜癌，但是这种表现往往在良恶性之间有较大重叠。内膜癌最特异的超声表现为肿瘤浸润肌层或突破基底膜的低回声晕。宫腔造影时，内膜癌多表现为宽基底的不规则肿块。彩色多普勒显示癌的周边及内部有较多的点状或和迂曲条状彩色血流信号，呈低阻型动脉频谱。但是PSV、RI的良恶性病变重叠大，价值有限。二、子宫内膜癌的超声分期子宫内膜癌的确诊主要依靠诊刮，影像学的价值主要在于术前评价病变的分期。FIGO 标准A指肿瘤限于内膜层，B指浸润肌层1/2。参照该标准将子宫内膜癌的超声形态分为IA、IB、IC 三类,其共同特征为子宫内膜不同程度增厚,而无论回声是否均匀,宫腔内是否有积液。IA 期,表现内膜与肌层之间的低回声分界清晰、完整无中断；IB 期,内膜边界欠清晰,与肌层之间的分界线中断,或内膜回声呈锯齿状侵入肌层,侵入程度小于全肌层厚度的1/ 2 ； IC 期,子宫内膜形态不规则,与肌层分界不清,最薄处肌层厚度不及最厚处的1/ 2 。目前评价子宫肌层浸润的方法包括经阴道超声、MRI 和CT。笔者对一组72例子宫内膜癌患者，术前采用经阴道超声评价肿瘤肌层浸润深度。准确率为81.9 % ,敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为60.0 %、85.4 %、40.0 % 和93.0%。在术前评价子宫内膜癌不同肌层浸润深度时，文献报道经阴道超声的敏感性为58100%，特异性为65-93%，准确性60-76%。与无增强的MRI及 CT诊断价值相似。导致误诊的主要原因是,当宫腔内肿物呈膨胀性生长而引起宫腔扩张、变形和肌层变薄时,超声无法将其与真正的深肌层浸润相区分,从而易造成过度诊断。此外,肌壁间或粘膜下肌瘤、肌腺症使局部肌层变薄或变形时，将直接影响超声诊断的准确性。由于超声对比分辨力有限，当内膜癌浸润病灶较少时，肿瘤与肌层间回声差异较小，可造成超声低估病变程度。在这种情况下,增强MRI 可能有帮助。由于MR具有较好的软组织对比分辨力,增强后的MRI 不受上述因素干扰, 可清晰分辨肿瘤、宫腔与肌层,从而准确测量肌层厚度,被大家普遍认为是最具说服力的影像学方法。但MRI 检查价格昂贵、费时,尚未成为临床常规检查方法。经阴道超声作为一种无创、廉价、非侵入性、可重复的检查手段,具有明显的优势,且不受肥胖、腹部积气、后位子宫的影响,大大优于普通腹部超声。 三、子宫内膜癌治疗后随访治疗失败的患者易发生局部复发，最常见的部位为阴道残端。在大多数患者该处查体即可触及，影像学仅用于可疑的患者。在治疗失败的患者中可发生远处复发，在此类患者中影像学有很大意义。第六节 子宫肉瘤子宫肉瘤是一组来源于子宫间质、结缔组织或平滑肌的恶性肿瘤，临床常见的组织学类型按发病率高低依次为：子宫平滑肌肉瘤、子宫恶性苗勒氏管混合瘤或称癌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤。子宫肉瘤人群发病率1.231.7/10万，占妇科恶性肿瘤13%，虽然发病率低，但有侵袭性生长、早期转移、复发率高、5年生存率低等高度恶性肿瘤的生物学行为，因此早期诊断至关重要。一、子宫肉瘤的二维超声图像表现子宫肉瘤组织来源广泛，形态学表现多样，其二维超声图像表现可分为以下三类：1子宫肌层或盆腔单发巨大占位。病灶位于肌层内，使子宫不规则增大，甚至完全取代子宫，使正常子宫结构消失，表现为盆腔占位；肿瘤平均直径8cm，多呈分叶状或不规则形态；内部失去漩涡状的典型平滑肌瘤样回声；侵袭性生长，边界模糊。此类型的超声表现见于全部肌壁间单发的平滑肌肉瘤、少数体积较大的癌肉瘤、内膜间质肉瘤及全部盆、腹腔复发病灶。病灶内部回声有三类：均匀中、低回声，与平滑肌瘤相似，但质地软且无漩涡状回声，边界欠清晰。这种声像图最常见于分化较好的平滑肌肉瘤，镜下显示细胞低度异型性的平滑肌细胞；部分复发病灶及少数分期较早的癌肉瘤与内膜间质肉瘤也可有此表现。不均质混合回声：病灶以低回声为主，散在不规则无回声、强回声区，或者强回声与不规则无回声相间分布，典型者呈蜂窝样；边界模糊，多伴明显肌层浸润。三种肉瘤均可显示此类声像图，但最常见于平滑肌肉瘤和绝大部分复发病灶，癌肉瘤与内膜间质肉瘤在临床分期较晚或病灶体积巨大时方可显示此图像。超声图像中的强回声，在病理上多对应为间质、上皮与间质的混合肉瘤样成分、以及局灶性出血，而无回声区则往往对应于液化坏死。囊实性回声，以无回声为主，散在低回声或强回声实性成分，表现为粗大分隔及隔上突起，边界多清晰；可见于各种病理类型中。2 子宫肌层多发占位。子宫肌层散在分布的实性中、低回声或囊、实混合性回声，多见于内膜间质肉瘤肌层弥漫性播散。病灶多呈结节或分叶状，边缘模糊，回声减低；病理镜下可见子宫肌层内、肌层小血管及淋巴管腔内“蠕虫样”肿瘤结节，并伴有出血坏死灶。由于内膜间质肉瘤病变的内膜间质细胞多来源于肌层内的内膜异位灶，而非子宫内膜，因而诊断性刮宫对此类病变多不敏感，而超声有较高的诊断价值。该类声像图表现如同时合并有宫腔内占位，则诊断内膜间质肉瘤的特异性更高。部分多发性平滑肌肉瘤亦可显示以上声像图特征。3内膜或宫腔占位。约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚。其二维超声图像无特异性，很难与内膜增生、高分化内膜癌等疾病鉴别，诊断性刮宫有助于明确诊断。病变亦可表现为宫腔内实性占位，宫腔扩张，内部充填息肉或结节状的囊实性占位病变，体积较大者可充满宫腔、突出至宫颈内口，甚至达阴道。李道成等曾报道子宫肉瘤病灶部分自阴道脱落。该种声像图表现常见于癌肉瘤和内膜间质肉瘤，病灶体积大者多伴有深肌层浸润。二、子宫肉瘤的彩色多普勒超声表现 子宫肉瘤的彩色多普勒血流既可表现为血流丰富型，也可表现为少/无血流型。部分肿瘤彩色多普勒血流显像可见肿瘤内部、周边血流信号显著增多，流速增快，血管形态不规则，排列杂乱，管径粗细不均，血流方向无规律，可呈现彩色“镶嵌样”血流。绝大多数平滑肌肉瘤、癌肉瘤和高度恶性内膜间质肉瘤的血流分布具有此特征性表现。部分肿瘤彩色多普勒血流显像在病灶内部、周边仅显示少许血流信号或无明显血流信号。这种情况多见于低度恶性或部分高度恶性内膜间质肉瘤。分析其原因为低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度相对较低，早期新生血管少，血供不丰富；并且内膜间质肉瘤具有特征性的“蠕虫样”生长、转移模式，病灶易侵袭并填塞滋养血管腔，从而影响血流的显示；当病灶液化坏死显著时，二维声像图表现为以无回声为主的囊实性病灶，血流的显示率亦较低。子宫肉瘤的频谱多普勒表现为高速和低阻力血流，多采用RI 和PSV作为辅助诊断指标。子宫肉瘤的频谱多普勒诊断参数主要有：子宫动脉的阻力指数（RI）、搏动指数（PI）降低。Kurjak等应用超声测量正常子宫、子宫平滑肌瘤和子宫肉瘤患者子宫动脉的RI，平均值分别为0.88，0.74和0.62；Bourne等报道，绝经后妇女子宫动脉的PI2.0，提示子宫恶性病变的存在，以此参数为诊断标准，准确率最高达99%。肿瘤内部及周边血管的RI及收缩期峰值流速（PSV）：Kurjak等测量子宫肉瘤平均RI值为0.370.03，显著低于平滑肌瘤，以RI0.40为诊断标准，敏感性90.9%，特异性99.8%。这一结果也得到了其他学者的肯定。但是RI对子宫肉瘤诊断价值也有争议。唐军等测量子宫肉瘤RI值，结果提示56.5%（3/23）的病灶内RI41cm/s诊断子宫肉瘤，准确率80.0%，假阳性率2.4%。RI对子宫肉瘤诊断价值差异的产生原因可能有以下几方面：首先不同病理类型子宫肉瘤的生物学特点差别较大，其血管生成模式、供血方式的不同，皆可造成频谱参数的不一致；如Rami等曾报道7例癌肉瘤的RI明显低于平滑肌瘤，而6例平滑肌肉瘤的RI则与平滑肌瘤无显著差异；其次现有的国内外相关报道存在一个共同的问题，即研究病例样本量较小，因而很难获得有统计学意义的频谱参数数值作为良、恶性病变的鉴别诊断标准；此外，由于生物学变异和多样性的存在，良、恶性病变的生 长方式和血流特征存在部分重叠，尤其是在恶性程度较低的子宫肉瘤与合并变性坏死的平滑肌瘤之间，这种重叠十分显著，甚至在病理诊断上亦难以鉴别，故仅以单一频谱参数作为诊断标准缺乏特异性。三、子宫肉瘤的鉴别诊断1子宫平滑肌瘤：平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，其临床症状、体征和影像学特征与子宫肉瘤容易混淆。平滑肌瘤一般为多发、圆形或椭圆形病灶，体积增大缓慢。平滑肌瘤多显示清晰的包膜回声，罕有侵袭性生长。液化坏死少见。子宫肉瘤多发于绝经后妇女，平均发病年龄约晚于平滑肌瘤10年；一般为肌壁间、宫腔内单发病灶，形态不规则，绝经后妇女出现短期内子宫迅速增大，高度怀疑子宫肉瘤，或平滑肌瘤肉瘤变；子宫肉瘤体积大，直径810cm；边界模糊，Bidzinski等报道，阴道超声可清晰显示病灶向肌层和宫颈的浸润性生长及浸润程度，对二者鉴别诊断很有价值；子宫肉瘤中液化坏死的发生率超过50%，明显高于平滑肌瘤，且坏死区域的面积更大。子宫平滑肌瘤血流分布相对规则，实质内部较少探及动脉血流，频谱RI0.60；子宫肉瘤患者的子宫动脉及肿瘤病灶内部、周边的血流分布和多普勒频谱呈恶性肿瘤的特征性表现RI0.60。但是子宫良、恶性肿瘤的血流动力学特征有部分重叠，频谱参数不能作为子宫肉瘤的唯一定性标准。二者的鉴别诊断需采用多参数，结合肿瘤的形态特点、体积、血流分布特征和频谱参数与临床特点综合诊断。2、子宫内膜癌：主要与内膜或宫腔占位型子宫肉瘤鉴别。高分化内膜癌超声表现为宫腔内中强回声，病灶内部回声较均匀，无显著液化坏死区；而宫腔占位型子宫肉瘤则多呈不规则的息肉或结节状不均质回声病灶，内部多有显著的不规则无回声，结构杂乱。但是，约50%的低度恶性内膜间质肉瘤病灶局限于内膜层，显示为子宫内膜不均匀增厚，与高分化子宫内膜癌图像特点相似，应用超声鉴别二者较难。低分化及临床分期较晚的子宫内膜癌与子宫肉瘤的超声鉴别诊断较为困难，临床上多采用诊断性刮宫或手术病理确诊，但二者在临床治疗和手术方式的选择上无明确差异。四、子宫肉瘤的其他影像诊断方法子宫肉瘤的CT图像缺乏特异性，其诊断和鉴别诊断价值有限，CT在临床上多应用于对病灶远处转移的诊断和临床分期。国内外关于MRI诊断子宫肉瘤的报道较多，MRI具有较高的组织分辨能力，其T1、T2加权相可显示不同病理类型子宫肉瘤病灶内部的结构特点和出血、坏死等特征性改变，并能准确判断病灶与内膜、肌层的关系和浸润程度，对临床分期有很高的预测价值，文献报道诊断敏感性最高可达98%。MRI造影剂增强成像显示子宫肉瘤病灶内部血流灌注丰富区域的敏感性亦较高。但是其检查费用较高，耗时长，部分患者无法耐受造影剂，不适于作为子宫肿瘤的常规检查方式，目前临床上多应用于超声初诊后可疑恶性病变的患者。PET是近年来新兴的影像诊断方法，其成像原理与CT、MRI、彩色多普勒超声等传统成像方式不同，其成像模式建立于组织对造影剂代谢活性的差异，通过量化不同组织的功能活动而鉴别病灶与机体正常结构，而不显示病灶和周边结构的形态学异常，目前在临床上广泛应用于可疑恶性病变及转移病灶的确诊。Naohiko等应用FDG-PET诊断超声与MRI检查可疑的子宫肉瘤，敏感性可达100%。虽然PET诊断子宫恶性病变的敏感性较高，但对恶性病变之间的鉴别能力有限，也无法显示病灶形态结构特点，另外其价格昂贵，临床上不适于作为子宫肉瘤的筛查方法。高分辨力彩色多普勒超声具有实时、无创、操作便捷的优点，图像表现与组织病理特征有较好的相关性，并能初步判断病灶的良、恶性征象，目前已成为临床子宫肉瘤常规筛查方法。但由于子宫肉瘤组织来源广泛，生长方式多样，在一定程度上影响了术前超声诊断的准确性。因此，应将超声筛查结果与其它术前诊断方法相结合，以达到早期诊断的目的。第七节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。早期的卵巢肿瘤，由于肿瘤较小，多无症状。往往待肿瘤体积增大，引起压迫症状时，才被发现。由于超声能准确显示肿瘤的内部结构，提高了徒手盆腔检查的准确性，而且操作简便，无损伤，患者容易接受，目前已成为临床应用最广的诊断卵巢肿瘤的检查手段。卵巢的组织结构与成分很复杂，所发生肿瘤的种类也很多。超声虽不能对肿瘤做出准确的组织病理学诊断，但是根据声像图特征可以对大多数肿瘤初步诊断其良恶性，对治疗有很大帮助。由于卵巢肿瘤的组织学来源特点，其分类方法很多。目前临床上普遍采用的是世界卫生组织(WHO，1973)制定的卵巢肿瘤组织学分类法(详见具体章节)。其中最常见的是上皮性肿瘤，约占卵巢良性肿瘤的50，占卵巢原发性恶性肿瘤的8590。之后发生率的高低依次为：生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤和转移性肿瘤。瘤样病变包括功能性卵巢囊肿，即卵泡囊肿、黄体囊肿和黄素囊肿，子宫内膜异位症，卵巢冠囊肿，多囊卵巢等。一、卵巢肿瘤的超声表现（一）卵巢功能性囊肿包括滤泡囊肿、黄体囊肿、妊娠黄体囊肿、黄素囊肿。常见于生育期妇女，通常无症状，多数可在12月内自行消失。滤泡囊肿是最常见的卵巢囊肿。子宫一侧见无回声区，壁薄、光滑，直径一般4cm。黄体囊肿：囊肿壁厚，囊内容物有点状回声。黄体囊肿的超声表现变化较大，取决于囊内出血量的多少、残余卵泡液的多少、以及血块形成的时间长短。早期，急性出血可表现为强回声，常被认为是实性肿物；血块凝集收缩时，可出现液平；血块开始溶解时可以见到低回声网状结构。CDFI囊肿周边有环绕血流，频谱呈低阻，而血块内无血流信号。妊娠黄体囊肿：妊娠后，黄体持续存在而形成妊娠黄体。黄素囊肿：见于滋养细胞疾病、外源性hCG造成卵巢过度刺激时，囊肿为双侧、多房。值得注意的是，黄体囊肿的超声表现变化较大，有时容易被误诊为卵巢肿瘤。黄体囊肿壁上附着血块时，表现为无回声，壁上有中等或低回声，其回声、形态均与卵巢肿瘤的乳头相似而导致误诊。黄体囊肿内急性出血时，囊肿表现为均匀的低回声；黄体囊肿的囊液吸收过程中，囊肿壁塌陷，也可表现为低回声，上述情况时常会被认为是卵巢实性肿瘤。但是，黄体囊肿往往在囊肿周边有血流环绕走行，血流形态规则，频谱呈低阻，而低回声的血块部分内无血流信号。黄体囊肿随访12月往往自行消失，可资鉴别。因此，在鉴别卵巢肿物的性质时应结合患者的月经周期情况及彩色多普勒血流显像表现，并进行必要的随访。（二）卵巢子宫内膜异位症典型的子宫内膜异位囊肿可以有以下表现：约1/31/2的子宫内膜异位症囊肿为双侧性，与周围组织粘连紧密；囊肿壁厚，壁上可以见到点状或块状强回声，囊肿内部有分隔；囊肿内充满均匀的点状回声；彩色多普勒血流显像无特异性表现。但是，子宫内膜异位囊肿的超声表现并非特异，单纯囊肿伴囊内出血，畸胎瘤，甚至一部分良性肿瘤都可以有囊肿内充满均匀的点状回声的超声表现；一部分畸胎瘤囊肿壁上可以见到点状或块状强回声。而且，子宫内膜异位症的声像图表现多样，有相当一部分声像图表现不典型给诊断带来困难。部分子宫内膜异位囊肿内为陈旧的血凝块，声像图表现为实性肿块，难以与卵巢实性肿瘤相鉴别。不同时期的盆腔脓肿也可以类似于子宫内膜异位囊肿的超声表现。因此，卵巢子宫内膜异位症的诊断必须结合患者的临床表现，必要时行腹腔镜确诊。（三）卵巢浆液性肿瘤1浆液性囊腺瘤。卵巢浆液性肿瘤是最常见的卵巢上皮肿瘤，占卵巢肿瘤的40。浆液性肿瘤中约5070%为良性。良性浆液性肿瘤多为中等大小，双侧多见。大体形态可分为三种：单房囊肿型或有少量纤细分隔的多房囊肿；乳头型和实性型。实性型少见。最常见的良性浆液性肿瘤为浆液性乳头状囊腺瘤。单房性或多房性囊肿的声像图特征为圆形或椭圆形无回声结构，囊壁厚度均匀、光滑，肿瘤边界清晰、形态规则。分隔纤细、光滑，分隔的数量较少（图916）。乳头状浆液性囊腺瘤在囊壁上可以见实性突起，呈乳头状突向囊腔(偶尔向肿瘤外突起的外生性乳头)。乳头回声均匀、体积较小、表面光滑、彩色多普勒超声可探及内部有血管存在。卵巢交界性浆液性肿瘤与浆液性乳头状囊腺瘤或部分浆液性乳头状囊腺癌不易区分（图917）。一般来说交界性肿瘤的体积较大，50可见外生乳头。最少见的一种是肿瘤基本为实性的交界性实性囊腺纤维瘤，初次手术时已有2040的肿瘤有卵巢外扩散，腹膜、网膜及盆腹腔脏器表面有多数种植灶，伴腹水（图918）。（四）卵巢粘液性肿瘤粘液性肿瘤也是常见的卵巢上皮性肿瘤。粘液性肿瘤中7787为良性，交界性10，其余为癌。恶性粘液性肿瘤占卵巢癌的15。良性粘液性囊腺瘤常为单侧性，囊肿通常较大，直径1530cm。囊肿呈多房性，房大小不等，分隔较多而且厚，有时分隔过多过密使切面呈蜂窝状。粘液性囊腺瘤的囊壁一般较浆液性囊腺瘤厚(大于5mm)，而囊肿壁上的乳头结构较浆液性囊腺瘤少。囊肿内部的细小点状回声为肿瘤分泌的粘液。部分粘液性囊腺瘤破裂后，发生腹膜种植，形成腹腔内巨大囊肿，内部有特征性点状回声和分隔。（五）生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤占原发卵巢肿瘤的30。卵巢生殖细胞肿瘤好发于年轻人，年龄越小，诊断为恶性生殖细胞肿瘤的可能性越大。在年龄3mm），伴有腹水、腹膜种植、肾积水提示卵巢恶性肿瘤。上述超声表现的敏感性高，但是特异性低。一些良性病变如囊肿内出血、囊腺瘤等均可出现厚隔和明显的壁上结节。交界性肿瘤的表现隐匿，为提高超声诊断的特异性，有作者曾尝试采用多指标评分的方法。Brown等报道采用该种方法，诊断的敏感性93，特异性93，如果敏感性升至100，则特异性减低为86。Timmerman等报道了类似的结果。卵巢的实性肿物一般被认为是恶性肿瘤。但是Brenner瘤、纤维瘤、颗粒细胞瘤等都是常见的卵巢良性实性肿瘤。而且有时子宫游走肌瘤、畸胎瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿也常与实性卵巢肿瘤相混淆。（二）彩色多普勒超声在卵巢肿瘤鉴别诊断中的价值病理学家研究发现，恶性肿瘤经常伴有新生的异常血管：动静脉瘘、血管走行异常、血管末端存在静脉池、血管壁缺乏平滑肌等。这使彩色多普勒超声可以观察到肿瘤的血流分布与形态，探测到低阻高速血流，它可以提供更多的诊断信息，有助于提高诊断的正确率。人们应用经阴道的彩色多普勒超声研究卵巢肿瘤，利用反映血流阻力的各项血流动力学参数提高诊断的准确性。多个不同中心的临床试验肯定了彩色多普勒超声在卵巢肿瘤诊断中的价值。研究结果表明，恶性肿瘤的血管分布特点是：在隔或者实性成分的内部，呈多血管弥漫分布；而良性肿瘤的血管数目明显少于恶性，而且多分布在病灶的周边。在一些研究中，人们发现一部分的卵巢肿瘤中并未探及血流信号。一些学者认为，缺乏血流是良性肿瘤的特征，尤其是单纯囊肿(simple cyst)和不伴有实性成份的多房囊肿，未探及血流信号更是良性肿瘤的表现。所谓单纯囊肿，是指囊肿壁光滑，其上无血流者。然而，随着仪器性能的提高和工作的进一步深入，有人对彩色多普勒超声显像以及RI、PI等反映血流阻力的血流动力学参数，在鉴别诊断中的准确性提出了质疑。一些试验的结果认为凭血管存在与否不能判断卵巢肿瘤的良性与恶性。在部分正常的绝经妇女和未绝经妇女中，同样可以观察到低阻的血流频谱。不同临床报导中，RI、PI的诊断敏感性和